王植海 涂 博 郭立嶺

目前認(rèn)為，昏迷持續(xù)超過(guò)28 d 稱為慢性意識(shí)障礙[1]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，重型顱腦損傷的病死率明顯降低，但傷后慢性意識(shí)障礙病人逐漸增多[2]。目前，慢性意識(shí)障礙的治療手段仍十分有限，可供選擇的藥物很少。近年來(lái)，隨著神經(jīng)電生理學(xué)理論和調(diào)控技術(shù)研究不斷深入，神經(jīng)電刺激已逐漸走向神經(jīng)功能康復(fù)領(lǐng)域，例如正中神經(jīng)電刺激（median nerve electrical stimulation，MNS）、反復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）等[3，4]。2019 年6 月至2021 年9 月應(yīng)用電刺激技術(shù)治療顱腦損傷后慢性意識(shí)障礙，取得一定的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜60歲，存在明確的顱腦損傷史，呈現(xiàn)植物狀態(tài)/持續(xù)植物狀態(tài)；不存在腦積水，病情平穩(wěn)，病人家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情不穩(wěn)定或有感染；病人家屬不同意，難以配合完成治療；存在腦積水，既往癲癇病史；體內(nèi)植入金屬物（如顱骨修補(bǔ)材料、心臟起搏器）；腦死亡。

1.2 研究對(duì)象 納入符合標(biāo)準(zhǔn)的慢性意識(shí)障礙共144例，依據(jù)治療方式分為四組：對(duì)照組，MNS 組，rTMS組和MNS+rTMS 組，各36 例。四組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表1）。

表1 四組病人基線資料比較

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 開(kāi)展常規(guī)臨床綜合性治療及護(hù)理。絕對(duì)臥床，依據(jù)病情適當(dāng)?shù)卣{(diào)整床頭高度，予以吸氧、吸痰處理，保持呼吸道通暢，必要時(shí)予以氣管切開(kāi)術(shù)。脫水降顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，并預(yù)防感染、癲癇、消化道出血、褥瘡等并發(fā)癥。

1.3.2 MNS 組 采用英國(guó)NeuroTroc 正中神經(jīng)電刺激儀。電極片置于雙側(cè)前臂前面腕橫紋上2 cm 處。直流電參數(shù)：波寬300 μs，不對(duì)稱方波，刺激強(qiáng)度10～15 mA（以大魚際肌肉細(xì)微收縮為度），頻率40 Hz，每分鐘工作時(shí)間為20 s、靜息時(shí)間為40 s。8 h/d，共2周，治療期間休息1 d。

1.3.2 rTMS 組 采用南京偉思經(jīng)顱磁刺激儀。刺激線圈放置在大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)拇指相對(duì)應(yīng)功能區(qū)，刺激強(qiáng)度自30%開(kāi)始，以2.5%速率遞增，保證誘發(fā)電位波形清晰及重復(fù)性良好，以連續(xù)10 次刺激中5 次引出波幅為50 μV以上誘發(fā)電位的最小磁刺激強(qiáng)度作為靜息運(yùn)動(dòng)閾值，將靜息運(yùn)動(dòng)閾值≥40%的部位定義為超興奮腦區(qū)。刺激強(qiáng)度選擇靜息運(yùn)動(dòng)閾值80%，刺激頻率10 Hz，持續(xù)時(shí)間20 s，每間隔1 min刺激1次，連續(xù)刺激20次為1次治療。每周連續(xù)刺激5 d，休息2 d，共連續(xù)刺激4周。

1.3.4 MNS+rTMS組 予以rTMS聯(lián)合MNS治療。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前、治療2 周、治療1 個(gè)月，應(yīng)用改良昏迷恢復(fù)量表（coma recovery scale-revised，CRS-R）評(píng)分評(píng)估療效[5]。記錄不良反應(yīng)，包括肺部感染、癲癇、交感神經(jīng)興奮發(fā)作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0軟件處理；計(jì)量資料以±s表示，采用重復(fù)測(cè)量資料方差分析及LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)和Fisher 精確概率法；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后CRS-R評(píng)分比較 治療2周、1個(gè)月，四組CRS-R評(píng)分均明顯提高（P＜0.05）；而且MNS組和rTMS 組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），MNS+rTMS 組明顯高于MNS 組或rTMS 組（P＜0.05）；MNS 組和rTMS組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 四組治療前后CRS-R評(píng)分比較（分）

