左曉文，臧 峰，宋晉忠，黃澤民，馮金升，張成普，仲崇發(fā)，吳 斌*

(1.中國(guó)人民解放軍戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心 超聲診斷科，北京100101；2.北京體育大學(xué)，北京100084；3.中國(guó)航天員科研訓(xùn)練中心，北京100094)

重力對(duì)血流動(dòng)力學(xué)具有重要作用，重力狀態(tài)變化會(huì)導(dǎo)致心肌功能發(fā)生適應(yīng)性改變。在航空航天領(lǐng)域，頭低位傾斜(HDT)被廣泛用于模擬失重環(huán)境。當(dāng)頭部向低位傾斜時(shí)，血液及體液向頭胸部轉(zhuǎn)移,刺激壓力感受器，導(dǎo)致靜脈回流增加，即心臟前負(fù)荷增加。急性HDT主要表現(xiàn)為心率和平均動(dòng)脈壓降低，每搏輸出量增加[1]，但急性HDT狀態(tài)下心臟功能的變化特點(diǎn)及代償機(jī)制還尚不清楚。三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)(3D-STE)作為近年來(lái)發(fā)展的一項(xiàng)評(píng)價(jià)心功能的新技術(shù)，能夠在三維空間中追蹤聲學(xué)斑點(diǎn)獲取心肌運(yùn)動(dòng)軌跡，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)心肌的局部及整體應(yīng)變力學(xué)改變，從而有效評(píng)估心臟的整體和局部功能[2]。目前應(yīng)用3D-STE技術(shù)評(píng)價(jià)心臟在重力改變后心肌改變的研究較少，本研究擬用3D-STE技術(shù)，測(cè)量左心室心肌整體應(yīng)變參數(shù)，旨在明確模擬失重環(huán)境下短期心臟功能調(diào)節(jié)變化特點(diǎn)，為航空航天心臟保護(hù)提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

招募普通男性志愿者18名，其中2人圖像質(zhì)量較差(兩個(gè)左心室壁節(jié)段心內(nèi)膜顯示不清)被排除，其中1人因自覺(jué)無(wú)法堅(jiān)持而終止。納入研究的15名受試者中，平均年齡24.4±4.4周歲，平均身高174.9±5.9 cm,平均體重72.5±9 kg。身體健康，無(wú)慢性疾病。經(jīng)臨床實(shí)驗(yàn)室、超聲心動(dòng)圖、運(yùn)動(dòng)心電圖等檢查排除高血壓、冠心病、心臟瓣膜性疾病、先天性心臟病、甲亢、下肢靜脈曲張及心率失常者等疾病。

1.2 方法

志愿者在自行研制的自動(dòng)體位旋轉(zhuǎn)床上以水平臥位靜臥10 min，然后轉(zhuǎn)動(dòng)傾斜床至-30°的位置上，志愿者維持-30°頭低位45 min，然后恢復(fù)為水平位靜臥5 min結(jié)束實(shí)驗(yàn)。分別在靜臥位(為對(duì)照值)、頭低位第15、30和45 min以及恢復(fù)期5 min采集常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)、3D-STE參數(shù)，實(shí)驗(yàn)全程監(jiān)控志愿者的心率和血壓。

1.3 測(cè)試指標(biāo)

1.3.1心臟機(jī)能指標(biāo) 采用美國(guó)SunTech Tango運(yùn)動(dòng)血壓監(jiān)護(hù)儀獲取頭低位前靜息狀態(tài)、頭低位過(guò)程中第15、30、45 min以及恢復(fù)期5 min的心率和血壓。

1.3.2心臟功能指標(biāo) 使用美國(guó)GE Vivid E95彩色多普勒超聲診斷儀，配備M5S探頭，頻率在1.5-4.5 MHz之間，4V-D探頭，頻率在1.7-3.3 MHz之間。囑被檢查者均取左側(cè)臥位，連接心電圖，采用M5S探頭行常規(guī)超聲掃查。4V-D探頭采集三維圖像。

1.3.2.1常規(guī)超聲心動(dòng)圖指標(biāo) 對(duì)各組受試者左室長(zhǎng)軸切面測(cè)量舒張末期左室內(nèi)徑(LVEDD)、舒張末期室間隔厚度(IVSTd)及左室后壁厚度(PWTd)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、每搏輸出量(SV)及心輸出量(CO)；心尖四腔心切面測(cè)量二尖瓣口舒張?jiān)缙谂c晚期血流速度峰值E峰、A峰血流速度并計(jì)算E/A，二尖瓣瓣環(huán)間隔舒張?jiān)缙谒俣?e′)。

1.3.3.2左心室3D-STE指標(biāo) 實(shí)時(shí)三維成像模式下啟動(dòng)三平面成像模式，在心尖部調(diào)整探頭角度與位置，同時(shí)獲得清晰心尖四腔、三腔及二腔圖像，連續(xù)采集3個(gè)心動(dòng)周期的超聲圖像，幀頻>35幀/s，將上述所有圖像導(dǎo)入ECHO PAC110工作站分析，運(yùn)用4D Auto LVQ系統(tǒng)分析三維左心室全容積圖像，軟件自動(dòng)分析，獲得三維左心室收縮功能參數(shù)：整體縱向應(yīng)變(GLS)、整體圓周應(yīng)變(GCS)、整體面積應(yīng)變(GAS)、左室整體旋轉(zhuǎn)角度峰值(Rot)及左室整體扭力(Tortion)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 受試者心率和血壓指標(biāo)

