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        基于Delphi法的城市居家失能老人專業(yè)護(hù)理需求指標(biāo)體系的構(gòu)建

        2022-10-22 06:49:08高小芬張玲芝黃立群李顯文
        護(hù)理與康復(fù) 2022年10期
        關(guān)鍵詞:護(hù)理

        高小芬,張玲芝,黃立群,李顯文

        杭州醫(yī)學(xué)院,浙江杭州 310053

        據(jù)統(tǒng)計(jì),目前我國失能、半失能老人總數(shù)約為4 063萬人,占老年人口總數(shù)的18.3%[1-2]。居家失能老年人因自身健康與功能障礙等原因,面臨更嚴(yán)峻的醫(yī)療及護(hù)理問題。2019年國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》及試點(diǎn)工作方案。但目前國內(nèi)對居家失能老人的研究多側(cè)重于照護(hù)需求,鮮見對專業(yè)護(hù)理需求的研究。因此,本研究通過兩輪Delphi專家函詢,確定城市居家失能老人專業(yè)護(hù)理需求指標(biāo),有助于了解城市居家失能老人的專業(yè)護(hù)理服務(wù)需求及滿足程度,為建立有效的服務(wù)組織供給模式,以及提高失能老人居家養(yǎng)老生活質(zhì)量提供決策參考依據(jù)。

        1 研究方法

        1.1 成立研究小組

        研究小組有7名成員,主要研究方向?yàn)槔夏曜o(hù)理,負(fù)責(zé)擬定初稿、編制專家函詢問卷及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等工作。由護(hù)理專業(yè)教授承擔(dān)組長,組員包括養(yǎng)老政策民政部門人員、養(yǎng)老服務(wù)集團(tuán)人員、醫(yī)療服務(wù)管理人員、老年健康服務(wù)研究人員、醫(yī)學(xué)院校護(hù)理及衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)專業(yè)教師。

        1.2 編制函詢問卷及專家函詢

        1.2.1擬定指標(biāo)體系初稿

        研究小組負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)、制訂咨詢問卷提綱、收集與反饋信息以及整理分析資料。通過文獻(xiàn)回顧及半結(jié)構(gòu)訪談,初步篩選城市失能老人專業(yè)護(hù)理需求指標(biāo)。采用目的抽樣法,邀請4名從事老年臨床護(hù)理、老年護(hù)理管理及副高以上職稱、本科以上學(xué)歷的專家開座談會(huì),對初步篩選的指標(biāo)進(jìn)行審核和修訂。確定需求指標(biāo)體系初稿,包括一級指標(biāo)3項(xiàng)、二級指標(biāo)36項(xiàng);每個(gè)二級指標(biāo)后設(shè)置解釋欄。另外,每項(xiàng)指標(biāo)對應(yīng)“護(hù)理需求”、“滿足程度”兩項(xiàng)評分,分別采用Likert 5 級評分方法,護(hù)理需求包括“非常需要~不需要”,分別賦值為“5~1”;滿足程度包括“不滿足~全部滿足”,分別賦值為“1~5”。

        1.2.2編制專家函詢問卷

        根據(jù)需求指標(biāo)體系初稿,編制函詢問卷,包括5個(gè)部分:課題簡介,問卷回收時(shí)間,居家失能老人專業(yè)護(hù)理需求指標(biāo)函詢表,專家基本情況調(diào)查表,專家判斷依據(jù)與熟悉程度調(diào)查。函詢表主要包括指標(biāo)重要性程度評分和可操作性程度評分,均采用Likert 5級評分法,非常不重要~非常重要,依次賦1~5分,不易操作~最易操作,依次賦1~5分。每項(xiàng)指標(biāo)后均設(shè)有修改/刪除意見欄,供專家對各指標(biāo)及其內(nèi)涵提出意見和建議。每一級指標(biāo)增設(shè)指標(biāo)欄,供專家補(bǔ)充還需增加的指標(biāo)。

        1.2.3專家遴選及函詢

        專家入選標(biāo)準(zhǔn):從事老年護(hù)理管理、臨床老年醫(yī)療/護(hù)理、老年護(hù)理教育、社區(qū)護(hù)理等領(lǐng)域工作;具有中級職稱且在其專業(yè)領(lǐng)域工作>10年,或具有副高級及以上職稱且在其專業(yè)領(lǐng)域工作>5年;愿意參與本研究,積極性較高者。采用電子郵件發(fā)放和回收專家咨詢問卷。發(fā)放時(shí)告知專家研究目的、意義、填寫注意事項(xiàng)等,且2周內(nèi)返回咨詢結(jié)果;根據(jù)第一輪咨詢結(jié)果,研究組對問卷進(jìn)行調(diào)整,形成第二輪專家咨詢問卷,仍要求專家對各指標(biāo)的重要性和可操作性進(jìn)行判斷;回收第二輪咨詢問卷后,再次修改和完善問卷各級指標(biāo)。兩輪咨詢后專家的意見基本趨于一致,咨詢結(jié)束。

