高小芬，張玲芝，黃立群，李顯文

杭州醫(yī)學(xué)院，浙江杭州 310053

據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國失能、半失能老人總數(shù)約為4 063萬人，占老年人口總數(shù)的18.3%[1-2]。居家失能老年人因自身健康與功能障礙等原因，面臨更嚴(yán)峻的醫(yī)療及護(hù)理問題。2019年國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》及試點(diǎn)工作方案。但目前國內(nèi)對居家失能老人的研究多側(cè)重于照護(hù)需求，鮮見對專業(yè)護(hù)理需求的研究。因此，本研究通過兩輪Delphi專家函詢，確定城市居家失能老人專業(yè)護(hù)理需求指標(biāo)，有助于了解城市居家失能老人的專業(yè)護(hù)理服務(wù)需求及滿足程度，為建立有效的服務(wù)組織供給模式，以及提高失能老人居家養(yǎng)老生活質(zhì)量提供決策參考依據(jù)。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

研究小組有7名成員，主要研究方向?yàn)槔夏曜o(hù)理，負(fù)責(zé)擬定初稿、編制專家函詢問卷及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等工作。由護(hù)理專業(yè)教授承擔(dān)組長,組員包括養(yǎng)老政策民政部門人員、養(yǎng)老服務(wù)集團(tuán)人員、醫(yī)療服務(wù)管理人員、老年健康服務(wù)研究人員、醫(yī)學(xué)院校護(hù)理及衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)專業(yè)教師。

1.2 編制函詢問卷及專家函詢

1.2.1擬定指標(biāo)體系初稿

研究小組負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)、制訂咨詢問卷提綱、收集與反饋信息以及整理分析資料。通過文獻(xiàn)回顧及半結(jié)構(gòu)訪談，初步篩選城市失能老人專業(yè)護(hù)理需求指標(biāo)。采用目的抽樣法，邀請4名從事老年臨床護(hù)理、老年護(hù)理管理及副高以上職稱、本科以上學(xué)歷的專家開座談會(huì)，對初步篩選的指標(biāo)進(jìn)行審核和修訂。確定需求指標(biāo)體系初稿，包括一級指標(biāo)3項(xiàng)、二級指標(biāo)36項(xiàng)；每個(gè)二級指標(biāo)后設(shè)置解釋欄。另外，每項(xiàng)指標(biāo)對應(yīng)“護(hù)理需求”、“滿足程度”兩項(xiàng)評分，分別采用Likert 5 級評分方法，護(hù)理需求包括“非常需要～不需要”，分別賦值為“5～1”；滿足程度包括“不滿足～全部滿足”，分別賦值為“1～5”。

1.2.2編制專家函詢問卷

根據(jù)需求指標(biāo)體系初稿，編制函詢問卷，包括5個(gè)部分：課題簡介,問卷回收時(shí)間，居家失能老人專業(yè)護(hù)理需求指標(biāo)函詢表，專家基本情況調(diào)查表，專家判斷依據(jù)與熟悉程度調(diào)查。函詢表主要包括指標(biāo)重要性程度評分和可操作性程度評分，均采用Likert 5級評分法，非常不重要～非常重要，依次賦1～5分，不易操作～最易操作，依次賦1～5分。每項(xiàng)指標(biāo)后均設(shè)有修改/刪除意見欄，供專家對各指標(biāo)及其內(nèi)涵提出意見和建議。每一級指標(biāo)增設(shè)指標(biāo)欄，供專家補(bǔ)充還需增加的指標(biāo)。

1.2.3專家遴選及函詢

專家入選標(biāo)準(zhǔn)：從事老年護(hù)理管理、臨床老年醫(yī)療/護(hù)理、老年護(hù)理教育、社區(qū)護(hù)理等領(lǐng)域工作；具有中級職稱且在其專業(yè)領(lǐng)域工作>10年，或具有副高級及以上職稱且在其專業(yè)領(lǐng)域工作>5年；愿意參與本研究，積極性較高者。采用電子郵件發(fā)放和回收專家咨詢問卷。發(fā)放時(shí)告知專家研究目的、意義、填寫注意事項(xiàng)等，且2周內(nèi)返回咨詢結(jié)果；根據(jù)第一輪咨詢結(jié)果，研究組對問卷進(jìn)行調(diào)整，形成第二輪專家咨詢問卷，仍要求專家對各指標(biāo)的重要性和可操作性進(jìn)行判斷；回收第二輪咨詢問卷后，再次修改和完善問卷各級指標(biāo)。兩輪咨詢后專家的意見基本趨于一致，咨詢結(jié)束。

