齊洪武 劉巖松 張立釗 喬 民 曾維俊 劉清石

1 病例資料

60 歲男性，因左側(cè)肢體力弱、右手指麻木2 個(gè)月伴右側(cè)面部麻木1 d入院。入院體格檢查：神志清楚；右側(cè)上肢及右側(cè)面部淺感覺(jué)減退，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，左側(cè)鼻唇溝稍淺，左側(cè)肢體肌力4級(jí)。顱腦MRI 檢查示：雙側(cè)頂葉可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀T2稍高信號(hào)影，增強(qiáng)后呈邊緣強(qiáng)化或結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，邊界清楚，最大病變位于右側(cè)頂葉（2.2 cm×3.2 cm×2.5 cm），左側(cè)頂葉病變大小約2.1 cm×1.3 cm×2.2 cm；周圍可見(jiàn)片狀水腫信號(hào)；右側(cè)側(cè)腦室受壓變扁，中線結(jié)構(gòu)稍左偏（圖1A）。完善術(shù)前準(zhǔn)備后，先行右側(cè)頂葉占位病變切除術(shù)，術(shù)后病理示右頂膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（WHO 分級(jí)Ⅳ級(jí)）。術(shù)后恢復(fù)良好，未出現(xiàn)左側(cè)肢體肌力及感覺(jué)改變。2 周后再次行左側(cè)頂葉占位病變切除術(shù)，術(shù)后病理左頂膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（WHO分級(jí)Ⅳ級(jí)）。術(shù)后恢復(fù)良好，未出現(xiàn)右側(cè)肢體肌力及感覺(jué)改變。術(shù)后11 d 復(fù)查顱腦MRI示左側(cè)頂葉腫瘤殘留（圖1B），行頭部伽瑪?shù)吨委煟ü苍O(shè)4個(gè)靶區(qū)、計(jì)13 個(gè)靶點(diǎn)，給予50%等劑量曲線、周邊劑量為1 500 cGy、中心最大劑量為3 000 cGy）；并同步化療（替莫唑胺，300 mg/d），每28 d為一周期，用藥時(shí)間為連續(xù)5 d，1次/d，間隔23 d。術(shù)后5 個(gè)月復(fù)查顱腦MRI 示腫瘤控制良好（圖1C）。術(shù)后11個(gè)月出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇，復(fù)查顱腦MRI示右側(cè)頂腫瘤復(fù)發(fā)并侵及右側(cè)腦室壁（圖1D）。病人及家屬拒絕手術(shù)治療，口服卡馬西平（0.2g，3次/d）控制癲癇，繼續(xù)替莫唑胺化療。術(shù)后13 個(gè)月，突發(fā)意識(shí)不清，急查頭顱CT 示腦室出血，第三腦室、第四腦室均已堵塞，考慮為右側(cè)頂葉膠質(zhì)母細(xì)胞瘤卒中（圖1E）。急診在全麻下行顱骨鉆孔腦室外引流術(shù)，對(duì)癥治療3周，復(fù)查頭顱CT示腦室內(nèi)出血已吸收（圖1F），恢復(fù)良好出院。此后，病人未再行替莫唑胺化療。術(shù)后17個(gè)月因腫瘤快速生長(zhǎng)導(dǎo)致中樞性呼吸循環(huán)衰竭死亡。

圖1 顱內(nèi)多發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤顯微手術(shù)治療前后影像

2 討論

多灶性膠質(zhì)瘤占膠質(zhì)瘤的11%，而多中心性膠質(zhì)瘤占6%。多灶性膠質(zhì)瘤的病灶之間相鄰較近，播散途徑較為明確，譬如腦脊液通道、白質(zhì)傳導(dǎo)束（胼胝體、前后聯(lián)合、穹窿、錐體束）等。多中心性膠質(zhì)瘤的病灶之間相鄰較遠(yuǎn)，腫瘤病灶分別位居兩個(gè)腦葉，甚至位于兩側(cè)大腦半球，無(wú)明顯腫瘤細(xì)胞播散途徑。多灶性膠質(zhì)瘤病理等級(jí)往往比多中心性膠質(zhì)瘤高，多灶性膠質(zhì)瘤以膠質(zhì)母細(xì)胞瘤最常見(jiàn)，而多中心性膠質(zhì)瘤以級(jí)別較低的星形細(xì)胞瘤常見(jiàn)。少數(shù)多中心性膠質(zhì)瘤的不同病灶可表現(xiàn)為不同的病理性質(zhì)，多為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤合并其他類型腫瘤，如少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、單純星形細(xì)胞瘤、室管膜瘤等。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中位生存期較短。目前，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是手術(shù)切除，術(shù)后行放療結(jié)合替莫唑胺化療。對(duì)多發(fā)性高級(jí)別膠質(zhì)瘤，多病灶切除可以改善病人的預(yù)后；而多發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤切除所有病灶后的生存期，與單發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤術(shù)后生存期接近，且不增加術(shù)后并發(fā)癥。本文病例為多中心性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，均位于腦功能區(qū)，一次性切除可能致病人全癱，故采取分期手術(shù)。對(duì)腫瘤位置較深、無(wú)明顯顱內(nèi)壓增高癥狀的病人，可采取立體定向活檢術(shù)，根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行后續(xù)綜合治療。