周瓊俏,金陳娣,蔣偉紅,諸紀(jì)華
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院,浙江杭州 310023
心臟重癥監(jiān)護室(Cardiac Intensive Care Unit,CICU)患兒因病情危重、復(fù)雜,需要密集的醫(yī)療監(jiān)測和支持,術(shù)后通常需要進行有創(chuàng)機械通氣和留置多根高危導(dǎo)管,如心包引流管、縱隔引流管、深靜脈置管、動脈置管等[1]。為預(yù)防因患兒躁動而造成的非計劃性拔管和墜床等安全問題,醫(yī)護人員會常規(guī)對此類患兒采取約束措施[2-4]。有研究[5]表明,普通的肘部約束對管道較多的患兒應(yīng)用效果不佳,建議仍要聯(lián)合應(yīng)用手腕部約束。但常規(guī)四肢約束布帶固定性較差,患兒在掙扎和躁動時易造成肢端血液循環(huán)障礙、肢體腫脹和關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥,影響監(jiān)測血氧飽和度[6]。為遵循最小化身體約束、最大化患兒安全的原則,針對上述問題,本研究在常規(guī)四肢約束帶的基礎(chǔ)上研發(fā)了改良肘部制動裝置,并應(yīng)用于心臟術(shù)后患兒,效果評價較為滿意,現(xiàn)報告如下。
改良肘部制動裝置是以2根3 cm×45 cm的固定帶加肘部制動裝置組成,改良肘部裝置外套是可拆洗消毒的全棉透氣材料,內(nèi)部夾層采用內(nèi)部加強條支撐,采用粘貼條調(diào)節(jié)固定的松緊度。改良肘部制動裝有大、中、小3個型號,分別為嬰兒型:29 cm×14 cm,幼兒型:30 cm×18 cm,兒童型:31 cm×22 cm,見圖1。
依據(jù)患兒上、下臂中點連線的長度選取尺寸相匹配的約束裝置,將患兒手臂伸直,使內(nèi)部加強條包裹患兒手肘關(guān)節(jié)中間部位,將粘貼段捆綁于手肘關(guān)節(jié)內(nèi)處,松緊以一手指為易,再將2條固定帶分別固定于氣墊床兩邊下方的欄桿上,患兒手心向上。改良肘部制動裝置外觀可選擇多種顏色和卡通圖案,見圖2。
圖1 改良肘部制動裝置示意圖
圖2 改良肘部制動裝置實際應(yīng)用圖
采用便利抽樣法,選取2021年1月至6月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院CICU的200例患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):進行心臟手術(shù)的患兒;術(shù)后入住CICU的患兒;年齡1個月至14周歲。排除標(biāo)準(zhǔn):肘部皮膚損傷或嚴(yán)重肘部肢體畸形者。將2021年1月至3月收治的100例心臟術(shù)后患兒納為對照組,2021年4月至6月收治的100例心臟術(shù)后患兒納為研究組。所有患兒及家長均知情同意,自愿參與本研究。本研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),審批號:2022-IRB-088。
研究組采用改良肘部制動裝置。對照組采用傳統(tǒng)的腕部約束法,采用長布條進行約束。
2.3.1非計劃拔管率
分別統(tǒng)計兩組患兒管道意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意的情況下患兒將管道拔除情況,非計劃拔管人數(shù)/總?cè)藬?shù)=非計劃拔管率。
2.3.2約束相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況
約束期間患兒約束部位出現(xiàn)皮膚損傷、上肢水腫、四肢末梢血液循環(huán)障礙、不良關(guān)節(jié)功能障礙、異味等約束相關(guān)的異常情況,都視為約束具的相關(guān)并發(fā)癥。
2.3.3家長對患兒約束具使用的滿意度
自制滿意度調(diào)查問卷調(diào)查患兒家長的滿意度,問卷共包括10項問題,如對約束帶的外觀是否滿意、對約束帶的透氣性是否滿意、對約束帶的舒適度是否滿意等。問卷滿分100分,每項最高分為10分,最低得分1分?;純杭议L的滿意度分值為10項問題得分的總和,分值越高,患兒家長的滿意度越高?;純恨D(zhuǎn)出至病房當(dāng)天,由科室宣教系統(tǒng)自動統(tǒng)一發(fā)送約束具滿意度問卷發(fā)至家長手機進行填寫,收回計分。
2.3.4患兒舒適度
采用舒適行為量表(Comfort Behaviour Scale)評價患兒舒適度[7]。該量表包括警覺程度、鎮(zhèn)靜程度、接受機械通氣兒童的氣道反應(yīng)、身體活動度、肌張力和面部張力6個指標(biāo),每個指標(biāo)評分1~5分,總分30分。分?jǐn)?shù)越高,患兒舒適度越低,舒適行為量表Cronbach’s α系數(shù)為0.77~0.88,效度為0.63~0.71。開始約束的4 h后進行評估,每4 h評估1次,由組長每天統(tǒng)一收回并記錄當(dāng)天第1次評分。
2.3.5約束時長
為入住CICU期間患兒的約束具使用總時長。
護士長統(tǒng)一指導(dǎo)和培訓(xùn)兩種約束具的正確使用方法,均采用常規(guī)身體約束使用記錄單,并將約束告知家長知情同意,開具約束醫(yī)囑。護理記錄單包括約束原因和時間,每班評估1次。護理評估單包括每2 h解除約束3~5 min,每1 h記錄皮膚的情況和肢體的情況,24 h后根據(jù)約束具使用標(biāo)準(zhǔn)重新開具醫(yī)囑。針對約束具并發(fā)癥情況,在電腦評估單內(nèi)進行記錄。