1.3 指標(biāo)遴選標(biāo)準(zhǔn)

判斷依據(jù)：包括實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論分析、參考文獻(xiàn)、直觀判斷4個(gè)指標(biāo)，每個(gè)指標(biāo)又依據(jù)專家判斷影響程度的大、中、小依次分為3個(gè)等級，分別賦值，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)(0.50，0.40，0.30)，理論分析(0.30，0.20，0.10)，參考文獻(xiàn)(0.10，0.08，0.05)，直觀判斷(0.10，0.05，0.05)[3]。各指標(biāo)權(quán)重評分由專家主觀賦值。專家積極程度：主要由咨詢問卷的回收率表示，即回收咨詢問卷數(shù)/發(fā)送咨詢問卷數(shù)×100%，數(shù)值越大，專家積極程度越高，對本研究越關(guān)注。專家權(quán)威程度：根據(jù)熟悉程度評分和判斷依據(jù)評分計(jì)算權(quán)威程度，即權(quán)威程度=(熟悉程度+判斷依據(jù))/2，數(shù)值越高，權(quán)威程度越高，通常認(rèn)為專家權(quán)威程度>0.70，表示權(quán)威程度高。專家協(xié)調(diào)程度：指標(biāo)重要性評分計(jì)算Kendall’sW協(xié)調(diào)系數(shù)，取值范圍為0.000～1.000，當(dāng)協(xié)調(diào)系數(shù)波動(dòng)于0.400～0.500時(shí)，協(xié)調(diào)性較好。指標(biāo)篩選要求為：重要性賦值均數(shù)>3.50，變異系數(shù)<0.25，同時(shí)結(jié)合專家文字意見與建議，調(diào)整指標(biāo)及內(nèi)涵。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用Excel 2010和SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析。對兩輪專家咨詢結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行雙人錄入核對、建立數(shù)據(jù)庫，采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié)果

2.1 專家參與情況

2.1.1專家情況

本研究共咨詢專家10人，年齡38～75歲，平均(49.64±8.09)歲；其中社區(qū)護(hù)理專家2人、老年護(hù)理管理者4人、臨床護(hù)理專家2人、老年醫(yī)療專家1人、老年護(hù)理教育專家1人；從事相關(guān)領(lǐng)域的工作時(shí)間為5～40年，平均(27.13±9.19)年，有7名專家從事老年相關(guān)工作≥20年；本科學(xué)歷6人，碩士學(xué)歷4人，其中有碩士生導(dǎo)師3人；中級職稱2人，副高級職稱5人，正高級職稱3人。在第2輪專家咨詢過程中，1名專家因工作原因申請退出，未能返回問卷。最終共有9名專家完成第2輪咨詢。

2.1.2專家積極性

兩輪專家咨詢分別發(fā)放問卷10份，問卷有效回收率為100%、90%，分別有8名(80%)和5名(55.6%)專家提出了建設(shè)性意見。

2.1.3專家權(quán)威程度

第1輪專家咨詢的專家權(quán)威系數(shù)為0.885，判斷依據(jù)為0.890，專家熟悉程度為0.880；第2輪專家權(quán)威系數(shù)為0.905，判斷依據(jù)為0.910，專家熟悉程度為0.900。兩輪咨詢專家權(quán)威系數(shù)均>0.800，可認(rèn)為參與本研究的咨詢專家具有較高的權(quán)威性。

2.1.4專家意見協(xié)調(diào)程度

第2輪專家咨詢后，二級指標(biāo)重要性Kendall’sW協(xié)調(diào)系數(shù)為0.314(P=0.000)，可操作性Kendall’sW協(xié)調(diào)系數(shù)為0.305(P=0.000)，Kendall’sW值檢驗(yàn)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，說明協(xié)調(diào)性較好。

