王 麗 趙曰圓 熊愛瓊 江 鑫 張辛璐 楊 銘

妊娠、產(chǎn)褥期腦卒中并不常見，但女性妊娠期腦卒中發(fā)生率高于非妊娠期，其中以妊娠晚期和產(chǎn)褥期發(fā)生風(fēng)險最高[1]。妊娠、產(chǎn)褥期腦卒中發(fā)病急，風(fēng)險性高，致殘率和病死率高，需及時診治，有時需DSA 檢查確診，有些需血管內(nèi)介入治療[2，3]。介入治療過程中，密切觀察病情、合理護理及安全性保護措施起著關(guān)鍵的作用。2014～2021年收治4例妊娠、產(chǎn)褥期腦血管病，均行DSA 檢查，其中3 例行介入治療，現(xiàn)將術(shù)中護理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病例資料

4例病人的基本資料見表1。1例靜脈竇血栓行DSA檢查確診后給予抗凝、脫水等保守治療，病情平穩(wěn)后行剖宮術(shù)終止妊娠；2 例腦出血DSA 檢查確診動靜脈畸形，行栓塞治療，其中1例病情平穩(wěn)后終止妊娠，1 例定期產(chǎn)科檢查產(chǎn)足月健康女嬰；1 例蛛網(wǎng)膜下腔出血DSA檢查確診左側(cè)頸內(nèi)動脈后交通動脈瘤，行支架輔助彈簧圈栓塞治療，病情平穩(wěn)后終止妊娠。

表1 本文5例病人的基本資料

2 術(shù)中護理措施

2.1 臥位及預(yù)防下肢深靜脈血栓 妊娠期病人，一般建議左側(cè)臥位，而介入手術(shù)病人呈仰臥位、雙腿外展45°，需要保持此臥位時間較長。由于妊娠晚期凝血機制變化，血液處于高凝狀態(tài)，分娩期大量失血、排汗，使血容量減少，血液粘稠，血流速度減慢；產(chǎn)后不適當(dāng)?shù)拈L期臥床使血流速度更加緩慢；妊娠期高血壓綜合征使全身小動脈痙攣等，都是導(dǎo)致血栓形成的原因[4]。術(shù)中應(yīng)密切觀察下肢膚色，是否有腫脹情況。適當(dāng)?shù)臅r候，可以在非穿刺側(cè)腰部下放置軟枕，減輕因懷孕引起腰部不適感；同時，在穿刺同側(cè)腿下放水袋或者軟墊，促進下肢靜脈回流，減少血栓形成。妊娠晚期長時間處于仰臥位，腹中胎兒壓迫腹主動脈，會引起仰臥位綜合征，因此術(shù)中應(yīng)密切觀察血壓，防止血壓過低，同時監(jiān)測胎心音及胎動，防止胎兒宮內(nèi)窘迫。

2.2 控制體溫 體溫是影響腦卒中病人病情轉(zhuǎn)歸的因素之一。高熱狀態(tài)的病人，如果已行剖宮產(chǎn)術(shù)，消毒時應(yīng)先觀察手術(shù)部位皮膚有無紅腫、滲液等；惡露未盡者，在臀下墊護理墊，觀察惡露性狀，如出現(xiàn)腹痛、惡露有異味者，需保持外陰清潔、干燥及惡露引流暢通，選擇針對性高效抗生素，鼓勵病人積極配合治療。如因回乳不佳造成的乳腺炎，采用芒硝外敷退乳，可以起到軟化乳房，降低乳房表面溫度，使乳腺管通暢，促進乳汁排出[5]。高熱病人給予冰毯進行降溫。大量出汗的病人應(yīng)注意補充水分，充分補液能有效維持血容量，同時也降低了血液粘稠度。保持皮膚干燥，防止二次感染，如出現(xiàn)局部感染、過敏等，術(shù)中注意保護病人的隱私及保暖。

2.3 放射線防護措施 介入手術(shù)時，對病人給予防射線保護措施非常重要，特別是妊娠期。妊娠期病人屬于高敏感人群，懷孕初期（3個月內(nèi)）是胎兒器官發(fā)生期，對各種有害因素的敏感性大，易發(fā)生畸形、孕期流產(chǎn)。因此，介入手術(shù)應(yīng)遵守減少照射時間、增加照射距離、做好防護等基本原則。對煩躁不安的病人，行全身麻醉，防止因躁動導(dǎo)致影像模糊而重復(fù)造影，確保手術(shù)的安全順利進行。股動脈穿刺成功后，戴上鉛圍脖、腹部使用無菌套包裹的鉛皮保護甲狀腺、胎兒和性腺。以劍突為橫截面，使用無菌防護罩包裹大型移動式鉛屏進行保護性隔離，以減少非治療部位射線量。避免術(shù)中反復(fù)造影，從而減少射線量。介入術(shù)中做好射線防護將傷害降至最低。

