孫婧 楊帆 楊立

維生素D缺乏是一項(xiàng)世界范圍內(nèi)存在的公共衛(wèi)生問(wèn)題，尤其在老年人群中，由于飲食攝入減少、皮膚紫外線(xiàn)照射減少等原因，維生素D缺乏的患病率明顯升高。2011年一項(xiàng)研究顯示，維生素D缺乏在老年人群中的患病率大約為20%～100%[1]。維生素D缺乏被證明是導(dǎo)致骨骼疾病的重要因素，參與了骨骼系統(tǒng)的重要病理生理過(guò)程[2]。但關(guān)于維生素D和肌肉疾病及肌少癥的關(guān)系尚不明確。有研究表明，老年人群25羥-維生素D[25(OH)D]<20 ng/mL可導(dǎo)致肌肉力量及生理機(jī)能降低，補(bǔ)充維生素D可改善肌肉力量及質(zhì)量[3-5]。Marantes等[6]發(fā)現(xiàn)，年輕女性中，低水平的維生素D與骨骼肌低質(zhì)量明顯相關(guān)，然而在老年男性及老年女性中無(wú)明顯相關(guān)性。另外，關(guān)于維生素D與局部肌肉含量關(guān)系的研究較少。新一代雙能X線(xiàn)密度儀(dual-energy X-ray absorptiometry，DXA)可在測(cè)定骨密度同時(shí)進(jìn)行肌肉、脂肪的成分分析，是目前了解肌肉含量的主要手段之一。髖部為主要承重部位，研究維生素D與髖部肌肉間的關(guān)系可進(jìn)一步幫助改善老年人群的行動(dòng)及平衡能力，降低跌倒及骨折風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過(guò)回顧性分析老年男性不同年齡段人群中髖部肌肉含量與維生素D之間的關(guān)系，為臨床肌少癥的預(yù)防及治療提供新的觀(guān)點(diǎn)及依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020～2021年在本院老年科治療的180例≥60歲男性病人資料。按照年齡分為60～69歲組102例，70～79歲組45例，≥80歲組33例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；男性；漢族；接受骨骼肌營(yíng)養(yǎng)狀況、骨代謝指標(biāo)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)期服用類(lèi)固醇激素、降鈣素、磷酸鹽等影響骨代謝藥物；合并慢性肝腎疾病、惡性腫瘤、糖尿病、免疫血液系統(tǒng)疾病、甲狀腺疾病等影響骨代謝疾病者。

1.2 觀(guān)察指標(biāo) 利用電子秤測(cè)量身高和體質(zhì)量，脫鞋測(cè)量身高(精確至0. 1 cm)，去除外衣測(cè)量體質(zhì)量(精確至0. 1 kg)，計(jì)算BMI。腰椎及髖部肌肉含量：由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)生使用骨密度儀(Lunar DXA，GE公司，美國(guó)) 測(cè)量，骨密度儀每日質(zhì)控變異系數(shù)值為1.8%。腰椎定位：上限位于第12胸椎和第1腰椎間隙，下限位于第4、5腰椎間隙；左側(cè)髖部定位：左足置于定位器上，左下肢內(nèi)旋 15°～20°；收集腰椎及髖部周?chē)∪饨M織占軟組織的百分比。

血清25(OH)D水平在本院核醫(yī)學(xué)科實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)，方法為電化學(xué)發(fā)光法，檢測(cè)儀器為羅氏全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(型號(hào):Cobas e601)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用 SPSS 20. 0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組間比較采用方差分析。采用偏相關(guān)分析，校正年齡、BMI等混雜因素后，分析25(OH)D水平與局部肌肉的相關(guān)性。用多元線(xiàn)性回歸進(jìn)一步分析25(OH)D、BMI與局部肌肉的相關(guān)性。以P<0. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組25(OH)D及體格檢查指標(biāo)比較 ≥80歲組BMI低于60～69歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨著年齡增長(zhǎng)，3組髖部肌肉含量逐漸下降(P<0.05)。血清25(OH)D水平隨著年齡增大呈下降趨勢(shì)，但3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腰部肌肉含量隨著年齡增大無(wú)明顯變化。見(jiàn)表1。

表1 3組25(OH)D及體格檢查指標(biāo)比較(±s)

表1 3組25(OH)D及體格檢查指標(biāo)比較(±s)

項(xiàng)目60～69歲組(n=102)70～79歲組(n=45)≥80歲組(n=33)P年齡(歲)63.64±2.8773.96±3.00*86.94±4.06*▲<0.001BMI24.82±2.9324.01±3.1122.91±3.36*0.00725(OH)D(ng/mL)20.88±9.5620.54±10.1419.01±6.460.438腰部肌肉含量(%)68.79±7.0669.17±10.5168.17±9.280.904髖部肌肉含量(%)80.02±4.1077.94±5.11*74.67±5.59*▲<0.001注:與60～69歲組比較,*P<0.05;與70～79歲組比較,▲P<0.05

2.2 25(OH)D與髖部肌肉的相關(guān)性 校正年齡、BMI、腰部肌肉等因素后，60～69歲組25(OH)D水平與髖部肌肉含量具有正相關(guān)關(guān)系(r=0.165，P=0.028)。70～79歲組、80～89組25(OH)D水平與髖部肌肉含量的相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.148，0.117，均P>0.05)。

2.3 髖部肌肉含量與25(OH)D水平及其他各變量的線(xiàn)性回歸分析結(jié)果 為進(jìn)一步明確60～69歲組25(OH)D水平與髖部肌肉含量之間的關(guān)系，以髖部肌肉含量為因變量，將25(OH)D水平、BMI、腰部肌肉含量等變量納入線(xiàn)性回歸方程，結(jié)果顯示，25(OH)D水平、BMI、腰部肌肉含量與髖部肌肉含量均相關(guān)(F=44.10,P<0.05,r2=0.561)。見(jiàn)表2。

