周瓊俏，金陳娣，蔣偉紅，諸紀(jì)華

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310023

心臟重癥監(jiān)護室(Cardiac Intensive Care Unit，CICU)患兒因病情危重、復(fù)雜，需要密集的醫(yī)療監(jiān)測和支持，術(shù)后通常需要進行有創(chuàng)機械通氣和留置多根高危導(dǎo)管，如心包引流管、縱隔引流管、深靜脈置管、動脈置管等[1]。為預(yù)防因患兒躁動而造成的非計劃性拔管和墜床等安全問題，醫(yī)護人員會常規(guī)對此類患兒采取約束措施[2-4]。有研究[5]表明，普通的肘部約束對管道較多的患兒應(yīng)用效果不佳，建議仍要聯(lián)合應(yīng)用手腕部約束。但常規(guī)四肢約束布帶固定性較差，患兒在掙扎和躁動時易造成肢端血液循環(huán)障礙、肢體腫脹和關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥，影響監(jiān)測血氧飽和度[6]。為遵循最小化身體約束、最大化患兒安全的原則，針對上述問題，本研究在常規(guī)四肢約束帶的基礎(chǔ)上研發(fā)了改良肘部制動裝置，并應(yīng)用于心臟術(shù)后患兒，效果評價較為滿意，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 改良肘部制動裝置的制作

改良肘部制動裝置是以2根3 cm×45 cm的固定帶加肘部制動裝置組成，改良肘部裝置外套是可拆洗消毒的全棉透氣材料，內(nèi)部夾層采用內(nèi)部加強條支撐，采用粘貼條調(diào)節(jié)固定的松緊度。改良肘部制動裝有大、中、小3個型號，分別為嬰兒型：29 cm×14 cm，幼兒型：30 cm×18 cm，兒童型：31 cm×22 cm，見圖1。

1.2 改良肘部裝置的使用方法

依據(jù)患兒上、下臂中點連線的長度選取尺寸相匹配的約束裝置，將患兒手臂伸直，使內(nèi)部加強條包裹患兒手肘關(guān)節(jié)中間部位，將粘貼段捆綁于手肘關(guān)節(jié)內(nèi)處，松緊以一手指為易，再將2條固定帶分別固定于氣墊床兩邊下方的欄桿上，患兒手心向上。改良肘部制動裝置外觀可選擇多種顏色和卡通圖案，見圖2。

圖1 改良肘部制動裝置示意圖

圖2 改良肘部制動裝置實際應(yīng)用圖

2 肘部約束裝置的應(yīng)用與效果

2.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2021年1月至6月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院CICU的200例患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：進行心臟手術(shù)的患兒；術(shù)后入住CICU的患兒；年齡1個月至14周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：肘部皮膚損傷或嚴(yán)重肘部肢體畸形者。將2021年1月至3月收治的100例心臟術(shù)后患兒納為對照組，2021年4月至6月收治的100例心臟術(shù)后患兒納為研究組。所有患兒及家長均知情同意，自愿參與本研究。本研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，審批號：2022-IRB-088。

2.2 研究方法

研究組采用改良肘部制動裝置。對照組采用傳統(tǒng)的腕部約束法，采用長布條進行約束。

2.3 評價指標(biāo)

2.3.1非計劃拔管率

分別統(tǒng)計兩組患兒管道意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意的情況下患兒將管道拔除情況，非計劃拔管人數(shù)/總?cè)藬?shù)=非計劃拔管率。

2.3.2約束相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況

約束期間患兒約束部位出現(xiàn)皮膚損傷、上肢水腫、四肢末梢血液循環(huán)障礙、不良關(guān)節(jié)功能障礙、異味等約束相關(guān)的異常情況，都視為約束具的相關(guān)并發(fā)癥。

2.3.3家長對患兒約束具使用的滿意度

自制滿意度調(diào)查問卷調(diào)查患兒家長的滿意度，問卷共包括10項問題，如對約束帶的外觀是否滿意、對約束帶的透氣性是否滿意、對約束帶的舒適度是否滿意等。問卷滿分100分，每項最高分為10分，最低得分1分?；純杭议L的滿意度分值為10項問題得分的總和，分值越高，患兒家長的滿意度越高?；純恨D(zhuǎn)出至病房當(dāng)天，由科室宣教系統(tǒng)自動統(tǒng)一發(fā)送約束具滿意度問卷發(fā)至家長手機進行填寫，收回計分。

2.3.4患兒舒適度

采用舒適行為量表(Comfort Behaviour Scale)評價患兒舒適度[7]。該量表包括警覺程度、鎮(zhèn)靜程度、接受機械通氣兒童的氣道反應(yīng)、身體活動度、肌張力和面部張力6個指標(biāo)，每個指標(biāo)評分1～5分，總分30分。分?jǐn)?shù)越高，患兒舒適度越低，舒適行為量表Cronbach’s α系數(shù)為0.77～0.88，效度為0.63～0.71。開始約束的4 h后進行評估，每4 h評估1次，由組長每天統(tǒng)一收回并記錄當(dāng)天第1次評分。