2.4 密切觀察生命體征及顱內(nèi)壓增高處理 術(shù)中觀察病人生命體征，備好搶救藥品，做好隨時搶救準備。全麻病人出現(xiàn)血壓及心率改變時，應(yīng)考慮是否有再次腦出血的可能。腦疝的出現(xiàn)是一種嚴重的危象[6]。嚴密監(jiān)測生命體征有助于觀察病情變化，有利于在黃金時間內(nèi)進行救治，防止腦疝的發(fā)生。術(shù)中出現(xiàn)血壓及心率突然改變，應(yīng)立即通知麻醉醫(yī)師和主刀醫(yī)師，使用20%甘露醇降低顱內(nèi)壓，并給予降壓及硫酸魚精蛋白注射液進行中和肝素，防止出血加劇。必要時緊急行錐顱穿刺側(cè)腦室，以降低顱內(nèi)壓。

2.5 術(shù)中通路的管理 術(shù)中保持靜脈通路和尿路通暢。使用動脈加壓裝置時，輸液管道內(nèi)排盡空氣，密切觀察輸液袋內(nèi)剩余液體量，防止空氣進入動、靜脈內(nèi)引起空氣栓塞，并提醒術(shù)者控制術(shù)中動、靜脈進入的液體總量，觀察尿量防止因入量過多導(dǎo)致肺水腫。去骨瓣減壓術(shù)后留置引流管的病人，在過床前關(guān)閉引流管道，防止引流過度及逆流引發(fā)顱內(nèi)感染。

2.6 術(shù)中藥品的運用 我們通常在介入治療時使用1.25 萬U/支肝素鈉，按照每1 mg/kg 劑量行肝素化，每過兩個小時追加半量，維持血液中肝素鈉濃度，防止血栓形成。支架植入者，應(yīng)嚴格使用抗凝抗聚藥物調(diào)整凝血指標(biāo)，以達到最好的療效，同時觀察皮下及顱內(nèi)有無出血情況。使用Onyx 膠液態(tài)栓塞材料時，會有心動過緩的可能，需提前準備好阿托品注射液，并密切觀察心率，當(dāng)心率降低到50 次/min 時，遵醫(yī)囑給予阿托品注射液。

2.7 術(shù)中耗材的配合 要了解所有耗材的型號及性能，術(shù)中能更好地配合，節(jié)省整個手術(shù)時間，使之順利完成。

2.8 術(shù)畢護理 術(shù)畢觀察穿刺部位有無出血，皮下血腫等，需要帶鞘離開的病人用無菌敷貼蓋住穿刺部位，由于保持仰臥位時間較長同時需要觀察皮膚有無壓紅或者壓瘡等。

3 討論

妊娠、產(chǎn)褥期腦卒中是少數(shù)特殊人群，發(fā)病率極低，但病死率、致殘率極高，對孕、產(chǎn)婦身體及胎兒傷害很大，同時對病人及其家屬心理造成極大的影響。這個特殊時期病人，一般不建議首選介入手術(shù)。如因病情需要做介入手術(shù)時，術(shù)前跟病人及其家屬進行有效溝通，讓其充分了解介入手術(shù)的方式以及影響。精細化護理從細節(jié)入手，關(guān)注病人的身體狀況，盡量使病人獲得舒適的治療體驗[7～9]。因此術(shù)中要求更高的專業(yè)知識，密切觀察病情并能配合麻醉醫(yī)師進行搶救；能熟練掌握與術(shù)者、麻醉醫(yī)師配合工作和技能，有效減少手術(shù)時間。在行介入手術(shù)過程中，需要重視怎樣減少對妊娠期、產(chǎn)褥期放射線損傷。妊娠、產(chǎn)褥期病人介入術(shù)中護理，注意心理、產(chǎn)科護理、術(shù)中護理及放射防護，術(shù)后定期產(chǎn)檢，從而提高病人和胎兒的存活率。