丁超 儲岳峰 馮俊

急性心力衰竭(心衰)是由于心臟病變而引起的組織器官灌注不足和急性淤血綜合征，主要表現(xiàn)為肺水腫與心源性休克[1]。急性左心衰是常見的急危重癥，臨床上以發(fā)紺、心肌收縮無力、突發(fā)嚴重呼吸困難為主要表現(xiàn)[2]，臨床癥狀復雜，致死率高。腦利鈉肽作為心肌細胞在心衰應(yīng)激時分泌出的內(nèi)源性多肽物質(zhì)[3]，具有擴張血管、利尿等功能，在治療心力衰竭中有重要作用。重組人腦利鈉肽(rhBNP)是一種利用基因重組技術(shù)生產(chǎn)出來的人腦利鈉肽[4]，與內(nèi)源性腦利鈉肽的氨基酸排序和生物活性一致。近年來利用rhBNP治療急性左心衰逐漸成為研究熱點。本研究擬探討rhBNP對老年急性左心衰病人心功能與心肌損傷標志物水平的影響，以期明確rhBNP的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年11月至2019年11月入住我科的80例老年急性左心衰病人納入研究，隨機分為觀察組與對照組，每組40例。 納入標準：(1)均符合《急性心力衰竭診斷和治療指南》[5]中急性左心衰診斷標準；(2)心力衰竭影像學特征明顯，有既往心臟病史；(3)年齡≥60歲；(4)紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級[6]Ⅲ～Ⅳ級；(5)LVEF<45%；(6)病人知情并同意參與本臨床研究。排除標準：(1)患有因其他原因?qū)е碌姆嗡[；(2)合并心臟瓣膜病、心源性休克等；(3)腎動脈狹窄、肝腎功能異常；(4)患有惡性腫瘤；(5)安裝人工起搏器；(6)對rhBNP過敏。2組性別、年齡、病程、合并癥、NYHA分級及病因比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組病人一般臨床資料比較(n, %, n=40)

1.2 治療方法 2組病人均予以常規(guī)抗心力衰竭治療，包括利尿劑、強心劑、β-受體阻滯劑以及血管擴張劑等常規(guī)藥物治療及原發(fā)病治療，糾正病人電解質(zhì)紊亂，維持病人機體平衡，同時輔以吸氧、臥床休息、低鹽低脂飲食。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上接受硝酸甘油(北京益民藥業(yè)有限公司，國藥準字H11020290)勻速靜脈滴注，起始劑量為15μg/min，每5 min遞增3μg/min，直至起效，連續(xù)治療72 h。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用rhBNP(成都諾迪康生物制藥有限公司，國藥準字S20050033)滴注，首先進行1.5μg/kg的沖擊治療，90 s內(nèi)靜脈注射結(jié)束，再以0.0075μg/(kg·min)的速度持續(xù)靜脈泵入。2組均連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標 (1)臨床療效：依據(jù)心功能改善情況[7]，治療7 d后，心功能改善≥2級為顯效，心功能改善≥1級為有效，臨床癥狀無好轉(zhuǎn)或加重且心功能無明顯改善為無效?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2)治療前與治療7 d后在安靜狀態(tài)下進行心臟彩超檢查，按照儀器說明書采用彩色多普勒超聲診斷儀[安絡(luò)杰醫(yī)療器械(上海)有限公司]檢測病人左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、LVEF、左室短軸縮短率(LVFS)。(3)心肌損傷標志物檢測：于治療前和治療7 d后留取血標本，通過全自動生化分析儀[佳能醫(yī)療系統(tǒng)(中國)有限公司]檢測肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、N末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)；肌鈣蛋白I(cTnI)檢測：利用cTnI診斷試劑盒(北京世紀沃德生物科技有限公司)，以免疫比濁法檢測。(4)記錄2組病人治療7 d后頭痛、低血壓、室性心動過速、惡心嘔吐、皮疹、心室顫動[8]的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)、百分比(n,%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療7 d后，觀察組心功能改善總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較(n, %, n=40)

