張維義 哈思遠 苑廣超 王 芳 夏 維

顱內(nèi)動脈瘤破裂是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，目前多采用介入治療，圍手術(shù)期動脈瘤再次破裂是導(dǎo)致病人死亡的重要原因[1，2]。因此，顱內(nèi)動脈瘤介入治療圍手術(shù)期要求血流動力學(xué)穩(wěn)定[3]。瑞馬唑侖是一種新型的苯二氮類藥物，具有誘導(dǎo)速度快、恢復(fù)速度快、血流動力學(xué)穩(wěn)定、呼吸抑制作用小等優(yōu)點[4～7]。本文探討瑞馬唑侖對顱內(nèi)動脈瘤介入治療圍手術(shù)期血流動力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準 納入標準：年齡18～75歲；ASA分級Ⅰ～Ⅲ級；術(shù)前Hunt-Hess分級3級及以下；有介入手術(shù)指征；既往無顱腦手術(shù)史；自愿參與本研究。排除標準：術(shù)前存在精神疾??；合并嚴重原發(fā)性高血壓、冠心病、肺部疾病或其他嚴重系統(tǒng)性疾??；術(shù)后需要使用機械通氣。

1.2 研究對象2022年4月至2022年6月前瞻性收集顱內(nèi)動脈瘤66例。根據(jù)瑞馬唑侖劑量分為三組：低劑量組[0.3 μg/(kg·min)]、中劑量組[0.45 μg/(kg·min)]和高劑量組[0.6 μg/(kg·min)]。三組基本資料無統(tǒng)計學(xué)差異（表1；P＞0.05）。本研究通過武漢市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，向受試者及家屬告知研究具體情況，獲得同意并簽署知情同意書。

表1 三組基線資料比較

1.3 麻醉方法 術(shù)前禁食8 h，其余按照ERAS標準準備。送入手術(shù)室后，常規(guī)開放靜脈通道，監(jiān)測生命體征，包括ECG、NBP、SpO2、EtCO2及BIS值。局麻下行左側(cè)橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)血壓（ABP）。麻醉誘導(dǎo)均給予依托咪酯（0.2～0.3 mg/kg）、舒芬太尼（0.4 μg/kg）和羅庫溴銨（0.6 mg/kg）。誘導(dǎo)常規(guī)后，置入一次性喉罩，使用聽診及呼氣末二氧化碳等方法確認喉罩處于正確位置，氣囊壓控制在25～30 cmH2O后，連接呼吸機進行機械通氣（潮氣量6～8 ml/kg，頻率8～12 次/min，維 持 呼 氣 末 二 氧 化 碳 分 壓30～35 mmHg）。術(shù)中使用靜脈麻醉維持，靜脈泵注瑞馬唑侖及瑞芬太尼，根據(jù)需要追加羅庫溴銨（每次0.2～0.3 mg/kg）。術(shù)中根據(jù)血壓波動，使用去甲腎上腺素0.01～0.1 μg（kg·min）維持正常血壓。為避免顱內(nèi)血管痙攣，誘導(dǎo)后即開始靜脈泵注尼莫地平[20 μg(kg·h)]。停止靜脈泵注瑞馬唑侖及瑞芬太尼，待BIS 值恢復(fù)至80以上時，給予舒更葡糖鈉（2 mg/kg）。待意識及自主呼吸恢復(fù)后，拔除喉罩。意識、心電圖、血壓、氧飽和度及呼氣末二氧化碳分壓正常后，送術(shù)后蘇醒室。

1.4 觀察指標 記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0）、置入喉罩時（T1）、栓塞時（T2）、術(shù)畢5 min（T3）和術(shù)畢30 min（T4）血流動力學(xué)指標，包括平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、脈搏血氧飽和度SpO2、呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal carbon dioxide，EtCO2）。記錄手術(shù)時間、蘇醒時間及術(shù)中使用去甲腎上腺素總量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 19.0軟件分析；正態(tài)分布計量資料以x±s表示，應(yīng)用重復(fù)測量資料方差分析和t檢驗；計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗；非正態(tài)分布計量資料采用Kruskal-Wallis H 檢驗和Mann-Whitney U 檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組血流動力學(xué)比較 三組HR、SpO2和EtCO2均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，表2）。T2時，高劑量組MAP明顯降低（P＜0.05，表2）；T4 時，低劑量組MAP 明顯增高（P＜0.05，表2）。

表2 三組圍手術(shù)期血流動力學(xué)指標比較

2.2 圍手術(shù)期情況比較 三組手術(shù)時間和蘇醒時間均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，表3），低劑量組去甲腎上腺素用量明顯降低（P＜0.05，表3）。

表3 三組手術(shù)時間、蘇醒時間、術(shù)中去甲腎上腺素用量的比較

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤介入治療創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，圍手術(shù)期并發(fā)癥少，逐漸成為首選的治療方法。顱內(nèi)動脈瘤介入治療的麻醉需要維持足夠的鎮(zhèn)靜，降低應(yīng)激反應(yīng)，保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，同時盡快蘇醒[8]。瑞馬唑侖是一種新型短效苯二氮類麻醉藥物，能夠靶向結(jié)合杏仁核與網(wǎng)狀系統(tǒng)中的γ氨基丁酸A受體，改變氯離子通道的構(gòu)象，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，所以瑞馬唑侖能在快速麻醉的同時穩(wěn)定血流動力學(xué)，蘇醒速度快，對呼吸的抑制作用較小。同時，瑞馬唑侖通過非特異性血漿酯酶水解，因此代謝過程不依賴肝腎功能，半衰期不受輸注時間的影響，代謝物幾乎沒有任何藥理作用，還能被氟馬西尼迅速拮抗[9，10]。本文結(jié)果顯示，術(shù)中使用0.3～0.6 μg·(kg·min)瑞馬唑侖，血流動力學(xué)仍保持穩(wěn)定，能滿足顱內(nèi)動脈瘤術(shù)中麻醉維持的需要；但是，較高劑量[0.45～0.6 μg/(kg·min)]的瑞馬唑侖會增加術(shù)中去甲腎上腺素使用量。

總之，顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)中麻醉維持時，靜脈輸注瑞馬唑侖[0.3～0.6 μg/(kg·min)]，能保持血流動力學(xué)平穩(wěn)，處于正常麻醉深度。