        1.3 指標(biāo)遴選標(biāo)準(zhǔn)

        判斷依據(jù):包括實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論分析、參考文獻(xiàn)、直觀判斷4個(gè)指標(biāo),每個(gè)指標(biāo)又依據(jù)專家判斷影響程度的大、中、小依次分為3個(gè)等級,分別賦值,實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)(0.50,0.40,0.30),理論分析(0.30,0.20,0.10),參考文獻(xiàn)(0.10,0.08,0.05),直觀判斷(0.10,0.05,0.05)[3]。各指標(biāo)權(quán)重評分由專家主觀賦值。專家積極程度:主要由咨詢問卷的回收率表示,即回收咨詢問卷數(shù)/發(fā)送咨詢問卷數(shù)×100%,數(shù)值越大,專家積極程度越高,對本研究越關(guān)注。專家權(quán)威程度:根據(jù)熟悉程度評分和判斷依據(jù)評分計(jì)算權(quán)威程度,即權(quán)威程度=(熟悉程度+判斷依據(jù))/2,數(shù)值越高,權(quán)威程度越高,通常認(rèn)為專家權(quán)威程度>0.70,表示權(quán)威程度高。專家協(xié)調(diào)程度:指標(biāo)重要性評分計(jì)算Kendall’sW協(xié)調(diào)系數(shù),取值范圍為0.000~1.000,當(dāng)協(xié)調(diào)系數(shù)波動(dòng)于0.400~0.500時(shí),協(xié)調(diào)性較好。指標(biāo)篩選要求為:重要性賦值均數(shù)>3.50,變異系數(shù)<0.25,同時(shí)結(jié)合專家文字意見與建議,調(diào)整指標(biāo)及內(nèi)涵。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        運(yùn)用Excel 2010和SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析。對兩輪專家咨詢結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行雙人錄入核對、建立數(shù)據(jù)庫,采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

        2 結(jié)果

        2.1 專家參與情況

        2.1.1專家情況

        本研究共咨詢專家10人,年齡38~75歲,平均(49.64±8.09)歲;其中社區(qū)護(hù)理專家2人、老年護(hù)理管理者4人、臨床護(hù)理專家2人、老年醫(yī)療專家1人、老年護(hù)理教育專家1人;從事相關(guān)領(lǐng)域的工作時(shí)間為5~40年,平均(27.13±9.19)年,有7名專家從事老年相關(guān)工作≥20年;本科學(xué)歷6人,碩士學(xué)歷4人,其中有碩士生導(dǎo)師3人;中級職稱2人,副高級職稱5人,正高級職稱3人。在第2輪專家咨詢過程中,1名專家因工作原因申請退出,未能返回問卷。最終共有9名專家完成第2輪咨詢。

        2.1.2專家積極性

        兩輪專家咨詢分別發(fā)放問卷10份,問卷有效回收率為100%、90%,分別有8名(80%)和5名(55.6%)專家提出了建設(shè)性意見。

        2.1.3專家權(quán)威程度

        第1輪專家咨詢的專家權(quán)威系數(shù)為0.885,判斷依據(jù)為0.890,專家熟悉程度為0.880;第2輪專家權(quán)威系數(shù)為0.905,判斷依據(jù)為0.910,專家熟悉程度為0.900。兩輪咨詢專家權(quán)威系數(shù)均>0.800,可認(rèn)為參與本研究的咨詢專家具有較高的權(quán)威性。

        2.1.4專家意見協(xié)調(diào)程度

        第2輪專家咨詢后,二級指標(biāo)重要性Kendall’sW協(xié)調(diào)系數(shù)為0.314(P=0.000),可操作性Kendall’sW協(xié)調(diào)系數(shù)為0.305(P=0.000),Kendall’sW值檢驗(yàn)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),說明協(xié)調(diào)性較好。