2.2 2組治療前后心功能指標比較 2組治療前LVESD、LVEDD、LVEF、LVFS比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后2組LVESD、LVEDD顯著降低，LVEF、LVFS顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組治療后LVESD、LVEDD顯著低于對照組治療后，LVEF、LVFS顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后心功能指標比較(±s，n=40)

組別LVESD(mm)LVEDD(mm)LVEF(%)LVFS(%)治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組50.51±4.1140.14±3.68**△△56.77±4.7945.11±4.33**△40.14±3.1150.64±5.15**△24.01±4.0332.77±4.02**△△對照組50.49±4.1843.34±3.76**57.18±4.8247.17±4.83**40.02±3.1447.75±5.01**24.13±4.1130.13±4.18**注:與治療前比較,**P<0.01;與對照組比較,△P<0.05,△△P<0.01

2.3 2組治療前后心肌損傷標志物水平比較 2組治療前cTnI、CK、LDH、NT-proBNP比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后2組cTnI、CK、LDH、NT-proBNP均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與對照組比較，觀察組cTnI、CK、LDH、NT-proBNP降低更顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后心肌損傷標志物水平比較(±s，n=40)

表4 2組治療前后心肌損傷標志物水平比較(±s，n=40)

組別cTnI(μg/L)CK(U/L)LDH(U/L)NT-proBNP(μg/L)治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組0.49±0.240.28±0.19**△△207.51±74.71133.27±72.15**△234.90±95.11160.34±70.01**△16.81±10.779.13±2.15**△對照組0.48±0.180.39±0.18**208.49±75.88166.58±73.10**232.81±95.27193.34±74.11**16.89±10.5610.37±3.15**注:與治療前比較,**P<0.01;與對照組比較,△P<0.05,△△P<0.01

2.4 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組室性心動過速、心室顫動的發(fā)生率較高，但2組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較(n, %, n=40)

3 討論

近年來發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)分泌與心力衰竭有著重要關(guān)聯(lián)[12]。腦利鈉肽作為神經(jīng)體液因子的一種，在人體心房、心室肌細胞內(nèi)均有廣泛分布，對血管活性肽的形成有抑制作用，不僅利鈉利尿，還能有效拮抗心衰病人因神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活而形成的心臟毒性[13]，不會使心肌耗氧量增加，對心衰的心肌有著周密的保護作用。

本次研究顯示，觀察組心功能改善總有效率顯著高于對照組，LVESD、LVEDD顯著低于對照組，LVEF、LVFS顯著高于對照組，提示rhBNP較硝酸甘油能更有效地緩解病人臨床癥狀，改善心功能。觀察組治療后cTnI、CK、LDH、NT-proBNP明顯低于對照組，且觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，提示rhBNP可有效改善病人心肌損傷標志物水平，其不僅是血管擴張劑，更兼具多重治療作用[14]。rhBNP由人工合成，與內(nèi)源性腦利鈉肽具有相同氨基酸排序及生物活性，因此被應(yīng)用于急性左心衰的治療中，可有效擴張靜脈、動脈，增加心排血量，迅速糾正血流動力學紊亂，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活，擴張冠狀動脈，保證缺血區(qū)的心肌血流，改善急性左心衰病人微循環(huán)血供，降低心肌耗氧。

病人處于急性左心衰狀態(tài)，進行血液再分配時，腎臟血流量減少，血尿素氮升高，利尿劑的應(yīng)用與食欲不振都會導致病人體內(nèi)鉀含量的缺失，因此心衰病人常合并低鉀血癥[15]，但由于病人需對攝入液量加以控制，無法及時對低鉀血癥進行糾正，用藥后常會出現(xiàn)室性心動過速與心室顫動等情況[16]。rhBNP作為多重治療藥物，不僅可有效增加心排血量，還可通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)使病人體內(nèi)醛固酮水平下降，促進人體內(nèi)鈉的排泄，發(fā)揮著保鉀作用，減少低鉀血癥的發(fā)生。但rhBNP服用后較常出現(xiàn)低血壓等不良反應(yīng)，因此在采用rhBNP治療時應(yīng)監(jiān)測病人血壓，及時調(diào)整給藥劑量。

綜上所述，rhBNP用于老年急性左心衰病人的治療可顯著提升治療效果，不良反應(yīng)少，有一定推廣價值。