表2 25(OH)D、BMI、腰部肌肉含量與髖部肌肉含量的線(xiàn)性回歸分析結(jié)果

3 討論

維生素D缺乏和肌少癥明顯增加老年人跌倒、衰弱等發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，成為日益加重的公共健康問(wèn)題。因此，關(guān)于維生素D代謝對(duì)肌肉質(zhì)量及力量的影響成為國(guó)內(nèi)外的研究熱點(diǎn)。韓國(guó)一項(xiàng)關(guān)于肌少癥的橫斷面研究顯示，在女性人群中，維生素D水平降低可明顯增加肌少癥的發(fā)病率，但在男性人群中無(wú)明顯相關(guān)性[7]。2017年一項(xiàng)前瞻性研究表明，在85歲以上老年男性中，維生素D水平的降低可明顯導(dǎo)致肌肉力量的下降，但在機(jī)體機(jī)能方面無(wú)明顯影響[8]。

研究表明，維生素D對(duì)肌肉的影響主要作用于Ⅱ型肌纖維，尤其是ⅡA型。Ceglia等[9]通過(guò)對(duì)維生素D缺乏病人的肌肉活檢發(fā)現(xiàn)，維生素D缺乏與Ⅱ型肌纖維萎縮、肌肉脂肪細(xì)胞和糖原顆粒浸潤(rùn)，肌纖維間隙擴(kuò)大，纖維化增加有關(guān)。相反，Knutsen等[ 10]發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)充維生素D可通過(guò)誘導(dǎo)肌肉蛋白合成和肌肉纖維生成，從而增加Ⅱ型肌纖維的體積，最終增加肌肉力量和改善神經(jīng)肌肉功能。維生素D對(duì)肌肉功能調(diào)節(jié)機(jī)制的研究主要包括基因途徑及非基因途徑?；蛲緩街饕侵妇S生素D與維生素D受體(vitamin D receptor, VDR)及其他特異性細(xì)胞核受體相結(jié)合，調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄，從而調(diào)節(jié)肌肉含量及功能。非基因途徑是指維生素D與非細(xì)胞核受體結(jié)合，通過(guò)不同途徑，活化細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)通路，調(diào)節(jié)肌肉[11-13]。而隨著年齡的增加，VDR數(shù)量進(jìn)行性降低，同時(shí)對(duì)維生素D的反應(yīng)性降低，最終導(dǎo)致肌肉含量及肌力的退化[14]。

2009年Binkley等[15]首次提出了“肌少-骨質(zhì)減少”和“肌少-骨質(zhì)疏松癥”的概念，目前普遍認(rèn)為肌肉減少與骨量減少、骨質(zhì)疏松癥關(guān)系密切，兩者間存在共同的機(jī)制及危險(xiǎn)因素。此前國(guó)內(nèi)有關(guān)于髖部肌肉含量與髖部骨密度的研究顯示，在60～69歲人群中髖部肌肉含量與髖部骨密度的相關(guān)性最為顯著[16]，進(jìn)一步表明局部肌肉含量與骨量的變化也存在密切的關(guān)系。本研究中， 隨著年齡的增加，髖部肌肉含量和25(OH)D水平呈下降趨勢(shì)，為老年男性人群中肌肉衰老與維生素D的關(guān)系提供依據(jù)。針對(duì)不同年齡段25(OH)D水平與髖部肌肉的偏相關(guān)分析顯示，60～69歲組中髖部肌肉含量與25(OH)D水平存在正相關(guān)關(guān)系(r=0.165，P=0.028)。在70～79歲、80～89歲年齡組中，髖部肌肉含量與25(OH)D水平無(wú)明顯相關(guān)性?；貧w分析中25(OH)D與髖部肌肉含量的回歸系數(shù)為0.069(95%CI: 0.013～0.125)。進(jìn)一步提示維生素D在影響骨骼肌及骨量變化方面存在一致的作用，與上述研究結(jié)果一致。由于40歲前肌肉退變的速度大約是每年0.8%，而到了60歲之后，肌肉退變的進(jìn)程可迅速增加到每十年減少15%[17]。因此，不同年齡段肌肉減少的速度、維生素D變化及骨量變化的速度，造成了不同年齡段維生素D對(duì)肌肉退變影響作用的差異。

另外，本研究還發(fā)現(xiàn)隨著年齡升高，BMI逐步下降，回歸分析提示BMI與髖部肌肉含量呈負(fù)相關(guān)，回歸系數(shù)為-0.326(95%CI:-0.552～-0.099)，既往研究中認(rèn)為BMI升高可降低肌少癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[18],而本研究結(jié)果與上述結(jié)果不一致。可能的原因包括BMI升高可分為脂肪為主的肥胖型和肌肉為主的強(qiáng)壯型，而單純的BMI升高無(wú)法明確上述分型。隨著年齡增加，以腹部及髖部脂肪含量增加導(dǎo)致的BMI升高為主，髖部脂肪含量的增多，從而引起髖部肌肉含量的下降。同時(shí)，本研究中，主要分析的是BMI對(duì)局部肌肉含量的影響，不能完全代表對(duì)全身肌肉含量的影響。

綜上所述，隨著年齡的增加，維生素D水平的降低對(duì)局部肌肉含量，尤其是髖部肌肉含量的影響明顯。對(duì)于老年男性，尤其是在60～69歲階段，應(yīng)當(dāng)增加維生素D的補(bǔ)充，避免髖部肌肉和骨量的減少，進(jìn)一步減少跌倒及骨折風(fēng)險(xiǎn)。