2.3.5約束時長

為入住CICU期間患兒的約束具使用總時長。

2.4 數(shù)據(jù)收集方法

護士長統(tǒng)一指導(dǎo)和培訓(xùn)兩種約束具的正確使用方法，均采用常規(guī)身體約束使用記錄單，并將約束告知家長知情同意，開具約束醫(yī)囑。護理記錄單包括約束原因和時間，每班評估1次。護理評估單包括每2 h解除約束3～5 min，每1 h記錄皮膚的情況和肢體的情況，24 h后根據(jù)約束具使用標(biāo)準(zhǔn)重新開具醫(yī)囑。針對約束具并發(fā)癥情況，在電腦評估單內(nèi)進行記錄。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用例(%)表示，兩組間計數(shù)資料采用Fisher精確檢驗。計量資料呈正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不滿足正態(tài)分布的以中位數(shù)和四分位間距表示。兩組組間比較時，滿足正態(tài)分布且方差齊者的計量資料均采用t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料采用秩和檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

研究組患兒男53例、女47例，平均年齡16(7，34)個月；室間隔缺損70例，房間隔缺損17例，其他疾病13例。對照組患兒男41例、女59例；平均年齡15(6，27)個月；室間隔缺損66例，房間隔缺損16例，其他疾病18例。兩組患兒一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3.1 兩組約束具并發(fā)癥情況比較

Fisher精確檢驗顯示，兩組患兒上肢水腫、血液循環(huán)障礙、不良關(guān)節(jié)功能障礙差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。皮膚損傷、出汗異味差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒約束并發(fā)癥的發(fā)生率比較 例(%)

3.2 兩組約束具家長滿意度和患兒舒適度比較

兩組患兒家長滿意度和患兒舒適度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒家長滿意度和患兒舒適度比較

3.3 兩組約束具約束時長和非計劃拔管率的比較

兩組患兒約束時長和非計劃拔管率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 患兒約束時長和非計劃拔管率的比較(n=100)

4 體會

4.1 改良肘部制動裝置有效減少約束肢體并發(fā)癥的發(fā)生

本研究結(jié)果顯示，研究組的上肢水腫發(fā)生率、血液循環(huán)障礙的發(fā)生率、不良關(guān)節(jié)功能障礙發(fā)生率都低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。本研究改良的肘部制動裝置可以根據(jù)患兒手臂的差異性選擇適宜的寬度，其面料柔軟、純棉，網(wǎng)格狀的鏤空樣式，增加了舒適度和透氣性；改良肘部制動裝置增大了與患兒肢體的受力面積，減少肢體摩擦和垂直壓力，減少了皮膚損傷的發(fā)生；肘關(guān)節(jié)留有活動度，可避免上肢水腫的發(fā)生；改良肘部制動裝置并未對患兒的四肢末梢進行約束，指關(guān)節(jié)活動度改善，可防止因約束造成的末梢血液循環(huán)障礙， 便于監(jiān)測指氧飽和度；觀察約束部位時，無需彎腰解開固定在床檔的長帶，只需打開肘部，方便快捷。本研究結(jié)果顯示,約束具使用后皮膚損傷、出汗異味差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，分析原因可能是研究組和對照組約束裝置都是全棉面料,皮膚損傷的主要原因是先天性心臟病術(shù)后循環(huán)功能差、骨隆突處壓力性損傷更加明顯。同時，出汗與異味和患兒的不同年齡新陳代謝、不同季節(jié)皮膚環(huán)境差異、個體皮膚狀態(tài)不同有關(guān)。

4.2 改良肘部制動裝置提高患兒的約束舒適度和家長滿意度

改善患兒舒適度和提高家長滿意度是優(yōu)質(zhì)護理的重要組成部分。本研究結(jié)果顯示，研究組的患兒舒適度評分明顯低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。說明本研究的改良肘部制動裝置可提高患兒的約束舒適度。改良肘部制動裝置在保證醫(yī)療安全的前提下減少患兒的約束部位，以提高約束舒適度，改善因約束抵抗而產(chǎn)生的人機對抗、約束部位皮膚受損。從表2可看出，研究組的家長滿意度明顯高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。這可能由于改良肘部制動裝置的應(yīng)用提高了患兒的約束舒適度和減少了約束并發(fā)癥，進而減少因約束而引起的醫(yī)患糾紛，約束具材料和外觀上更加新穎，提高了患兒家長的滿意度。

4.3 改良肘部制動裝置能有效預(yù)防非計劃拔管的發(fā)生和縮減約束時長

非計劃性拔管是評價醫(yī)院護理管理質(zhì)量的一項重要敏感指標(biāo)[8]。非計劃性拔管的發(fā)生不僅增加患兒的痛苦，占用醫(yī)療資源，增加社會經(jīng)濟負擔(dān)，嚴(yán)重者甚至威脅患兒的生命安全[9]。傳統(tǒng)的腕部約束因患兒骨齡發(fā)育拳腕比較小的特點容易掙脫，易發(fā)生非計劃拔管[10]。本研究通過改良肘部制動裝置對患兒實施改善肘部制動聯(lián)合縮減雙下肢的約束方案，結(jié)果顯示研究組未發(fā)生非計劃拔管，而對照組發(fā)生非計劃拔管共有6例，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。傳統(tǒng)的約束具對患兒上肢進行約束，但仍存在躁動坐起、約束具松脫等問題，增加了護理不良事件發(fā)生率和患兒治療住院時間[11]。本研究中研究組約束時長短于對照組。研究[12]發(fā)現(xiàn)ICU術(shù)后、管道較多的情況下，短期使身體約束率降低的難度較大，但通過改良約束方案可縮短約束時長?；純簯?yīng)用改良肘部制動裝置約束后舒適度提高，減少術(shù)后因躁動而進行的二次鎮(zhèn)靜，且清醒后更早停止約束。在患兒減少約束部位后，改善因掙扎而照成的非計劃拔管，使患兒更早的配合治療解除約束。