李曉敏 邵耘 范云霞 許迎紅

我國食管癌發(fā)病率和死亡率分別居惡性腫瘤的第5位和第4位，年發(fā)病率達22.57/100,000[1-2]。超過81%的惡性腫瘤發(fā)病和91%以上的惡性腫瘤死亡均發(fā)生在50歲及以上人群，特別是60歲及以上老年人[3]。

胃鏡下盧戈氏碘染色檢查是早期食管癌檢出最重要的手段之一[4]。但由于盧戈氏碘液有較強的刺激性，檢查后常出現(xiàn)咽喉部不適、胸骨后及上腹部燒灼感和惡心嘔吐等不良反應(yīng)[5]。目前大部分內(nèi)鏡中心采用生理鹽水(NS)沖洗碘染色的部位，少部分內(nèi)鏡中心應(yīng)用硫代硫酸鈉脫碘，前者脫碘是利用水流沖去黏附在黏膜表面的碘液，效果欠佳；后者雖有一定的脫碘作用，但硫代硫酸鈉的安全性尚未見大樣本臨床研究報道。

維生素C是一種天然、高效的抗氧化劑，通過與游離碘進行氧化還原反應(yīng)使食管黏膜上皮脫碘，維生素C的口服及靜脈注射劑型均已安全應(yīng)用多年，日常用量甚至大劑量應(yīng)用時也沒有明顯不良反應(yīng)，安全性較好[6]。

本研究分別使用NS、維生素C稀釋液(VCS)對盧戈氏碘染色后的老年病人進行脫碘，觀察兩種處理方式對老年病人食管碘染色后各種不適癥狀的影響，以提高內(nèi)鏡護理工作質(zhì)量及病人滿意度。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年3～4月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)鏡中心行食管碘染色的老年病人52例。采用隨機數(shù)表結(jié)合余數(shù)法將病人分為NS組和VCS組，每組26例。該研究獲得南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會評估和批準(ChiCTR1900022000)。碘染指征中，NS組中10例為食管內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)術(shù)后復(fù)查的病人，16例為其他消化道癥狀檢查時發(fā)現(xiàn)食管病變行碘染色的病人；VCS組中13例為食管ESD術(shù)后復(fù)查的病人，13例為其他消化道癥狀檢查時發(fā)現(xiàn)食管病變行碘染色的病人，2組病人性別、年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表 1。

表1 2組病人基本資料及碘染指征比較(n=26)

1.1.1 納入標(biāo)準：清醒內(nèi)鏡檢查者；年齡>60歲；簽署知情同意書并同意遵守試驗要求。

1.1.2 排除標(biāo)準：有嚴重消化道疾病，如食管靜脈曲張、食管潰瘍，或腫瘤相關(guān)并發(fā)癥，如出血、穿孔及幽門梗阻等；患有其他嚴重疾病無法耐受內(nèi)鏡檢查，例如心臟病、嚴重的肝腎臟疾病等；無法配合完成檢查，例如精神障礙或嚴重神經(jīng)癥的病人；碘過敏者。

1.2 研究方法 所有病人均由選定的3名有豐富操作經(jīng)驗(成功操作>500例)的副主任醫(yī)師進行操作。按照《中國早期食管癌及癌前病變篩查專家共識意見(2019年，新鄉(xiāng))》要求采用1.2%的盧戈氏碘液(常規(guī)方法配制)10 mL進行全食管染色。病人取左側(cè)屈膝臥位，使用Olympus普通胃鏡和Olympus JA-PAN PW-5L-1噴灑管進行操作，染色前均給予清水沖洗食管并吸盡食管腔內(nèi)多余的黏液和水分，以免影響染色效果，染色結(jié)束時，NS組給予20 mL NS，VCS組給予20 mL 2%的VCS[10 mL VCS注射液(10%)加NS稀釋至50 mL(pH值為6.5)]進行脫碘。詢問檢查結(jié)束時和30 min時的感受并填寫舒適度評分調(diào)查單。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 舒適度評分：結(jié)合Bruggrmann舒適度評分表(Bruggrmann comfort scale, BCS)制定出適合食管盧戈氏碘染色病人舒適度評分表，每一張問卷單列有2張表格，即檢查結(jié)束即刻不適表現(xiàn)和結(jié)束30 min后不適表現(xiàn)兩部分，將不適癥狀分為4個方面：(1)胸骨后不適：胸骨后疼痛、酸反流；(2)咽喉部不適：咽痛；(3)上腹部不適：腹痛、燒心；(4)心慌。由于沒有病人出現(xiàn)持續(xù)疼痛的情況，因此我們將評分標(biāo)準分成4個等級：(1)安靜時輕微疼痛，吞咽時有劇烈疼痛、心慌，評1分；(2)安靜時輕微疼痛，吞咽時有劇烈疼痛，無心慌，評2分；(3)安靜時無疼痛，吞咽時有輕微疼痛，評3分；(4)安靜及吞咽時均無疼痛，評4分。評分越高，病人的舒適度越高[7]。

