張金芳，梁君妃，金 艷，俞榮萍，潘國英

1.新昌縣中醫(yī)院，浙江紹興 312500；2.昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院，云南昆明 650000

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)損傷的主要方法，具有創(chuàng)口小、出血少等治療優(yōu)點(diǎn)[1]。膝關(guān)節(jié)鏡雖然是微創(chuàng)手術(shù)，但術(shù)后若不盡早進(jìn)行有效的康復(fù)訓(xùn)練，則會(huì)發(fā)生二次傷害，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)?？謩?dòng)癥是指患者因害怕疼痛或康復(fù)訓(xùn)練而產(chǎn)生的一種恐懼心理[2]。研究[3]發(fā)現(xiàn)，由于患者術(shù)后恐懼焦慮、擔(dān)心預(yù)后等原因，經(jīng)常影響患者自主康復(fù)功能鍛煉。目前國內(nèi)外術(shù)后恐動(dòng)癥的研究還處于起步階段，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后恐動(dòng)癥現(xiàn)狀調(diào)查研究較少。本研究旨在調(diào)查膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者恐動(dòng)癥現(xiàn)狀及影響因素，為膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者盡早進(jìn)行有效康復(fù)提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2019年1月至2020年1月昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：行單側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；無認(rèn)知言語功能障礙；年齡≥18歲；知情同意自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有重要臟器嚴(yán)重疾??；精神異常；妊娠期婦女；合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)嚴(yán)重?fù)p傷。本研究經(jīng)研究單位倫理委員會(huì)審查合格并批準(zhǔn)(審批號(hào)：2018-082-01)。

1.2 方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1 一般資料信息表

查閱文獻(xiàn)并結(jié)合患者臨床信息資料，自行編制一般資料信息表，主要內(nèi)容包括：性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、手術(shù)部位、疾病類型。

1.2.1.2 恐動(dòng)癥評分表(Tampa Scale for Kinesiophobia，TSK)

采用胡文[4]修訂的TSK中文版，共包含17個(gè)條目。采用Likert 4級(jí)評分法，1分表示強(qiáng)烈不同意，4分表示非常同意?？謩?dòng)癥判定標(biāo)準(zhǔn)為>37分，分?jǐn)?shù)與恐動(dòng)程度正相關(guān)。重測效度指數(shù)為1.0，重測信度Cronhach’s α系數(shù)為0.770。

1.2.1.3 視覺疼痛模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)

選擇有10個(gè)刻度的標(biāo)尺，兩端分別為“0”分和“10”分，0分表示無痛，10分代表難以忍受的劇痛。

1.2.1.4 一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale，GSES)

采用王才康等[5]修訂的GSES中文版，可客觀反映出個(gè)體對自我有關(guān)能力的感覺，即自己能夠取得成功的信念。該量表共10個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評分法?！巴耆徽_”記1分，“完全正確”記4分。GSES為單維量表，量表得分為各條目得分之和的平均分，低水平1.0～2.0分，中等水平2.1～3.0分，高水平3.1～4.0分，平均分越高表明自我效能感越高。重測效度指數(shù)1.0，重測信度Cronhach’s α系數(shù)為0.898。

1.2.1.5 醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)

HADS由Zigmond等[6]編制，是篩查住院患者焦慮抑郁的常用工具之一。HADS有2個(gè)分量表，14個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評分法，分?jǐn)?shù)與焦慮抑郁程度呈正相關(guān)，無癥狀0～7分，可疑癥狀8～10分，存在癥狀11～21分。重測效度指數(shù)1.0，重測信度Cronhach’s α系數(shù)0.819[7]。

1.2.2資料收集方法

由研究者進(jìn)行一對一問卷調(diào)查。調(diào)查前向患者解釋研究目的、填寫方法，讓其客觀如實(shí)填寫。共調(diào)查膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者127例，發(fā)放問卷127份，最終回收有效問卷122例，有效率96.06%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述；計(jì)數(shù)資料用例(%)描述。采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、x2檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)分析及Logistic回歸進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后恐動(dòng)癥發(fā)生的單因素分析

122例膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者恐動(dòng)癥評分(40.38±2.08)分，術(shù)后發(fā)生恐動(dòng)癥42例，恐動(dòng)癥發(fā)生率34.43%，疼痛VAS評分(3.11±1.42)分，焦慮抑郁評分(9.29±2.61)分，自我效能評分(3.26±0.71)分。以恐動(dòng)癥判斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，42例術(shù)后發(fā)生恐動(dòng)癥設(shè)為恐動(dòng)組，80例未發(fā)生恐動(dòng)癥設(shè)為非恐動(dòng)組。單因素分析結(jié)果顯示文化程度對恐動(dòng)癥的發(fā)生具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表1。

表1 膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者的一般資料及恐動(dòng)癥發(fā)生的單因素分析例(%)

2.2 膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者恐動(dòng)癥相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示：膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后恐動(dòng)癥與VAS、焦慮抑郁呈正相關(guān)線性關(guān)系，而與自我效能呈負(fù)相關(guān)線性關(guān)系，見表2。

表2 恐動(dòng)癥得分與各因素得分的相關(guān)性分析

2.3 膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后恐動(dòng)癥的Logistic回歸分析

以膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后恐動(dòng)癥為因變量Y；以VAS、焦慮抑郁評分、自我效能評分、文化程度作為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，各變量賦值見表3。二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示：VAS、焦慮抑郁、自我效能、文化程度是膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后恐動(dòng)癥發(fā)生的影響因素(P<0.05)，見表4。