受試者頭低位前后心率和血壓變化情況見(jiàn)表1。結(jié)果顯示：HR、SBP、DBP在45 min-30°HDT與安靜時(shí)對(duì)比均沒(méi)有顯著性差異(P>0.05)。

表1 受試者心率和血壓數(shù)值

2.2 受試者常規(guī)超聲指標(biāo)

受試者頭低位前后LVEF，SV,CO變化情況結(jié)果顯示：LVEF在45 min時(shí)與安靜時(shí)刻對(duì)比顯著性降低(P<0.05)，SV在30 min時(shí)與安靜對(duì)比非常顯著性地降低(P<0.01)，45 min和恢復(fù)后顯著性降低(P<0.05)，見(jiàn)表2、3。

表2 受試者常規(guī)超聲指標(biāo)數(shù)值

2.3 受試者左室整體應(yīng)變率

受試者頭低位前后GPSL，GCS，GAS，Rot，Tortion變化情況結(jié)果顯示：GPSL在30 min后與安靜時(shí)刻對(duì)比應(yīng)變率顯著降低(P<0.05) ，恢復(fù)后與安靜時(shí)刻對(duì)比應(yīng)變率非常顯著性降低(P<0.01)，見(jiàn)表4。

表3 受試者靜息狀態(tài)常規(guī)超聲指標(biāo)

表4 受試者左室整體應(yīng)變率數(shù)值

2.4 3D-STE整體應(yīng)變指標(biāo)與LVEF相關(guān)性分析

3D-STE左室整體應(yīng)變指標(biāo)與LVEF相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：安靜時(shí)刻GLS與LVEF相比存在非常顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.656，P<0.01)，GAS與LVEF相比存在負(fù)相關(guān)(r=-0.439，P<0.05)。第15 min和第30 min時(shí)GLS與LVEF存在負(fù)相關(guān)(r=-0.589，r=-0.621，P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 受試者3D-STE左室整體應(yīng)變指標(biāo)與LVEF相關(guān)性分析

2.5 3D-STE整體應(yīng)變指標(biāo)與CO相關(guān)性分析

3D-STE左室整體應(yīng)變指標(biāo)與CO相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：安靜時(shí)刻GLS與CO相比存在非常顯著負(fù)相關(guān)(r=-75，P<0.01)，GAS與CO相比存在負(fù)相關(guān)(r=-0.518，P<0.05)。第30 min時(shí)GLS與CO存在負(fù)相關(guān)(r=-0.448，P<0.05)，GAS與CO存在負(fù)相關(guān)(r=-0.277，P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 受試者3D-STE左室整體應(yīng)變指標(biāo)與CO相關(guān)性分析

3 討論

在中、長(zhǎng)期航天飛行中，由于重力缺失、活動(dòng)減少、代謝需求降低，機(jī)體維持在低動(dòng)力狀態(tài)，心臟也適應(yīng)性地處于低動(dòng)力水平，從而使心肌結(jié)構(gòu)發(fā)生退行性改變，收縮力下降，泵血能力降低，心肌做功減少，心肌萎縮，這些變化可能是引起心血管脫適應(yīng)產(chǎn)生的重要原因[3]。既往航天飛行任務(wù)中的超聲心功能檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，航天飛行導(dǎo)致心臟功能降低，左室順應(yīng)性下降，充盈壓升高，心肌質(zhì)量下降[4]。應(yīng)用二維斑點(diǎn)追蹤分析健康青年受試者在急性失重狀態(tài)特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)隨著失重程度的增加，左房容積不斷增大，排空功能代償性增加，提示心臟有充足儲(chǔ)備能力對(duì)應(yīng)急性失重所致的快速負(fù)荷改變[5]。

Torrent-Guasp[6]提出了“螺旋心肌帶理論”，即心臟是由一條心肌纖維螺旋纏繞形成，這條心肌纖維起自肺動(dòng)脈，止于主動(dòng)脈，并形成兩個(gè)環(huán)。上部的基底環(huán)(BL)和下部的心尖環(huán)(AL)共同構(gòu)成一個(gè)“8”字形的雙螺旋結(jié)構(gòu)[7-8]。因此解剖結(jié)構(gòu)上心外膜的心肌纖維呈左手螺旋狀走行,心內(nèi)膜的心肌纖維呈右手螺旋狀走行,中層心肌纖維呈環(huán)形走行。左心室收縮是一個(gè)復(fù)雜的空間形變運(yùn)動(dòng)，不同心肌纖維的排列決定了心肌的運(yùn)動(dòng)形式，即包括長(zhǎng)軸方向的縱向運(yùn)動(dòng)，短軸方向的徑向運(yùn)動(dòng)和圓周運(yùn)動(dòng)[9]。此外，正常心肌在收縮過(guò)程中呈“扭毛巾樣運(yùn)動(dòng)”，心肌的旋轉(zhuǎn)和扭轉(zhuǎn)與心肌纖維的復(fù)雜排列相關(guān)，具體表現(xiàn)為從心尖向心底方向看，收縮期心尖呈逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)，心底呈順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)。舒張期心尖呈順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)，心底呈逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)[10]。心肌收縮期扭轉(zhuǎn)完成射血，舒張期通過(guò)解旋完成充盈，因此旋轉(zhuǎn)和扭轉(zhuǎn)指標(biāo)與心臟的舒縮功能密切相關(guān)[11]。