1.3.2 滿意度評分：根據(jù)新近的關(guān)于門診、住院、內(nèi)鏡檢查、疼痛等護理領(lǐng)域的文獻[8-9]，制定出適用于胃鏡下食管碘染色相關(guān)簡易護理滿意度量表，共分為5個部分：溝通與解釋、業(yè)務(wù)水平、服務(wù)態(tài)度、人際關(guān)懷、其他訴求，每項10分，數(shù)值越高滿意度越好。溝通與解釋包括研究的目的、流程、預(yù)期結(jié)果等；業(yè)務(wù)水平包括對食管相關(guān)疾病內(nèi)鏡檢查及碘染色的意義，常用脫碘方法及各自的優(yōu)缺點，VCS的一般知識及臨床應(yīng)用；服務(wù)態(tài)度包括建立良好的護-患關(guān)系，注意傾聽病人的意愿并給予恰當(dāng)?shù)慕忉尩?；人際關(guān)懷包括減輕病人對陌生環(huán)境和檢查的緊張、恐懼感等；其他訴求包括觀看VCS配制過程、護-醫(yī)配合是否熟練等。檢查結(jié)束30 min后，由病人本人對整個檢查過程中的護理工作進行滿意度評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準差(±s)表示，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)2組間比較采用t檢驗，等級資料組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比(n,%)描述，分析采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組檢查結(jié)束即刻舒適度評分比較 食管碘染色后，NS 組中有24例(92.3%)被檢者出現(xiàn)不同等級的不適感，其中胸骨后不適最常見(69.2%)，VCS組中有23例(88.5%)被檢者出現(xiàn)不同等級的不適感，其中咽喉部不適最常見(53.8%)。2組檢查結(jié)束時不適者比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.63)。VCS組胸骨后不適發(fā)生率較 NS 組明顯降低(P=0.02)，2組的咽喉部不適、上腹部不適以及心悸發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2 2組檢查結(jié)束后30 min舒適度評分比較 檢查結(jié)束后30 min，NS組中有24例(92.3%)被檢者出現(xiàn)了不同等級的不適感，VCS組中有14例(53.8%)被檢者出現(xiàn)不同等級的不適感，2組不適感者占比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.004)，均以上腹部不適最常見。與 NS組相比，VCS組的胸骨后不適、咽喉部不適以及上腹部不適均有緩解，其中咽喉部不適的緩解程度2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.02)，2組各有1例有輕微心悸表現(xiàn)。見表2。

表2 碘染色病人的舒適度評分比較(n, n=26)

2.3 2組護理滿意度比較 NS組總體滿意度評分低于VCS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)，其中VCS組溝通與解釋、專業(yè)水平評分均顯著高于NS組(均P<0.05)，見表3。

表3 碘染色病人的護理滿意度比較(±s，分，n=26)

表3 碘染色病人的護理滿意度比較(±s，分，n=26)

組別溝通與解釋專業(yè)水平態(tài)度人際關(guān)懷其他訴求總體滿意度NS組8.19±0.988.38±0.88.58±0.98.54±0.998.46±0.8142.15±1.64VCS組8.81±0.89*8.88±0.9*8.73±0.928.65±0.948.81±0.8543.88±1.88**注:與NS組比較,*P<0.05,**P<0.01

3 討論

既往研究表明，安全優(yōu)質(zhì)的護理工作不僅可極大地改善病人的身體舒適度， 而且還將極大地改善病人的心理舒適度，尤其是老年病人，往往體質(zhì)差、基礎(chǔ)疾病多、心理負擔(dān)重，需要更為縝密、細致的溝通與護理。提高護理滿意度通常包括有效的溝通、專業(yè)知識、團隊合作、宣傳教育以及人文主義關(guān)懷[10]。

