孔 娟,李 蕾,姜樹志,李小艷

(周口市中心醫(yī)院 1.全科醫(yī)學(xué)科;2.呼吸重癥監(jiān)護(hù)室;3.急診重癥監(jiān)護(hù)室,河南 周口466000)

重癥肺炎是內(nèi)科常見急危重癥，有著起病急、病情進(jìn)展快、并發(fā)癥多的特點(diǎn)，是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)的主要死亡原因之一[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的提高，重癥肺炎的診治方法日趨規(guī)范，但其救治難度大，救治效果常不佳，患者總體病死率仍達(dá)25.8%-59.4%[2]。因此，探索早期預(yù)測重癥肺炎患者預(yù)后的指標(biāo)有著重要意義。近些年，重癥肺炎患者凝血功能的紊亂受到廣泛關(guān)注，研究表明[3]，相比對(duì)照組，重癥肺炎患者存在明顯的凝血功能指標(biāo)異常，包括D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(Fib)、血小板(PLT)等表達(dá)增高。也有研究發(fā)現(xiàn)[4-5]，凝血功能相關(guān)檢測指標(biāo)與重癥肺炎患者預(yù)后相關(guān)，但由于研究對(duì)象的差異、采取實(shí)驗(yàn)檢測方法以及各個(gè)指標(biāo)閾值的不同，研究結(jié)論仍有一些爭議。為進(jìn)一步明確凝血功能紊亂與重癥肺炎患者預(yù)后的關(guān)系，本研究對(duì)176例重癥肺炎患者進(jìn)行分析，探討凝血功能相關(guān)檢測指標(biāo)的預(yù)后預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年2月-2021年2月周口市中心醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科及呼吸重癥監(jiān)護(hù)室和急診重癥監(jiān)護(hù)室收治的重癥肺炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，并明確診斷為重癥肺炎；(2)有完整的凝血功能檢查實(shí)驗(yàn)資料；(3)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)惡性腫瘤患者；(2)伴血液系統(tǒng)疾病或既往有明確凝血功能障礙者；(3)伴免疫系統(tǒng)疾病者；(4)合并慢性心肝腎疾病者；(5)近期有抗凝藥物服用史者；(6)孕婦；(7)臨床資料缺失者。共納入176例，本研究符合倫理相關(guān)規(guī)定且通過審批。

1.2 方法

通過查詢電子病歷系統(tǒng)，收集患者臨床資料。(1)一般資料：包括性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病)和入院時(shí)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分(APACHE II)、28 d生存情況等。(2)凝血功能指標(biāo)：包括D-D、Fib、凝血酶時(shí)間(TT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、PLT等。(3)檢測方法：患者靜脈血經(jīng)3.2%檸檬酸鈉抗凝、離心后，分離血漿，均采用CS-5100型全自動(dòng)血液凝固儀及配套質(zhì)控品等進(jìn)行凝血相關(guān)指標(biāo)檢測；收集數(shù)據(jù)為患者首次實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)。

根據(jù)入院后28 d生存情況將患者分為存活組與死亡組，對(duì)比兩組臨床資料差異，并應(yīng)用Logistic回歸模型分析及受試者工作特征(ROC)曲線評(píng)價(jià)凝血功能相關(guān)指標(biāo)對(duì)預(yù)后的影響和預(yù)測意義。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后情況

納入176例患者中，死亡組47例，存活組129例，28 d死亡率為26.70%(47/176)。

2.2 基線資料比較

相比存活組，死亡組年齡更大(P<0.05)；兩組合并基礎(chǔ)疾病等其他一般資料無差異(P>0.05)。凝血功能指標(biāo)檢測結(jié)果分析顯示：相比存活組，死亡組PT較長(P<0.05)，D-D和Fib水平較高(P<0.05)，PLT較低(P<0.05)。兩組APTT、TT等對(duì)比無明顯差異(P>0.05)。見表1。

2.3 Logistic回歸分析

以患者28 d預(yù)后為因變量(死亡=1，存活=0)，以表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)指標(biāo)為自變量行Logistic回歸分析，得出年齡(OR=2.757)、D-D(OR=2.190)、Fib(OR=2.389)較高為重癥肺炎患者28 d死亡的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表1 兩組基線資料比較