表3 膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者恐動(dòng)癥影響因素變量賦值表

3 討論

3.1 膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者恐動(dòng)癥現(xiàn)狀分析

本研究122例膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者中，42例術(shù)后發(fā)生恐動(dòng)癥，發(fā)生率34.43%，膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者恐動(dòng)癥發(fā)生率較高，但低于Svensson等[8]研究中52.36%的腰椎間盤切除術(shù)后患者發(fā)生恐動(dòng)癥，高于張素蘭等[9]研究中29.59%的乳腺癌術(shù)后患者發(fā)生恐動(dòng)癥的研究結(jié)果。膝關(guān)節(jié)承擔(dān)了人體的多種動(dòng)作，膝關(guān)節(jié)損傷不僅影響患者的日常生活及活動(dòng)，且心理也承受較大壓力，同時(shí)圍手術(shù)期的患者因害怕疼痛、擔(dān)心預(yù)后等因素，產(chǎn)生恐懼的心理，術(shù)后容易發(fā)生恐動(dòng)癥。

3.2 膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者恐動(dòng)癥影響因素分析

3.2.1疼痛

本研究結(jié)果顯示：膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛程度高的患者，恐動(dòng)水平也相對較高。疼痛是膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后恐動(dòng)癥的重要影響因素之一。膝關(guān)節(jié)損傷患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的疼痛，是術(shù)后最常見的癥狀之一，且呈現(xiàn)復(fù)雜的生理、心理狀態(tài)。痛覺一方面可作為機(jī)體受到傷害的一種警告，引起機(jī)體一系列防御性保護(hù)反應(yīng)；但另一方面疼痛也有其局限性[10]。膝關(guān)節(jié)受損部位的疼痛，常使患者處于不舒適的負(fù)性情緒中，降低康復(fù)欲望[11]。因此，圍手術(shù)期疼痛管理是臨床醫(yī)務(wù)工作者面臨的重要任務(wù)。如何讓患者圍手術(shù)期處于相對無痛的情況下盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉，減少恐動(dòng)癥狀，是臨床工作急需解決的問題。

3.2.2焦慮抑郁

本研究結(jié)果顯示：膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者焦慮抑郁情緒越嚴(yán)重其恐動(dòng)癥水平越高，與宋瑩瑩等[12]研究結(jié)果相似。Wurm等[13]研究顯示：患者的負(fù)性情緒程度與恐動(dòng)水平呈正相關(guān)，影響術(shù)后康復(fù)效果。焦慮抑郁是住院患者術(shù)后常見的癥狀之一。術(shù)后恐動(dòng)癥患者由于疼痛、擔(dān)心活動(dòng)會(huì)造成二次損傷等因素，產(chǎn)生焦慮抑郁負(fù)性情緒，從而對康復(fù)鍛煉產(chǎn)生逃避，出現(xiàn)恐動(dòng)行為。術(shù)后患者長時(shí)間的維持此種狀況，會(huì)降低康復(fù)鍛煉依從性，影響康復(fù)效果和生活質(zhì)量。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采用合適的個(gè)體化方法，對恐動(dòng)癥患者進(jìn)行有效干預(yù)，緩解焦慮抑郁癥狀，樹立積極康復(fù)心態(tài)，爭取早日投入到積極的康復(fù)鍛煉狀態(tài)中。

表4 膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后恐動(dòng)癥影響因素二元Logistic回歸分析

3.2.3自我效能

本研究結(jié)果顯示：膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后恐動(dòng)癥患者自我效能感越高，恐動(dòng)程度越低。自我效能是積極心理學(xué)主要的研究主題之一，已被廣泛應(yīng)用于教育、醫(yī)療及運(yùn)動(dòng)等領(lǐng)域[14]。自我效能，即自我能力感，是個(gè)體對自身取得成功的信念。膝關(guān)節(jié)損傷患者常因受損膝關(guān)節(jié)影響正常生活和活動(dòng)，自我效能感低，阻礙了康復(fù)行為的產(chǎn)生，繼而出現(xiàn)恐動(dòng)癥狀。因此，提升膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者自我效能感，有利于增強(qiáng)患者自身的康復(fù)信心，改變恐動(dòng)心理，促進(jìn)康復(fù)。

3.2.4文化程度

本研究結(jié)果顯示：文化程度是膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后恐動(dòng)癥的影響因素之一。文化程度高的患者恐動(dòng)癥發(fā)生率低，文化程度低的患者運(yùn)動(dòng)恐懼程度相對較強(qiáng)。個(gè)體接受有效信息的理解能力與文化程度相關(guān)。文化程度越高的個(gè)體，可以更高效的接收對自己有利的信息，獲取的康復(fù)信息越多，對康復(fù)鍛煉的依從性越好。本研究結(jié)果與張素蘭等[9]研究結(jié)果一致，認(rèn)為文化程度高的患者會(huì)尋求有效的康復(fù)信息，采取積極的思維面對機(jī)體狀況，緩解術(shù)后的負(fù)性情緒，一定程度改變恐動(dòng)心理，樹立康復(fù)信心，提高康復(fù)鍛煉依從性。因此，建議醫(yī)務(wù)人員針對不同文化程度的患者，可以采取個(gè)體化、通俗化的康復(fù)教育方式，對患者進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，從而提高康復(fù)意識(shí)，緩解恐動(dòng)心理，激發(fā)康復(fù)行為。

3.3 本研究存在的不足

膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后恐動(dòng)癥發(fā)生率較高，其中疼痛、焦慮抑郁、自我效能及文化程度是膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后恐動(dòng)癥發(fā)生的影響因素。但本研究由于研究時(shí)間限制，研究單位局限，樣本量選擇存在一定程度的局限性，建議今后可以進(jìn)行多中心大樣本分層次的研究。

(致謝：昆明延安醫(yī)院國家臨床重點(diǎn)專科骨科護(hù)理團(tuán)隊(duì)在本次研究中給予的幫助和支持！)