2.2 不良事件發(fā)生率比較 對(duì)照組治療后發(fā)生肺部感染5例，癲癇1例，交感神經(jīng)興奮發(fā)作1例；MNS組發(fā)生肺部感染3 例，癲癇1 例，交感神經(jīng)興奮發(fā)作2例；rTMS 組發(fā)生肺部感染4 例，癲癇1 例，交感神經(jīng)興奮發(fā)作1 例；MNS+rTMS 組發(fā)生肺部感染1 例，交感神經(jīng)興奮發(fā)作2例。四組不良事件發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討論

慢性意識(shí)障礙促醒治療是目前神經(jīng)外科領(lǐng)域的熱點(diǎn)及康復(fù)醫(yī)學(xué)關(guān)注的焦點(diǎn)[3]。rTMS為無(wú)痛無(wú)創(chuàng)性電生理技術(shù)，主要用于癲癇、精神疾病、脊髓損傷、腦梗死等輔助治療；而MNS 初期被用于慢性疼痛，可促進(jìn)周圍神經(jīng)再生[6，7]。本文結(jié)果顯示MNS 和rTMS對(duì)顱腦損傷后慢性意識(shí)障礙具有一定治療效果。

MNS 電刺激經(jīng)正中神經(jīng)-脊神經(jīng)-頸髓-腦干-丘腦-皮質(zhì)功能區(qū)傳導(dǎo)通路刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，正中神經(jīng)位于體表淺位置，易定位，電信號(hào)在大腦皮質(zhì)有較大的投影面積，經(jīng)電刺激解除神經(jīng)細(xì)胞抑制，促進(jìn)神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，激活腦干上行系統(tǒng)，促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)[8]。MNS 具有無(wú)創(chuàng)傷性、并發(fā)癥少、易操作及費(fèi)用低廉等優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用較多。利用手部功能定位在大腦皮質(zhì)占居最大比例投影特點(diǎn)，作用正中神經(jīng)的電刺激信號(hào)，可在大腦皮質(zhì)得到最大范圍投影，發(fā)揮更加有效促醒作用，因多數(shù)人的大腦為左側(cè)優(yōu)勢(shì)半球，因而一般選擇右側(cè)正中神經(jīng)電刺激治療[9]。rTMS則被認(rèn)為是促進(jìn)腦卒中后神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能重塑的有效手段，可通過(guò)脈沖磁場(chǎng)作用改變皮質(zhì)神經(jīng)元膜電位，并產(chǎn)生感應(yīng)電流，促進(jìn)大腦功能興奮或抑制，影響腦內(nèi)代謝及電生理活動(dòng)；還可通過(guò)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)引起刺激部位遠(yuǎn)隔皮質(zhì)及非皮質(zhì)部位功能發(fā)生改變；也可增加突觸間聯(lián)系，調(diào)節(jié)腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)及其受體水平，促進(jìn)突觸可塑性發(fā)生改變，加速神經(jīng)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的修復(fù)，對(duì)提高神經(jīng)系統(tǒng)功能、改善認(rèn)知障礙有重要作用[10]。MNS 聯(lián)合rTMS 后，可通過(guò)時(shí)變磁場(chǎng)誘發(fā)感應(yīng)電場(chǎng)，引起臨近神經(jīng)組織產(chǎn)生繼發(fā)性電流，通過(guò)感應(yīng)電流激活皮層，改善大腦內(nèi)生理過(guò)程；同時(shí)通過(guò)改變大腦局部皮層興奮性，改變皮質(zhì)的代謝與腦血流，影響腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)傳遞，增加損傷細(xì)胞可復(fù)性，促進(jìn)腦功能恢復(fù)[11]。

本文發(fā)現(xiàn)神經(jīng)電刺激治療并不增加不良事件發(fā)生率，因此MNS聯(lián)合rTMS治療慢性意識(shí)障礙是安全的，不會(huì)增加不良事件風(fēng)險(xiǎn)。

總之，對(duì)于慢性意識(shí)障礙病人，無(wú)創(chuàng)神經(jīng)電刺激治療可改善病人意識(shí)狀態(tài)，聯(lián)合應(yīng)用MNS+rTMS 的效果更好。