表2 Logistic回歸分析重癥肺炎患者28 d死亡的危險(xiǎn)因素

2.4 D-D、Fib對(duì)重癥肺炎患者28 d死亡的預(yù)測效能

表3 D-D、Fib預(yù)測重癥肺炎患者28 d死亡的ROC曲線分析結(jié)果

圖1 D-D、Fib預(yù)測重癥肺炎患者28 d死亡的ROC曲線

3 討論

重癥肺炎的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，至今未完全闡明。越來越多證據(jù)顯示[6-7]，凝血紊亂參與了重癥肺炎的發(fā)生發(fā)展。重癥肺炎患者因機(jī)體感染及大量炎性細(xì)胞因子釋放，可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，使得血管壁通透性增高，進(jìn)而激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，同時(shí)，一些炎性細(xì)胞因子還可降低抗凝血酶、抑制蛋白C等的抗凝機(jī)制，促使纖溶功能“關(guān)閉”，而造成纖維蛋白沉積增多，微血管血栓形成，甚至造成組織灌注障礙，誘發(fā)多器官功能衰竭。反過來，凝血系統(tǒng)激活還可對(duì)炎癥反應(yīng)產(chǎn)生影響，加重凝血紊亂。研究報(bào)道[8]，重癥肺炎患者在病程早期即存在凝血指標(biāo)異常，且隨著病情程度加重而加重。

近些年，已有一些研究就D-D、Fib等凝血功能指標(biāo)在重癥肺炎患者預(yù)后中的作用作了報(bào)道。D-D作為一種纖維蛋白降解產(chǎn)物，其水平增高能夠反映凝血-纖溶系統(tǒng)出現(xiàn)了異常激活[9]。既往研究顯示[10-11]，D-D在多種肺炎中均存在表達(dá)升高，且與患者預(yù)后具有關(guān)聯(lián)性。D-D與重癥肺炎病情進(jìn)展存在關(guān)系，原因主要在于凝血-纖溶系統(tǒng)的異常激活，不僅可誘導(dǎo)微血管血栓形成，還可能導(dǎo)致組織灌注障礙。Fib是一種凝血相關(guān)的糖蛋白，主要由肝細(xì)胞合成。作為凝血因子，F(xiàn)ib可直接參與到凝血過程，其水平增高可提示機(jī)體血液高凝狀態(tài)[12]。研究發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎患者因急性肺損傷，激活肺泡促凝血反應(yīng)，促進(jìn)纖維蛋白轉(zhuǎn)換，進(jìn)而使得Fib水平增高[13]。PT常用于監(jiān)測外源性凝血系統(tǒng)功能，重癥肺炎病理狀態(tài)下，凝血機(jī)制激活，凝血因子消耗增高，從而使得PT延長，且與患者預(yù)后相關(guān)[14]。

本研究結(jié)果顯示，相比存活組，死亡組PT較長，D-D和Fib水平較高，PLT較低，提示重癥肺炎患者凝血功能改變與預(yù)后相關(guān)，與先前報(bào)道[15]一致。PT延長、PLT降低與凝血機(jī)制激活，凝血因子、血小板的消耗增多有關(guān)。文獻(xiàn)表明[16]，PT延長、PLT降低與膿毒癥患者病情程度有關(guān)，且可提示病死風(fēng)險(xiǎn)。陳綿聰?shù)萚17]對(duì)84例重癥肺炎患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)Fib水平增高是重癥肺炎患者28d死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。張依等[18]研究表明，D-D水平增高與重癥肺炎患者預(yù)后相關(guān)，對(duì)臨床預(yù)后的評(píng)估有重要價(jià)值。本研究經(jīng)Logistic回歸分析顯示，D-D、Fib均是重癥肺炎患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往報(bào)道[17-18]一致；但本研究并未顯示，PT延長、PLT降低與患者預(yù)后獨(dú)立相關(guān)，可能與研究樣本量較小有關(guān)，仍有待進(jìn)一步研究。本研究還發(fā)現(xiàn)，年齡較大是重癥肺炎患者28 d死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也與既往文獻(xiàn)報(bào)道[19]相符，年齡越大的人群往往合并生理機(jī)能差，并且器官功能較弱，故而有著較差預(yù)后。

本研究還對(duì)Logistic回歸分析得出的D-D、Fib兩個(gè)與重癥肺炎患者預(yù)后獨(dú)立相關(guān)的凝血功能指標(biāo)，采用ROC曲線評(píng)價(jià)它們的預(yù)后預(yù)測價(jià)值，結(jié)果顯示，D-D、Fib預(yù)測重癥肺炎患者28 d死亡的AUC分別為0.772、0.646，說明它們均有較高預(yù)測價(jià)值；而二者聯(lián)合應(yīng)用的AUC為0.809，相比單一指標(biāo)預(yù)測效能進(jìn)一步提高。因此，凝血功能作為一種常規(guī)、經(jīng)濟(jì)檢測指標(biāo)，在今后重癥肺炎患者病情和預(yù)后評(píng)估中可考慮使用。本研究存在局限性，作為回顧性研究，病例選擇難免存在偏倚，諸多混雜因素?zé)o可避免，故有待未來設(shè)計(jì)更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶匝芯窟M(jìn)行驗(yàn)證。

綜上，D-D、Fib可作為重癥肺炎患者預(yù)后的預(yù)測因子，D-D、Fib表達(dá)增高可提示預(yù)后不良，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，必要時(shí)可考慮抗凝干預(yù)，以改善患者預(yù)后。