2.2 指標(biāo)納入情況

2.2.1第1輪專家咨詢指標(biāo)修改情況

需求指標(biāo)體系初稿包括一級指標(biāo)3項(xiàng)，二級指標(biāo)36個(gè)(Ⅰ健康促進(jìn)8個(gè)、Ⅱ常用基礎(chǔ)護(hù)理19個(gè)、Ⅲ專科護(hù)理9個(gè))。經(jīng)第一輪專家咨詢后，根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合文字性意見，經(jīng)研究組討論后做如下變動(dòng)：增加二級指標(biāo)6個(gè)，如Ⅰ-9照顧者支持、Ⅰ-10康樂活動(dòng)，Ⅱ-20緊急救護(hù)等；修改二級指標(biāo)名稱4個(gè)，Ⅰ-7“進(jìn)食護(hù)理”修改為“營養(yǎng)護(hù)理”，Ⅱ-11“更換引流袋”修改為“更換一次性引流裝置”，等；合并二級指標(biāo)6個(gè)，如將Ⅱ-10“一般灌腸”、Ⅱ-11“直腸栓劑給藥”、Ⅱ-14“造口袋護(hù)理”合并為Ⅱ-10“排便異常護(hù)理”等；增補(bǔ)指標(biāo)內(nèi)涵12處，如Ⅰ-4“墜積性肺炎預(yù)防護(hù)理”中增加指導(dǎo)深呼吸、霧化吸入等。最終第一輪專家咨詢指標(biāo)修改后包括一級指標(biāo)3項(xiàng)，二級指標(biāo)38個(gè)(Ⅰ健康促進(jìn)10個(gè)、Ⅱ常用基礎(chǔ)護(hù)理18個(gè)、Ⅲ?？谱o(hù)理10個(gè))。

2.2.2第2輪專家咨詢指標(biāo)修改情況

第2輪專家咨詢后，根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合文字性意見，經(jīng)研究組討論后做如下變動(dòng)：調(diào)整二級指標(biāo)1個(gè)，將“腹膜透析護(hù)理”由Ⅱ-8調(diào)整到Ⅲ-9；增加二級指標(biāo)3個(gè)，Ⅰ-10生活輔具的選擇及應(yīng)用指導(dǎo)，Ⅲ-12深靜脈置管/輸液港維護(hù)，Ⅲ-13安寧療護(hù)；刪除指標(biāo)1個(gè)：Ⅱ-17“膀胱沖洗”；合并二級指標(biāo)2個(gè)，Ⅱ-16“便秘護(hù)理”合并至Ⅱ-10“排便異常護(hù)理”，Ⅱ-15“更換胃管”合并到Ⅱ-4“鼻飼”；增補(bǔ)指標(biāo)內(nèi)涵5處：Ⅱ-9“留置導(dǎo)尿術(shù)護(hù)理”中增加指導(dǎo)多飲水、膀胱功能訓(xùn)練。Ⅱ-14“緊急情況的救護(hù)服務(wù)”中，增加熟悉各類救護(hù)聯(lián)絡(luò)信息，另外跌倒性骨折修改為外傷性骨折。Ⅲ-4“慢性/感染性傷口換藥”中增加切口愈合不良等患者以及選擇合適敷料及器材。Ⅲ-6“無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用護(hù)理”中，增加指導(dǎo)預(yù)防腹脹、面部壓力性損傷、排痰困難等并發(fā)癥；Ⅲ-10“康復(fù)護(hù)理”中增加呼吸功能訓(xùn)練等。最終第2輪專家函詢結(jié)果形成的城市居家失能老人專業(yè)護(hù)理需求指標(biāo)體系，包括一級指標(biāo)3項(xiàng)，二級指標(biāo)38項(xiàng)(Ⅰ健康促進(jìn)11個(gè)、Ⅱ常用基礎(chǔ)護(hù)理14個(gè)、Ⅲ?？谱o(hù)理13個(gè))，見表1。

表1 城市居家失能老人專業(yè)護(hù)理需求評價(jià)指標(biāo)一、二級指標(biāo)函詢結(jié)果(第2輪)

表1(續(xù))

表1(續(xù))

3 討論

3.1 函詢結(jié)果的可靠性

本研究兩輪專家咨詢問卷的有效回收率分別為100%和90%，說明專家的積極性高。10名專家分別來自三級甲等醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、老年護(hù)理院等，從事老年相關(guān)領(lǐng)域的醫(yī)療、護(hù)理、管理、教育工作，專業(yè)領(lǐng)域上具有良好的代表性，其中有7名專家從事老年相關(guān)工作≥20年，具有豐富的老年工作相關(guān)經(jīng)驗(yàn)；碩士學(xué)歷4人(40%)，高級職稱8人(80%)，碩士生導(dǎo)師3人(30%)，說明專家組具有較高的學(xué)歷和理論、實(shí)踐專業(yè)知識(shí)。兩輪專家咨詢的專家權(quán)威系數(shù)分別為0.885和0.905，體現(xiàn)了較高的權(quán)威性。另外，第2輪函詢結(jié)束后，一級指標(biāo)重要性賦值為(4.890±0.333)～(5.000±0.000)，二級指標(biāo)重要性賦值為(3.78±1.09)～(5.00±0.00)；第2輪所有指標(biāo)的變異系數(shù)為0.000～0.289，體現(xiàn)了本研究較高的科學(xué)性和專家意見的統(tǒng)一性。

