潘 佳

（鹽城市婦幼保健院婦科，江蘇 鹽城 224002）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指妊娠12 周之前，胚胎著床于既往剖宮產(chǎn)瘢痕部位的一種異位妊娠[1]。此病的發(fā)病率為1:2216 ～1:1800[2]。近年來，隨著我國生育政策的全面放開，CSP 在我國的發(fā)病率逐年升高。有研究指出，CSP 患者若未能及時接受有效的治療，易發(fā)生難以控制的大出血、子宮破裂、失血性休克等嚴(yán)重的并發(fā)癥，從而可危及其生命安全。本文對我院收治的42 例Ⅰ型CSP 患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在比較在對Ⅰ型CSP 患者進(jìn)行清宮前對其實施不同預(yù)處理的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2019 年12 月至2021 年2 月收治的42例Ⅰ型CSP 患者為研究對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合Ⅰ型CSP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，且經(jīng)腔內(nèi)三維超聲檢查、磁共振檢查得到確診。根據(jù)清宮前預(yù)處理方案的不同將其分為藥流組（25 例）和介入組（17 例）。兩組患者的基本資料（包括年齡、孕次、剖宮產(chǎn)次）相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者的基本資料對比（± s）

表1 兩組患者的基本資料對比（± s）

組別 年齡（歲） 孕次（次） 剖宮產(chǎn)次（次）藥流組（n=25）33.73±4.84 3.45±1.131.36±0.51介入組（n=17）31.89±3.89 5.11±2.981.56±0.53 t 值0.924-1.579-0.826 P 值0.3590.1460.420

1.2 方法

在兩組患者入院后，為其均完善常規(guī)檢查（如血常規(guī)檢查、纖溶功能檢查、肝腎功能檢查、心電圖檢查等），充分評估其基本情況。在治療前與患者及家屬詳細(xì)溝通治療方案的利弊，根據(jù)患者的停經(jīng)天數(shù)、術(shù)前血β-HCG 水平、孕囊大小、瘢痕厚度、局部血流阻力及個人意愿為其確定治療方案，并讓其簽署知情同意書。為藥流組患者采用藥流聯(lián)合清宮術(shù)進(jìn)行治療，方法是：讓患者口服米非司酮，每次50 mg，q12h，連服2 d。第3 天清晨序貫予米索前列醇600 μg頓服，觀察陰道排出物。如果陰道流血量過多或服用米索前列醇6 h 后仍無組織物排出，則即刻行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)；若有胚胎組織排出，且陰道流血量不多，則予縮宮治療后于次日行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)。為介入組患者采用子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)進(jìn)行治療，方法是：由具備放射介入資質(zhì)的醫(yī)師對患者進(jìn)行選擇性雙側(cè)子宮動脈栓塞，術(shù)后24 ～48 h 行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1）術(shù)前評估指標(biāo)。觀察兩組患者術(shù)前孕囊的直徑、術(shù)前血HCG 的水平和術(shù)前剖宮產(chǎn)瘢痕的厚度。2）術(shù)后隨訪指標(biāo)。觀察兩組患者術(shù)后血HCG 水平下降至正常的時間、住院時間和住院費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

對文中所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行處理。計量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前評估指標(biāo)的比較

藥流組患者術(shù)前孕囊的直徑明顯小于介入組患者，其術(shù)前血HCG 的水平明顯低于介入組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)前剖宮產(chǎn)瘢痕的厚度相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)前評估指標(biāo)的比較（± s）

表2 兩組患者術(shù)前評估指標(biāo)的比較（± s）

組別 術(shù)前孕囊直徑（cm） 術(shù)前血HCG 水平（mIU/mL） 剖宮產(chǎn)瘢痕厚度（mm）藥流組（n=25）1.75±0.7357 517.89±62 407.044.35±0.65介入組（n=17）4.16±1.69145 819.48±74 363.613.89±0.57 t 值-3.958-2.8371.681 P 值0.0020.0120.110

2.2 兩組患者術(shù)后隨訪指標(biāo)的比較

藥流組患者術(shù)后血HCG 水平下降至正常的時間、住院時間、住院費用分別為（31.18±13.08）h、（6.82±1.54）d、（3583.10±1194.37） 元， 介 入 組患者術(shù)后血HCG 水平下降至正常的時間、住院時間、住院費用分別為（40.22±12.46）h、（9.22±2.73）d、（4784.48±1311.95） 元。 兩 組 患 者 術(shù) 后 血HCG水平下降至正常的時間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。藥流組患者的住院時間明顯短于介入組患者，其住院費用明顯低于介入組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)后隨訪指標(biāo)的比較（± s）