疼痛嚴重影響老年病人的生活質(zhì)量，由各種疾病引起的疼痛的護理仍然是一個具有挑戰(zhàn)性的問題，有時會直接導(dǎo)致護理滿意度降低[11]。食管癌尤其是早期食管癌的診斷中，內(nèi)鏡下盧戈氏碘染色發(fā)揮重要作用，但由于碘液對咽喉部、食管、胃黏膜的刺激性，使得病人碘染色后出現(xiàn)咽喉部疼痛、胸骨后疼痛、上腹部燒灼感，甚至心慌等不良反應(yīng)，不僅給病人帶來痛苦，也給醫(yī)護人員帶來很大的困擾，嚴重影響了護理滿意度[12]。本研究發(fā)現(xiàn)高達88.5%～92.3%的老年病人在碘染色后出現(xiàn)急性不適癥狀，尤其是胸骨后不適，而NS沖洗碘染色的食管黏膜僅對多余的碘液及黏膜表面附著的碘液有沖洗作用，無法中和與黏膜中糖原結(jié)合的碘，因此無法緩解多數(shù)病人的咽部、胸骨后及上腹部不適癥狀。目前尚未找到能夠完全緩解老年病人碘染色后不適癥狀的方法。因此，亟需尋找一種安全有效的脫碘劑來改善老年病人碘染色后的不適癥狀，提高護理滿意度。

硫代硫酸鈉或N-乙酰半胱氨酸等藥物因缺乏大規(guī)模臨床研究而未被FDA批準用于脫碘。維生素C是人體必需的水溶性微量營養(yǎng)素，同時也是一種良好的抗氧化劑，其口服及輸液制劑應(yīng)用于臨床多年，安全性高。動物實驗結(jié)果顯示，VCS對碘染色后的脫碘有一定的效果，但尚未見VCS用于緩解人食管碘染色后不適癥狀的臨床報道[13]。10%VCS靜脈注射安全性高，本研究將10%VCS進一步稀釋至2%，提高其安全性。本研究結(jié)果顯示，檢查結(jié)束后即刻，2組均有90%左右的病人出現(xiàn)不同等級、不同部位的不適感，但VCS組發(fā)生胸骨后不適的病人比例明顯低于NS組(P<0.05)。檢查結(jié)束后30 min，VCS組存在不適感病人比例明顯低于NS組(P<0.05)；與檢查結(jié)束時相比，VCS組咽喉部不適癥狀明顯緩解，這可能是由于VCS在應(yīng)用早期即發(fā)生了脫碘作用，從而減輕反流導(dǎo)致的咽喉部不適癥狀，并持續(xù)到檢查結(jié)束30 min以后。

綜合多篇文獻中的護理滿意度量表[7-9]，本研究制定了胃鏡下食管碘染色相關(guān)簡易護理滿意度量表，邀請病人本人對整個檢查過程中的護理工作進行滿意度評分，結(jié)果顯示VCS組的溝通與解釋、專業(yè)水平兩個項目評分顯著高于NS組，這可能與以下因素有關(guān)：(1)在與老年病人的溝通過程中，病人得到更多詳盡的信息，緩解了內(nèi)心的緊張和恐懼；(2)專業(yè)水平的展示使得老年病人對護理工作更加理解和尊重；(3)VCS組病人疼痛等自身感受明顯好轉(zhuǎn)，可能使其對護理工作更加滿意[14-15]。最終，VCS組護理滿意度總評分高于NS組，說明VCS脫碘治療提升了老年病人對護理工作的滿意度。

本研究仍存在有待改進之處，如樣本量還需要進一步擴大；VCS脫碘效果與VCS濃度的關(guān)系值得進一步探索；由于醫(yī)學(xué)侵入性檢查導(dǎo)致病人不適，可能出現(xiàn)心理變化使病人的評分有一定偏倚，而本團隊中缺乏心理學(xué)相關(guān)人員，無法用專業(yè)的心理評定量表進行評估；本研究沒有納入無痛胃鏡下碘染色的老年病人，因為麻醉狀態(tài)下，他們可能無法對自身感覺和護理工作做出正確判斷。