程魁紅 趙 剛 張錫武 陳 狀 張建波 江 澈 武肖娜 羅高權(quán)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，病死率在30%～45%，永久性神經(jīng)功能障礙發(fā)生率可達(dá)20%[1]。自從1997年首次報(bào)道支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤以來[2]，血管內(nèi)介入技術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛。2009年，國際動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血試驗(yàn)研究結(jié)果顯示血管內(nèi)栓塞為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的一種重要方法[3]。對一些特殊的動(dòng)脈瘤，如梭形動(dòng)脈瘤、寬頸動(dòng)脈瘤以及巨大動(dòng)脈瘤等，單純彈簧圈栓塞治療效果往往不理想，需要支架輔助[4～6]。2019年6～9月支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤62例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象 共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤62例，其中男23 例，女39 例；年齡25～80 歲，平均（55.98±10.13）歲；破裂動(dòng)脈瘤19 例，未破裂動(dòng)脈瘤43 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：DSA明確診斷為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料和手術(shù)資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：單純彈簧圈栓塞或其他方式支架輔助；合并其他顱內(nèi)病變，如動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)靜脈瘺等；存在介人手術(shù)禁忌癥。

1.2 臨床表現(xiàn)19例破裂動(dòng)脈瘤中，單純頭痛2例，頭痛伴頭暈5 例，頭痛、頭暈伴嘔吐4 例，嗜睡5 例，淺昏迷2例，中昏迷1例。43例未破裂動(dòng)脈瘤中，無明顯癥狀11 例，單純頭暈6 例，單純頭痛3 例，頭痛伴頭暈10例，頭痛伴上瞼下垂1例，頭痛、頭暈伴嘔吐2例，頭痛、頭暈伴肢體乏力9例，中昏迷1例（高處墜落后發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤）。術(shù)前Hunt-Hess分級：0級43例，Ⅰ級1例，Ⅱ級10例，Ⅲ級5例，Ⅳ級3例。

1.3 影像學(xué)檢查 術(shù)前均行頭部CTA 或MRA 檢查，并經(jīng)DSA 檢查證實(shí)。動(dòng)脈瘤最大直徑＜5 mm 有27枚，≥5 mm有35枚；前循環(huán)55 枚，后循環(huán)7枚。

1.4 治療方法

1.4.1 抗血小板治療 未破裂動(dòng)脈瘤：術(shù)前給予雙聯(lián)抗血小板治療3 d（阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d），術(shù)后常規(guī)繼續(xù)服用3個(gè)月后改長期口服單一抗血小板藥物。破裂動(dòng)脈瘤：術(shù)前予雙聯(lián)抗血小板負(fù)荷劑量（阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg），或術(shù)中替羅非班動(dòng)脈內(nèi)予負(fù)荷劑量后繼續(xù)靜脈內(nèi)予維持劑量24 h。術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療至少6周后，改為單藥抗血小板治療至少6 個(gè)月。有出血傾向或其他基礎(chǔ)疾病者，視情況調(diào)整用藥。

1.4.2 支架輔助彈簧圈栓塞術(shù) 術(shù)前均常規(guī)血管造影，并通過三維重建技術(shù)對動(dòng)脈瘤進(jìn)行精確測量。均在全麻下行血管內(nèi)治療，常規(guī)股動(dòng)脈穿刺置6F動(dòng)脈鞘，常規(guī)肝素化后，將6F 引導(dǎo)導(dǎo)管置于頸內(nèi)動(dòng)脈近巖骨段。通常先將微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲輔助下直接超選至動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端的載瘤血管內(nèi)，對血管徑路較為迂曲的前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，則先將微導(dǎo)管先超選至動(dòng)脈遠(yuǎn)端，然后通過交換技術(shù)將支架導(dǎo)管輸送到位。再根據(jù)瘤頂指向及載瘤動(dòng)脈的血管曲度對微導(dǎo)管進(jìn)行塑形后超選至接近瘤頸處或進(jìn)入動(dòng)脈瘤囊內(nèi)。在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)先填入0.5～1.0個(gè)環(huán)彈簧圈，釋放支架后繼續(xù)填入彈簧圈完成動(dòng)脈瘤栓塞。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后立即進(jìn)行血管造影以確定動(dòng)脈瘤栓塞和載瘤動(dòng)脈通暢情況。栓塞結(jié)果采用Raymond分級評估：Ⅰ級，完全栓塞；Ⅱ級，僅瘤頸殘留；Ⅲ級，瘤腔殘留，有造影劑滯留。應(yīng)用改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分評估預(yù)后，其中0～2分預(yù)后良好，3～5分預(yù)后較差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件分析；正態(tài)分布定量資料以±s表示，用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布定量資料用中位數(shù)表示，用秩和檢驗(yàn)；定性資料用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后即刻動(dòng)脈瘤栓塞情況62 個(gè)動(dòng)脈瘤共置入支架64 枚，其中Neuroform 支架3 枚，Solitaire 支架8枚，LVIS支架10枚，Enterprise支架43枚；2例動(dòng)脈瘤置入2枚。術(shù)后即刻造影顯示Raymond分級Ⅰ級53例（85.48%；圖1），Ⅱ級3 例（4.84%），Ⅲ級6 例（9.68%）；其中Ⅰ級+Ⅱ級栓塞占90.32%。