二維斑點(diǎn)追蹤成像(2D-STE)可以較準(zhǔn)確地定量評(píng)價(jià)心臟功能。但由于是在不同心動(dòng)周期的單個(gè)平面分析心肌應(yīng)變和扭轉(zhuǎn)，影響測(cè)量和計(jì)算結(jié)果的準(zhǔn)確性，并限制其應(yīng)用范圍。3D-STE技術(shù)可以在三維空間中識(shí)別并追蹤心肌斑點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)軌跡[12]，獲取同一心動(dòng)周期心肌各節(jié)段的運(yùn)動(dòng)信息，對(duì)心肌形變?cè)诳臻g中立體運(yùn)動(dòng)進(jìn)行測(cè)量，通過(guò)計(jì)算整體或局部的心肌形變，從機(jī)械力學(xué)的角度來(lái)更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)心臟整體及局部收縮功能[13-14]。且不受心室?guī)缀涡螒B(tài)的影響，更真實(shí)的反映心室收縮功能，尤其對(duì)復(fù)雜的左室收縮功能，彌補(bǔ)了2D-STE不能測(cè)量右室收縮功能的局限性。

本實(shí)驗(yàn)探究急性-30°HDT狀態(tài)下心臟各功能指標(biāo)變化，并利用3D-STE技術(shù)優(yōu)勢(shì)明確血液向頭部轉(zhuǎn)移前負(fù)荷增加情況下的心肌形變情況，發(fā)現(xiàn)在急性HDT-30°狀態(tài)下，心率、血壓均未出現(xiàn)顯著性變化，說(shuō)明普通健康男性青年心臟能夠快速適應(yīng)失重狀態(tài)，承受急性HDT模擬失重帶來(lái)的心血管影響。

微重力對(duì)心血管系統(tǒng)的影響十分顯著，由于重力的急劇變化，體內(nèi)液體的靜水壓力梯度發(fā)生劇烈變化，突然暴露在微重力狀態(tài)下會(huì)導(dǎo)致液體從下肢向頭部和胸部急劇流動(dòng)，改變中心充盈壓和容量。

頸內(nèi)動(dòng)脈是連接大腦與心臟的橋梁血管，18%-26%的心輸出量流經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈灌溉大腦[15]，頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈供應(yīng)大腦血液，本研究中頸內(nèi)動(dòng)脈血流量在頭低位開(kāi)始及結(jié)束階段均出現(xiàn)降低，盡管每分鐘搏出量未發(fā)生明顯變化，頭低位過(guò)程中GPSL逐漸降低，在30 min時(shí)出現(xiàn)顯著性變化，這可能是由于在重力改變即刻頭頸部血容量增加，下肢血容量減少，中心靜脈壓增加觸發(fā)一系列調(diào)節(jié)機(jī)制，血液重新分布和顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)，使血容量發(fā)生代償性減少，心臟每搏量稍降低，導(dǎo)致心肌收縮減低，尤其以縱向運(yùn)動(dòng)減少為著。GPSL比GCS和GAS更為敏感反映心臟收縮功能的改變，該指標(biāo)可作為3D-STE評(píng)價(jià)-30°HDT的敏感指標(biāo)。整體面積應(yīng)變反映左心室心內(nèi)膜在收縮及舒張過(guò)程中的形變程度,即心內(nèi)膜面積從初始面積到形變后的面積變化率,當(dāng)左心室收縮時(shí)，心內(nèi)膜表面積因縱向和圓周縮短和徑向心肌增厚而減小。GAS綜合了縱向和圓周形變，因此能更全面、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)左室收縮功能[16]。此外，心臟作為一個(gè)有機(jī)功能體，心臟在收縮期還沿長(zhǎng)軸方向做扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，心尖部相對(duì)于基底部的旋轉(zhuǎn),形成了左室心肌的扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，左心室的扭轉(zhuǎn)、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)在心臟射血及充盈過(guò)程中起到重要作用[12]。本研究中，GCS、GAS 及扭力均未發(fā)生明顯改變，說(shuō)明心臟在短期重力改變下通過(guò)生理性調(diào)節(jié)，短軸縮短程度和心臟旋轉(zhuǎn)未受到影響，完成有效射血。

4 結(jié)論

頭低位過(guò)程中，心肌收縮減低，尤其以縱向運(yùn)動(dòng)減少為著。GPSL比GCS和GAS更為敏感反映心臟收縮功能的改變，該指標(biāo)可作為3D-STE評(píng)價(jià)-30°HDT的敏感指標(biāo)。