        2.2 指標(biāo)納入情況

        2.2.1第1輪專家咨詢指標(biāo)修改情況

        需求指標(biāo)體系初稿包括一級指標(biāo)3項(xiàng),二級指標(biāo)36個(gè)(Ⅰ健康促進(jìn)8個(gè)、Ⅱ常用基礎(chǔ)護(hù)理19個(gè)、Ⅲ專科護(hù)理9個(gè))。經(jīng)第一輪專家咨詢后,根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合文字性意見,經(jīng)研究組討論后做如下變動(dòng):增加二級指標(biāo)6個(gè),如Ⅰ-9照顧者支持、Ⅰ-10康樂活動(dòng),Ⅱ-20緊急救護(hù)等;修改二級指標(biāo)名稱4個(gè),Ⅰ-7“進(jìn)食護(hù)理”修改為“營養(yǎng)護(hù)理”,Ⅱ-11“更換引流袋”修改為“更換一次性引流裝置”,等;合并二級指標(biāo)6個(gè),如將Ⅱ-10“一般灌腸”、Ⅱ-11“直腸栓劑給藥”、Ⅱ-14“造口袋護(hù)理”合并為Ⅱ-10“排便異常護(hù)理”等;增補(bǔ)指標(biāo)內(nèi)涵12處,如Ⅰ-4“墜積性肺炎預(yù)防護(hù)理”中增加指導(dǎo)深呼吸、霧化吸入等。最終第一輪專家咨詢指標(biāo)修改后包括一級指標(biāo)3項(xiàng),二級指標(biāo)38個(gè)(Ⅰ健康促進(jìn)10個(gè)、Ⅱ常用基礎(chǔ)護(hù)理18個(gè)、Ⅲ??谱o(hù)理10個(gè))。

        2.2.2第2輪專家咨詢指標(biāo)修改情況

        第2輪專家咨詢后,根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合文字性意見,經(jīng)研究組討論后做如下變動(dòng):調(diào)整二級指標(biāo)1個(gè),將“腹膜透析護(hù)理”由Ⅱ-8調(diào)整到Ⅲ-9;增加二級指標(biāo)3個(gè),Ⅰ-10生活輔具的選擇及應(yīng)用指導(dǎo),Ⅲ-12深靜脈置管/輸液港維護(hù),Ⅲ-13安寧療護(hù);刪除指標(biāo)1個(gè):Ⅱ-17“膀胱沖洗”;合并二級指標(biāo)2個(gè),Ⅱ-16“便秘護(hù)理”合并至Ⅱ-10“排便異常護(hù)理”,Ⅱ-15“更換胃管”合并到Ⅱ-4“鼻飼”;增補(bǔ)指標(biāo)內(nèi)涵5處:Ⅱ-9“留置導(dǎo)尿術(shù)護(hù)理”中增加指導(dǎo)多飲水、膀胱功能訓(xùn)練。Ⅱ-14“緊急情況的救護(hù)服務(wù)”中,增加熟悉各類救護(hù)聯(lián)絡(luò)信息,另外跌倒性骨折修改為外傷性骨折。Ⅲ-4“慢性/感染性傷口換藥”中增加切口愈合不良等患者以及選擇合適敷料及器材。Ⅲ-6“無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用護(hù)理”中,增加指導(dǎo)預(yù)防腹脹、面部壓力性損傷、排痰困難等并發(fā)癥;Ⅲ-10“康復(fù)護(hù)理”中增加呼吸功能訓(xùn)練等。最終第2輪專家函詢結(jié)果形成的城市居家失能老人專業(yè)護(hù)理需求指標(biāo)體系,包括一級指標(biāo)3項(xiàng),二級指標(biāo)38項(xiàng)(Ⅰ健康促進(jìn)11個(gè)、Ⅱ常用基礎(chǔ)護(hù)理14個(gè)、Ⅲ??谱o(hù)理13個(gè)),見表1。

        表1 城市居家失能老人專業(yè)護(hù)理需求評價(jià)指標(biāo)一、二級指標(biāo)函詢結(jié)果(第2輪)

        表1(續(xù))

        表1(續(xù))

        3 討論

        3.1 函詢結(jié)果的可靠性

        本研究兩輪專家咨詢問卷的有效回收率分別為100%和90%,說明專家的積極性高。10名專家分別來自三級甲等醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、老年護(hù)理院等,從事老年相關(guān)領(lǐng)域的醫(yī)療、護(hù)理、管理、教育工作,專業(yè)領(lǐng)域上具有良好的代表性,其中有7名專家從事老年相關(guān)工作≥20年,具有豐富的老年工作相關(guān)經(jīng)驗(yàn);碩士學(xué)歷4人(40%),高級職稱8人(80%),碩士生導(dǎo)師3人(30%),說明專家組具有較高的學(xué)歷和理論、實(shí)踐專業(yè)知識(shí)。兩輪專家咨詢的專家權(quán)威系數(shù)分別為0.885和0.905,體現(xiàn)了較高的權(quán)威性。另外,第2輪函詢結(jié)束后,一級指標(biāo)重要性賦值為(4.890±0.333)~(5.000±0.000),二級指標(biāo)重要性賦值為(3.78±1.09)~(5.00±0.00);第2輪所有指標(biāo)的變異系數(shù)為0.000~0.289,體現(xiàn)了本研究較高的科學(xué)性和專家意見的統(tǒng)一性。