3.2 城市居家失能老人專業(yè)護(hù)理需求指標(biāo)體系的特點(diǎn)分析

3.2.1健康促進(jìn)

包括11個(gè)二級指標(biāo)，一級指標(biāo)重要性賦值最高，為(5.00±0.00)分。居家失能老人多數(shù)患有需要長期護(hù)理的慢性疾病，希望獲取與疾病相關(guān)的健康指導(dǎo)來提高自己的自護(hù)能力，防止疾病復(fù)發(fā)。有研究[4]顯示，健康狀態(tài)會(huì)影響居家失能老人生活滿意度。加強(qiáng)生活自理能力訓(xùn)練，可增強(qiáng)老人自我照顧能力、延緩衰退和惡化，提高老人生活質(zhì)量[5]。因此，老人對包括適宜的進(jìn)食方法、個(gè)人衛(wèi)生、穿脫衣褲鞋襪、行走、床椅轉(zhuǎn)移、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等內(nèi)容的訓(xùn)練需求較高。失能老人的自我印象較大程度上影響其對長期護(hù)理的需求[6]。由于功能障礙，失能老人更易產(chǎn)生孤獨(dú)、自卑、抑郁、焦慮甚至絕望等負(fù)性情緒。因而需加強(qiáng)對其心理支持，一方面指導(dǎo)其加強(qiáng)對疾病、健康的正確認(rèn)識(shí)，以積極配合治療和康復(fù)，另一方面開展親情陪伴及敘事護(hù)理，盡量解除患者負(fù)性情緒，并改善記憶與定向性障礙；評估照顧者的需求，充分關(guān)注失能老人照顧者的照顧感受和體驗(yàn)，從而給予相應(yīng)的支持和指導(dǎo)，最終改善其心身狀況,提高老人生活質(zhì)量[7]。同時(shí)，失能老人由于長期臥床或行動(dòng)不便、基本不與外界溝通，不利于其身體的康復(fù)和情感的需求，因此，評估對康樂活動(dòng)的需求，為老人提供適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)及群體交流。

3.2.2常用基礎(chǔ)護(hù)理

包括14項(xiàng)指標(biāo)，一級指標(biāo)重要性賦值為(4.89±0.33)分。慢性病患病率高是失能老人的主要特點(diǎn)，多數(shù)失能老人同時(shí)患有多種疾病。因此對臨床護(hù)理需求尤為明顯[8]。除了對常規(guī)的生命體征監(jiān)測、口腔護(hù)理操作等需求進(jìn)行評估外，還有遵醫(yī)囑進(jìn)行的鼻飼、各種注射治療、家庭氧療，以及排泄異常護(hù)理等指標(biāo)；失能老人可能存在病情突發(fā)，因此需評估緊急情況的救護(hù)服務(wù)需求，包括外傷性骨折、非計(jì)劃拔管的處理,藥物不良反應(yīng)的處理，低血糖、體位性低血壓的處理，窒息的初步急救，基礎(chǔ)生命支持，以及熟悉各類救護(hù)聯(lián)絡(luò)信息。

3.2.3?？谱o(hù)理

包括13項(xiàng)指標(biāo)，一級指標(biāo)重要性賦值為(4.89±0.33)分，與基礎(chǔ)護(hù)理得分相同。心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、骨關(guān)節(jié)疾病等是導(dǎo)致老年人失能的主要病種[9]。本研究評估失能老人的具體?？谱o(hù)理需求如下：評估對較高護(hù)理要求的需求，指導(dǎo)?？谱o(hù)理器具使用的需求，無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用護(hù)理、氣管切開護(hù)理的需求指標(biāo)，以及PICC維護(hù)、腹膜透析等；評估對康復(fù)專科護(hù)理的需求，尊重個(gè)體在康復(fù)過程中的價(jià)值、意愿和自決權(quán)[10]，幫助失能老人保持殘存功能，提高生活質(zhì)量。其內(nèi)涵包括：指導(dǎo)偏癱等患者良肢位擺放；步態(tài)訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練；評估對安寧療護(hù)的需求，針對臨終老人的不適進(jìn)行處理，如針對患者的水腫、疼痛、呼吸困難等癥狀進(jìn)行療護(hù)；進(jìn)行心理護(hù)理，幫助患者平靜地面對死亡。