溫捷穎 歐陽(yáng)淦權(quán) 李偉光 黃廣龍

膠質(zhì)母細(xì)胞瘤是成年人最常見(jiàn)的原發(fā)性惡性腦腫瘤，即使采用手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放化療、免疫治療等綜合治療，效果仍不理想[1]。全切除腫瘤是有效治療膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的基礎(chǔ)。然而，過(guò)于強(qiáng)調(diào)腫瘤全切除，會(huì)增加手術(shù)損傷神經(jīng)功能的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是功能區(qū)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。目前，功能區(qū)的界定和腫瘤全切除程度標(biāo)準(zhǔn)仍存在較大爭(zhēng)議[2～5]。本文探討在腫瘤全切除基礎(chǔ)上進(jìn)行前顳葉切除術(shù)（anterior temporal lobectomy，ALT）對(duì)顳葉孤立性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：新發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，腫瘤位于顳葉。排除標(biāo)準(zhǔn)：只進(jìn)行活檢術(shù)；影像學(xué)證實(shí)腫瘤超出顳葉。本文符合《赫爾辛基宣言》，并得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 研究對(duì)象 回顧性分析2016 年7 月至2020 年5月顯微手術(shù)治療的38 例顳葉孤立性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的臨床資料，所有病人均以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀，其中全身僵直性痙攣（大發(fā)作）17例，復(fù)雜部分性發(fā)作6例，小發(fā)作8例，簡(jiǎn)單部分性發(fā)作4例，其他發(fā)作類(lèi)型3 例；發(fā)作頻率1 次/月有13 例，1 次/周有10 例，1次/d有15。術(shù)前KPS評(píng)分60～100分，平均90分。術(shù)前MRI顯示腫瘤直徑0.8～8.4 cm。

接受腫瘤全切除+ALT治療14例（ALT組），其中男10 例，女4 例；平均年齡（63.5±9.2）歲。行常規(guī)顳葉腫瘤全切除術(shù)治療24 例（常規(guī)組），其中男13 例，女11例；平均年齡（67.8±10.2）歲。

1.3 手術(shù)治療 常規(guī)組是在5-ALA 熒光引導(dǎo)下手術(shù)切除MRI增強(qiáng)顯示的腫瘤組織；腫瘤切除完畢，減少麻醉藥物劑量，腦電持續(xù)監(jiān)測(cè)15 min以上，確定異常放電區(qū)域。ALT 組在常規(guī)組基礎(chǔ)上進(jìn)行ALT（圖1）。若術(shù)前MRI 有內(nèi)側(cè)顳葉增強(qiáng)的證據(jù)，需要進(jìn)行額外的杏仁核-海馬切除術(shù)（杏仁核、海馬、海馬旁回和/或內(nèi)嗅皮質(zhì)）。切緣距非優(yōu)勢(shì)側(cè)顳尖5～6 cm，距優(yōu)勢(shì)半球4～5 cm。所有手術(shù)均采用術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航、5-ALA熒光引導(dǎo)以及術(shù)中運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位和體感誘發(fā)電位的神經(jīng)生理學(xué)監(jiān)測(cè)。使用超聲吸引系統(tǒng)（CUSA）切除杏仁核等，直至鄰近腳池和周?chē)氐能浤X膜和蛛網(wǎng)膜。使用Penfeld打開(kāi)顳角，進(jìn)入腦室并切除海馬前部，再整體切除海馬體，后緣位于頂蓋水平。術(shù)后根據(jù)具體情況輔助放療、化療或放化療聯(lián)合治療。

圖1 顳葉孤立性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤腫瘤全切除+前顳葉切除術(shù)前后MRI表現(xiàn)

1.4 術(shù)后隨訪及評(píng)估指標(biāo) 術(shù)后72 h 內(nèi)復(fù)查MRI 確定腫瘤切除范圍。術(shù)后3、12 個(gè)月采用Karnofsky 功能狀態(tài)量表（Karnofsky performance status scale，KPS）評(píng)分評(píng)估神經(jīng)功能狀態(tài)，其中KPS 評(píng)分≥70 分為預(yù)后良好。根據(jù)神經(jīng)腫瘤反應(yīng)評(píng)價(jià)（response assessment in neuro-oncology，RANO）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估腫瘤進(jìn)展[6]。根據(jù)國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟（International League Against Epilepsy，ILAE）定義腫瘤相關(guān)癲癇[7]，ILAE分級(jí)1 級(jí)定義為癲癇完全控制?？偵嫫冢╫verall survival，OS）為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤手術(shù)當(dāng)日至死亡或最后一次隨訪的時(shí)間。無(wú)進(jìn)展生存期（progressionfree survival，PFS）定義為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤手術(shù)到臨床或放射學(xué)進(jìn)展的時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 25.0軟件分析；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料，采用中位數(shù)描述，選擇Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；采用多因素Cox比例回歸風(fēng)險(xiǎn)模型分析PFS和OS的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素；采用Kaplan-Meier法和Log rank檢驗(yàn)分析OS和PFS；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后癲癇控制效果25例術(shù)后ILAE分級(jí)1級(jí)，其中ALT 組9 例（64.3%），常規(guī)組16 例（66.7%），兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥ALT 組術(shù)后腦室開(kāi)放率（100%，14/14）明顯高于常規(guī)組（33.3%，8/24；P＜0.001）。常規(guī)組術(shù)后發(fā)生腦內(nèi)出血2例，腦膜炎1例。ALT組術(shù)后發(fā)生傷口裂開(kāi)1例。兩組術(shù)后無(wú)新發(fā)語(yǔ)言障礙。

