黃德俊 孫陽(yáng)陽(yáng) 萬(wàn) 定 馮 進(jìn) 楊振興 李小龍 尹 姬

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，病死率、致殘率高[1～6]。隨著介入技術(shù)和材料的發(fā)展，血管內(nèi)栓塞已成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要治療方式[7，8]。本文探討顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入術(shù)后預(yù)后的影響因素，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①DSA 確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；②CT發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血或腰椎穿刺術(shù)發(fā)現(xiàn)血性腦脊液；③采用血管內(nèi)介入治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要器官功能衰竭、腦梗死；②合并腦血管畸形；③合并顱腦損傷；④未破裂動(dòng)脈瘤；③失訪，或隨訪不足半年（但半年內(nèi)死亡病人納入）。本研究獲寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2020-641），所有病人或家屬知情同意并簽署治療知情同意書(shū)。

1.2 研究對(duì)象回顧性分析2018年1月至2020年6月收治的158例顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的臨床資料，排除4例未破裂巨大動(dòng)脈瘤和5 例失訪，最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)的149例，其中男57例，女92例；年齡26～84歲，平均（56.1±11.1）歲；術(shù)前Fisher 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)110 例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)39例；術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)110例，Ⅳ～Ⅴ級(jí)39 例。動(dòng)脈瘤最大徑（5.71±3.01）mm，瘤頸（3.68±1.86）mm。手術(shù)時(shí)機(jī)分為超早期（≤24 h）、早期（24～72 h）、延遲期（72 h～7 d）和晚期（＞7 d）。載瘤動(dòng)脈痙攣定義：DSA顯示載瘤動(dòng)脈管腔狹窄，其中≥25%為中、重度，＜25%為輕度。

1.3 治療方法 術(shù)前靜脈滴注甘露醇（2 g/kg）、持續(xù)靜脈泵入尼莫地平[0.5 μg/(kg·min)]、靜脈滴注丙戊酸鈉[（20～30 mg/(kg·d)]。術(shù)前DSA 評(píng)估動(dòng)脈瘤大小、形態(tài)及位置并制定手術(shù)方案，判斷是否存在載瘤動(dòng)脈痙攣。全麻后，行股動(dòng)脈穿刺，選取合適角度后，置換6F導(dǎo)引導(dǎo)管推送到適當(dāng)位置。塑形的微導(dǎo)管頭端在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下緩慢送至動(dòng)脈瘤體內(nèi)1/3～1/2 處。撤出微導(dǎo)絲后，選擇相應(yīng)匹配的可電解脫彈簧圈，填塞動(dòng)脈瘤腔，必要時(shí)應(yīng)用支架或球囊輔助。CT顯示明顯的蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦室出血者，術(shù)后即行腰大池持續(xù)引流7～14 d。

1.4 術(shù)后隨訪與預(yù)后評(píng)估方法 術(shù)后隨訪6 個(gè)月，采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評(píng)分評(píng)估預(yù)后，其中0～2 分為預(yù)后良好，3～6 分為預(yù)后不良。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 21.0軟件分析；正態(tài)分布計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；采用多因素logistic回歸模型分析預(yù)后危險(xiǎn)因素；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后情況 術(shù)后6 個(gè)月，110 例（73.8%）預(yù)后良好；39 例（26.2%）預(yù)后不良，其中死亡12 例。本文149例中，早期手術(shù)96例，晚期手術(shù)53例。早期手術(shù)預(yù)后良好率（82.3%，79/96）明顯高于晚期手術(shù)（55.4%，31/56；P＜0.05）。

2.2 預(yù)后影響因素 單因素分析顯示，術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)、術(shù)前Fisher分級(jí)、動(dòng)脈瘤大小、手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)前載瘤動(dòng)脈痙攣、動(dòng)脈瘤再破裂、腦積水、癲癇、腦疝與術(shù)后6個(gè)月預(yù)后有關(guān)（P＜0.05，表1）。多因素logistic 回歸分析顯示，腦疝、術(shù)前Hunt-Hess 分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)、載瘤動(dòng)脈中重度痙攣、動(dòng)脈瘤再破裂以及晚期手術(shù)是顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05，表2）。

表1 本文149例顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入術(shù)后預(yù)后影響因素的單因素分析

表2 本文149 例顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入術(shù)后預(yù)后影響因素的多因素logistic回歸分析

3 討論

本文多因素logistic 分析結(jié)果表明，腦疝、術(shù)前Hunt-Hess 分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)級(jí)、載瘤動(dòng)脈痙攣、動(dòng)脈瘤再破裂以及晚期手術(shù)是顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與既往研究類(lèi)似[9]。目前，aSAH傾向于早期手術(shù)已基本達(dá)成了共識(shí)[10]，本文≤72 h手術(shù)病人預(yù)后較好。動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致腦損傷的病理機(jī)制復(fù)雜[11]，主要包括顱內(nèi)壓增高、腦水腫和血腦屏障破壞，建議超早期手術(shù)治療[12]。理論上，超早期手術(shù)最有益于病人預(yù)后，但是超早期手術(shù)預(yù)后與早期手術(shù)相比，沒(méi)有表現(xiàn)明顯的優(yōu)越性。這可能與早期腦損傷和超早期栓塞的并發(fā)癥共同參與腦缺血形成相關(guān)[13]。此外，出血初始階段常伴隨腦血管痙攣，與不良預(yù)后密切相關(guān)[14]。

既往研究認(rèn)為，Hunt-Hess 分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)動(dòng)脈瘤先保守治療，再行血管內(nèi)治療，6個(gè)月預(yù)后優(yōu)于超早期行血管內(nèi)介入術(shù)[15]。但Zhao 等[14]認(rèn)為，高級(jí)別顱內(nèi)動(dòng)脈瘤超早期手術(shù)預(yù)后較好。早期觀點(diǎn)不支持早期手術(shù)的主要原因是腦腫脹增加手術(shù)的困難和術(shù)中動(dòng)脈瘤易破裂。秦尚振等[16]認(rèn)為Hunt-Hess 分級(jí)為Ⅳ級(jí)動(dòng)脈瘤，血管痙攣嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)保守治療，待病情好轉(zhuǎn)后再考慮手術(shù)治療。但隨著醫(yī)療技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)的提高，尤其對(duì)于血管內(nèi)治療而言，早期和晚期面臨的手術(shù)技術(shù)難度無(wú)差別。這有可能與動(dòng)脈瘤破裂1周后，顱內(nèi)壓增高或腦組織水腫高峰期逐漸好轉(zhuǎn)及腦血管痙攣改善導(dǎo)致的幸存者偏倚相關(guān)。

總之，顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤，早期血管內(nèi)介入治療可改善病人的預(yù)后。