采用SPSS 26.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料采用例(%)表示,兩組間計數(shù)資料采用Fisher精確檢驗。計量資料呈正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,不滿足正態(tài)分布的以中位數(shù)和四分位間距表示。兩組組間比較時,滿足正態(tài)分布且方差齊者的計量資料均采用t檢驗,非正態(tài)分布的計量資料采用秩和檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
研究組患兒男53例、女47例,平均年齡16(7,34)個月;室間隔缺損70例,房間隔缺損17例,其他疾病13例。對照組患兒男41例、女59例;平均年齡15(6,27)個月;室間隔缺損66例,房間隔缺損16例,其他疾病18例。兩組患兒一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
Fisher精確檢驗顯示,兩組患兒上肢水腫、血液循環(huán)障礙、不良關(guān)節(jié)功能障礙差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。皮膚損傷、出汗異味差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。
表1 兩組患兒約束并發(fā)癥的發(fā)生率比較 例(%)
兩組患兒家長滿意度和患兒舒適度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組患兒家長滿意度和患兒舒適度比較
兩組患兒約束時長和非計劃拔管率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 患兒約束時長和非計劃拔管率的比較(n=100)
本研究結(jié)果顯示,研究組的上肢水腫發(fā)生率、血液循環(huán)障礙的發(fā)生率、不良關(guān)節(jié)功能障礙發(fā)生率都低于對照組,兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。本研究改良的肘部制動裝置可以根據(jù)患兒手臂的差異性選擇適宜的寬度,其面料柔軟、純棉,網(wǎng)格狀的鏤空樣式,增加了舒適度和透氣性;改良肘部制動裝置增大了與患兒肢體的受力面積,減少肢體摩擦和垂直壓力,減少了皮膚損傷的發(fā)生;肘關(guān)節(jié)留有活動度,可避免上肢水腫的發(fā)生;改良肘部制動裝置并未對患兒的四肢末梢進行約束,指關(guān)節(jié)活動度改善,可防止因約束造成的末梢血液循環(huán)障礙, 便于監(jiān)測指氧飽和度;觀察約束部位時,無需彎腰解開固定在床檔的長帶,只需打開肘部,方便快捷。本研究結(jié)果顯示,約束具使用后皮膚損傷、出汗異味差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),分析原因可能是研究組和對照組約束裝置都是全棉面料,皮膚損傷的主要原因是先天性心臟病術(shù)后循環(huán)功能差、骨隆突處壓力性損傷更加明顯。同時,出汗與異味和患兒的不同年齡新陳代謝、不同季節(jié)皮膚環(huán)境差異、個體皮膚狀態(tài)不同有關(guān)。
改善患兒舒適度和提高家長滿意度是優(yōu)質(zhì)護理的重要組成部分。本研究結(jié)果顯示,研究組的患兒舒適度評分明顯低于對照組,兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。說明本研究的改良肘部制動裝置可提高患兒的約束舒適度。改良肘部制動裝置在保證醫(yī)療安全的前提下減少患兒的約束部位,以提高約束舒適度,改善因約束抵抗而產(chǎn)生的人機對抗、約束部位皮膚受損。從表2可看出,研究組的家長滿意度明顯高于對照組,兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。這可能由于改良肘部制動裝置的應(yīng)用提高了患兒的約束舒適度和減少了約束并發(fā)癥,進而減少因約束而引起的醫(yī)患糾紛,約束具材料和外觀上更加新穎,提高了患兒家長的滿意度。
非計劃性拔管是評價醫(yī)院護理管理質(zhì)量的一項重要敏感指標(biāo)[8]。非計劃性拔管的發(fā)生不僅增加患兒的痛苦,占用醫(yī)療資源,增加社會經(jīng)濟負擔(dān),嚴(yán)重者甚至威脅患兒的生命安全[9]。傳統(tǒng)的腕部約束因患兒骨齡發(fā)育拳腕比較小的特點容易掙脫,易發(fā)生非計劃拔管[10]。本研究通過改良肘部制動裝置對患兒實施改善肘部制動聯(lián)合縮減雙下肢的約束方案,結(jié)果顯示研究組未發(fā)生非計劃拔管,而對照組發(fā)生非計劃拔管共有6例,兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。傳統(tǒng)的約束具對患兒上肢進行約束,但仍存在躁動坐起、約束具松脫等問題,增加了護理不良事件發(fā)生率和患兒治療住院時間[11]。本研究中研究組約束時長短于對照組。研究[12]發(fā)現(xiàn)ICU術(shù)后、管道較多的情況下,短期使身體約束率降低的難度較大,但通過改良約束方案可縮短約束時長?;純簯?yīng)用改良肘部制動裝置約束后舒適度提高,減少術(shù)后因躁動而進行的二次鎮(zhèn)靜,且清醒后更早停止約束。在患兒減少約束部位后,改善因掙扎而照成的非計劃拔管,使患兒更早的配合治療解除約束。