2.3 隨訪結(jié)果 術(shù)后隨訪6～28 個(gè)月，中位數(shù)15 個(gè)月。術(shù)后28例腫瘤進(jìn)展，其中ALT組11例（78.5%），常規(guī)組17 例（70.8%），兩組腫瘤進(jìn)展率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。5 例新發(fā)癲癇發(fā)作，MRI 證實(shí)腫瘤復(fù)發(fā)。術(shù)后3 個(gè)月，ALT 組預(yù)后良好率（92.9%，13/14）與常規(guī)組（66.7%，16/24）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。術(shù)后1 年，ALT 組預(yù)后良好率（78.6%，11/14）明顯高于常規(guī)組（41.7%，10/24；P＜0.05）。

2.4 生存預(yù)后 本文38 例病人中位PFS 為12 個(gè)月（95%CI 6.3～13.2），中位OS為15個(gè)月（95%CI 12.1～20.3）。ALT 組中位PFS[15 個(gè)月（95% CI 9.7～22.1）]較常規(guī)組[7 個(gè)月（95% CI 3.3～8.3）]明顯延長(zhǎng)（P＜0.05，圖3A）。而且，ALT 組中位OS[23 個(gè)月（95%CI 14.8～34.5）較常規(guī)組[11個(gè)月（95%CI 9.2～17.9）]也明顯延長(zhǎng)（P＜0.05，圖3B）?？紤]入院時(shí)基線KPS評(píng)分、顳葉切除的范圍、腫瘤體積以及術(shù)中腦室開(kāi)放情況，多因素Cox比例回歸風(fēng)險(xiǎn)模型分析顯示，ALT是延長(zhǎng)PFS（OR=7.3；95% CI 1.105～47.422；P=0.037）和OS（OR=7.8；95% CI 1.117～55.183；P=0.041）的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

3 討論

膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，是惡性程度最高的腦膠質(zhì)瘤，預(yù)后差。目前認(rèn)為，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤浸潤(rùn)廣泛，為減少術(shù)后復(fù)發(fā)，建議廣泛、較徹底地切除腫瘤（包括周?chē)＿吘壓土雠越M織），即使這種擴(kuò)大的手術(shù)治療會(huì)導(dǎo)致醫(yī)源性損傷，引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙[8]，因?yàn)?，較大范圍的腫瘤切除是中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤長(zhǎng)期預(yù)后的主要影響因素，腫瘤位置不明確的病人可顯著獲益[3，5，8，9]。本文結(jié)果顯示，與常規(guī)組相比，ALT組術(shù)后12 個(gè)月KPS 評(píng)分顯著增高，OS 和PFS 顯著延長(zhǎng)。這提示ALT作為一種較徹底的全切除方案治療顳葉孤立性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，可明顯提高病人生活質(zhì)量，延長(zhǎng)病人生存期。

術(shù)后無(wú)癲癇發(fā)作是膠質(zhì)母細(xì)胞瘤手術(shù)治療重要的預(yù)后指標(biāo)。本文結(jié)果顯示，與常規(guī)組相比，ATL組術(shù)后癲癇完全控制率并沒(méi)有明顯差異（P＞0.05）。Borger 等[7]報(bào)道33 例顳葉膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，13 例采用腫瘤全切除+ALT 治療，20 例采用常規(guī)腫瘤全切除術(shù)，術(shù)后結(jié)果顯示ALT 組癲癇控制率明顯高于常規(guī)組（P＜0.05）。我們推測(cè)，這可能與納入的病例標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)，Borger 等納入病例既有局限于顳葉的病例，也有腫瘤侵犯顳葉的病例；另外，術(shù)后癲癇治療方法也有差異。研究顯示，腦腫瘤繼發(fā)性癲癇的治療效果既與腫瘤本身有關(guān)，還與治療方法有關(guān)，包括手術(shù)、術(shù)后癲癇治療方案密切相關(guān)[10，11]。另外，本文結(jié)果顯示，兩組術(shù)后腫瘤進(jìn)展率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。這與膠質(zhì)母細(xì)胞瘤本身性質(zhì)有關(guān)，即使手術(shù)切除再?gòu)氐?，術(shù)后復(fù)發(fā)幾乎是不可避免的[12]。

在腫瘤全切除基礎(chǔ)上進(jìn)行ALT，必然損害正常腦組織，術(shù)后存在語(yǔ)言、記憶和執(zhí)行功能下降的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是優(yōu)勢(shì)側(cè)的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤[7，9]。本文兩組術(shù)后均未發(fā)生言語(yǔ)障礙，可能與隨訪病例較少有感。但是，本文ALT 組術(shù)后腦室開(kāi)放率明顯高于常規(guī)組（P＞0.05）。

本文為單中心回顧性研究，不可避免存在病例選擇偏倚；另外，本文納入的病例只包括顳葉孤立性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，病例數(shù)較少。

總之，對(duì)于顳葉孤立性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，與傳統(tǒng)的顳葉腫瘤全切除術(shù)相比，在全切除腫瘤基礎(chǔ)上進(jìn)行ALT，可以可顯著改善病人術(shù)后生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期，但是應(yīng)注意術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。