        3.2 城市居家失能老人專業(yè)護(hù)理需求指標(biāo)體系的特點(diǎn)分析

        3.2.1健康促進(jìn)

        包括11個(gè)二級指標(biāo),一級指標(biāo)重要性賦值最高,為(5.00±0.00)分。居家失能老人多數(shù)患有需要長期護(hù)理的慢性疾病,希望獲取與疾病相關(guān)的健康指導(dǎo)來提高自己的自護(hù)能力,防止疾病復(fù)發(fā)。有研究[4]顯示,健康狀態(tài)會(huì)影響居家失能老人生活滿意度。加強(qiáng)生活自理能力訓(xùn)練,可增強(qiáng)老人自我照顧能力、延緩衰退和惡化,提高老人生活質(zhì)量[5]。因此,老人對包括適宜的進(jìn)食方法、個(gè)人衛(wèi)生、穿脫衣褲鞋襪、行走、床椅轉(zhuǎn)移、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等內(nèi)容的訓(xùn)練需求較高。失能老人的自我印象較大程度上影響其對長期護(hù)理的需求[6]。由于功能障礙,失能老人更易產(chǎn)生孤獨(dú)、自卑、抑郁、焦慮甚至絕望等負(fù)性情緒。因而需加強(qiáng)對其心理支持,一方面指導(dǎo)其加強(qiáng)對疾病、健康的正確認(rèn)識(shí),以積極配合治療和康復(fù),另一方面開展親情陪伴及敘事護(hù)理,盡量解除患者負(fù)性情緒,并改善記憶與定向性障礙;評估照顧者的需求,充分關(guān)注失能老人照顧者的照顧感受和體驗(yàn),從而給予相應(yīng)的支持和指導(dǎo),最終改善其心身狀況,提高老人生活質(zhì)量[7]。同時(shí),失能老人由于長期臥床或行動(dòng)不便、基本不與外界溝通,不利于其身體的康復(fù)和情感的需求,因此,評估對康樂活動(dòng)的需求,為老人提供適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)及群體交流。

        3.2.2常用基礎(chǔ)護(hù)理

        包括14項(xiàng)指標(biāo),一級指標(biāo)重要性賦值為(4.89±0.33)分。慢性病患病率高是失能老人的主要特點(diǎn),多數(shù)失能老人同時(shí)患有多種疾病。因此對臨床護(hù)理需求尤為明顯[8]。除了對常規(guī)的生命體征監(jiān)測、口腔護(hù)理操作等需求進(jìn)行評估外,還有遵醫(yī)囑進(jìn)行的鼻飼、各種注射治療、家庭氧療,以及排泄異常護(hù)理等指標(biāo);失能老人可能存在病情突發(fā),因此需評估緊急情況的救護(hù)服務(wù)需求,包括外傷性骨折、非計(jì)劃拔管的處理,藥物不良反應(yīng)的處理,低血糖、體位性低血壓的處理,窒息的初步急救,基礎(chǔ)生命支持,以及熟悉各類救護(hù)聯(lián)絡(luò)信息。

        3.2.3??谱o(hù)理

        包括13項(xiàng)指標(biāo),一級指標(biāo)重要性賦值為(4.89±0.33)分,與基礎(chǔ)護(hù)理得分相同。心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、骨關(guān)節(jié)疾病等是導(dǎo)致老年人失能的主要病種[9]。本研究評估失能老人的具體??谱o(hù)理需求如下:評估對較高護(hù)理要求的需求,指導(dǎo)??谱o(hù)理器具使用的需求,無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用護(hù)理、氣管切開護(hù)理的需求指標(biāo),以及PICC維護(hù)、腹膜透析等;評估對康復(fù)專科護(hù)理的需求,尊重個(gè)體在康復(fù)過程中的價(jià)值、意愿和自決權(quán)[10],幫助失能老人保持殘存功能,提高生活質(zhì)量。其內(nèi)涵包括:指導(dǎo)偏癱等患者良肢位擺放;步態(tài)訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練;評估對安寧療護(hù)的需求,針對臨終老人的不適進(jìn)行處理,如針對患者的水腫、疼痛、呼吸困難等癥狀進(jìn)行療護(hù);進(jìn)行心理護(hù)理,幫助患者平靜地面對死亡。

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