表3 兩組患者術(shù)后隨訪指標(biāo)的比較（± s）

組別 術(shù)后血HCG 水平下降至正常的時間（h） 住院時間（d） 住院費用（元）藥流組（n=25）31.18±13.086.82±1.543583.10±1194.37介入組（n=17）40.22±12.469.22±2.734784.48±1311.95 t 值-1.579-2.36-9.388 P 值0.1320.0360.000

3 討論

CSP 是近年來備受關(guān)注的一種特殊類型的異位妊娠。此病患者的人數(shù)占有剖宮產(chǎn)手術(shù)史異位妊娠患者總?cè)藬?shù)的6.1%[3]。2016 年，我國專家在相關(guān)專家共識中提出了瘢痕妊娠處理的總體原則，即：早診斷、早終止、早清除[1]。Polat 等[4]的研究指出，當(dāng)子宮瘢痕厚度＞2 mm 時，行清宮術(shù)是相對安全的。對于生命體征平穩(wěn)、孕周＜8 周的CSP 患者，可考慮單純?yōu)槠溥M(jìn)行B 超監(jiān)測下人工流產(chǎn)術(shù)。對于孕周≥8 周的CSP 患者，則需要考慮在進(jìn)行人工流產(chǎn)術(shù)前對其進(jìn)行預(yù)處理，以最大限度地控制其出血量，保障其生命安全[5]。2007 年北京協(xié)和醫(yī)院的一項統(tǒng)計報告指出，約有76.1% 的CSP 患者可能會在未經(jīng)預(yù)處理、直接行人工流產(chǎn)術(shù)治療的過程中發(fā)生大出血、子宮破裂等難以控制的不良事件[6]?？梢?，合理選擇預(yù)處理方案，并聯(lián)合B 超監(jiān)測下清宮是治療CSP 更安全、更有效的方法。子宮動脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization，UAE）是目前婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生較為認(rèn)可的治療CSP 相對安全、有效且常用的方法。韓艷等[7]研究發(fā)現(xiàn)，用UAE 治療CSP 的成功率可達(dá)92.50%。此手術(shù)具有手術(shù)時間短、患者術(shù)中的出血量少、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低等優(yōu)點，但治療費用高、栓塞后疼痛明顯，且有可能對年輕患者的卵巢功能及子宮內(nèi)膜產(chǎn)生不可逆的損傷。有報道稱，進(jìn)行此手術(shù)可導(dǎo)致CSP 患者發(fā)生子宮內(nèi)膜剝脫性出血、重度宮腔粘連、卵巢萎縮，嚴(yán)重時可導(dǎo)致其喪失生育功能。米非司酮配伍米索前列醇是最為經(jīng)典的藥物流產(chǎn)方法，能夠取得令人滿意的終孕效果。有治療指南指出，對于早期發(fā)現(xiàn)瘢痕妊娠、術(shù)前孕囊直徑在2 cm 以下、血HCG 水平在6 萬以下、瘢痕部位血流阻力無明顯增高的CSP 患者，將米非司酮配伍米索前列醇作為其清宮前的預(yù)處理方案，能夠取得與UAE 相近的效果，可明顯減少清宮術(shù)中出血，降低治療費用，且不會增加術(shù)后組織殘留率、血HCG 水平下降至正常的時間。但Ⅱ型、Ⅲ型CSP 患者、孕囊過大或瘢痕部位血流豐富的CSP 患者，應(yīng)慎重選擇這種預(yù)處理方案。本研究的結(jié)果顯示，藥流組患者術(shù)前孕囊的直徑明顯小于介入組患者，其術(shù)前血HCG 的水平明顯低于介入組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這提示，我院為CSP 患者選擇預(yù)處理方案的標(biāo)準(zhǔn)與上述指南相符。藥流組患者的住院時間明顯短于介入組患者，其住院費用明顯低于介入組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這提示，為符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的CSP 患者采用米非司酮配伍米索前列醇作為清宮前預(yù)處理方案的效果較好。

總之，在臨床上，不論是婦產(chǎn)科醫(yī)生，還是超聲科醫(yī)生，當(dāng)遇到有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的再次妊娠者，均應(yīng)該高度警惕CSP。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)CSP 患者病情的分型、孕囊的直徑、瘢痕的厚度、瘢痕部位的血流阻力及患者的年齡、生育要求等因素進(jìn)行綜合評估，以便為其選擇合適的預(yù)處理方案。早檢查、早發(fā)現(xiàn)、早處理可以使CSP 患者獲益。