圖1 前交通動(dòng)脈微小動(dòng)脈瘤支架輔助彈簧圈栓塞治療前后影像

2.2 圍手術(shù)期并發(fā)癥 術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血2 例（3.23%），其中1 例及時(shí)完成瘤腔致密栓塞，同時(shí)使用魚精蛋白中和肝素，術(shù)后抗血管痙攣治療，無不良后果；1例出血后急性腦血管痙攣導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，腦水腫加重致腦疝死亡。術(shù)后發(fā)生缺血性事件2例（3.23%），其中1 例術(shù)中發(fā)生血管痙攣導(dǎo)致狹窄，予以2 mg 尼莫地平通過導(dǎo)引導(dǎo)管緩慢推入，之后導(dǎo)管內(nèi)推入適量罌粟堿后血管痙攣明顯緩解，但術(shù)后仍出現(xiàn)短暫缺血性神經(jīng)損傷癥狀，殘留一側(cè)肢體肌力下降；1例術(shù)后30 d內(nèi)因腦干功能衰竭而死亡（術(shù)前Hunt-Hess分級Ⅳ級）。

2.3 隨訪結(jié)果 出院時(shí)，50 例預(yù)后良好，10 例預(yù)后較差，2例死亡。57例臨床隨訪6～32個(gè)月，平均19.7個(gè)月，未出現(xiàn)動(dòng)脈瘤再出血或新發(fā)梗死；預(yù)后良好48例（84.21%），預(yù)后較差9 例。30 例影像學(xué)隨訪3～24個(gè)月，平均9.3 個(gè)月；20 例DSA 復(fù)查顯示1 例少量瘤頸復(fù)發(fā)；10例CTA或MRA復(fù)查未見明顯異常。

3 討論

隨著神經(jīng)介入材料和技術(shù)的發(fā)展，介入栓塞已成為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要方式，介入治療的方式有單純栓塞技術(shù)、雙導(dǎo)管技術(shù)、球囊輔助栓塞技術(shù)和支架輔助栓塞技術(shù)。相比與其他手術(shù)方式，支架輔助彈簧圈栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤有更高的閉塞率和更低的復(fù)發(fā)率[7]。其優(yōu)點(diǎn)有：防止彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈；提高栓塞率，降低復(fù)發(fā)率；重塑載瘤動(dòng)脈；重塑瘤頸。

黃清海等[8]提出按彈簧圈填塞的先后，主要分為微導(dǎo)管穿越支架技術(shù)和支架穩(wěn)定微導(dǎo)管技術(shù)，并提出支架后釋放技術(shù)。臨床上，常用的Enterprise支架是一種環(huán)閉自膨式鎳鈦合金支架，不易變形，有較強(qiáng)徑向支撐力，可有效阻止彈簧圈脫出，可用于治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤。研究證實(shí)Enterprise 支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，明顯改變瘤內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)，使載瘤動(dòng)脈被重建、血流被重構(gòu)，瘤腔內(nèi)渦流減少或消失，血流形式由復(fù)雜轉(zhuǎn)向簡單，有效降低復(fù)發(fā)率[9]。LVIS 支架是自膨式編織支架，全程可視，較Enterprise 支架具有更高的金屬覆蓋率，同時(shí)柔順性、貼壁性更好，有一定血流導(dǎo)向作用，但強(qiáng)徑向支撐力比Enterprise 支架要小。當(dāng)載瘤動(dòng)脈伴有大型動(dòng)脈瘤或者明顯原位狹窄，需要有較強(qiáng)徑向支撐力支架時(shí)，我們傾向于使用Enterprise支架。本文結(jié)果病例術(shù)后即刻造影顯示Raymond 分級Ⅰ級+Ⅱ級占90.32%。文獻(xiàn)報(bào)道微小動(dòng)脈瘤微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲到位困難，其栓塞技術(shù)成功率為92.9%[10]。本文所有微小動(dòng)脈瘤均成功栓塞，栓塞技術(shù)成功率為100%，且術(shù)中未發(fā)生出血情況。

Bodily等[11]報(bào)道支架輔助栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，結(jié)果顯示未破裂動(dòng)脈瘤的并發(fā)癥發(fā)生率為6%，破裂動(dòng)脈瘤的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)13%。一個(gè)包含12 項(xiàng)研究的薈萃分析顯示支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)總體并發(fā)癥發(fā)生率為11.85%，缺血、出血并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.68%、2.46%[12]。文獻(xiàn)報(bào)道的并發(fā)癥發(fā)生率在5%～30%，可能與納入對象及不同手術(shù)時(shí)期有關(guān)[13～15]。本文未破裂動(dòng)脈瘤并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%，破裂動(dòng)脈瘤并發(fā)癥發(fā)生率為10.53%；總體手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%，缺血、出血并發(fā)癥發(fā)生率都為3.23%。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療的主要并發(fā)癥為缺血性并發(fā)癥和出血性并發(fā)癥[13]，主要是術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血和術(shù)后腦缺血。術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血是動(dòng)脈瘤栓塞過程中最嚴(yán)重并發(fā)癥，可能的原因：①導(dǎo)絲及導(dǎo)管釋放不到位，使張力作用于動(dòng)脈瘤壁導(dǎo)致其破裂或術(shù)者操作不夠輕柔，因?qū)Ыz擺動(dòng)幅度過大使其破裂；②彈簧圈過硬，栓塞過程中所用的力度較大，使其破裂；③支架釋放時(shí)，壓迫彈簧圈輸送導(dǎo)管管頭頂破瘤壁；④采用支架外導(dǎo)管法時(shí)，支架釋放后彈簧圈輸送導(dǎo)管的活動(dòng)性降低，栓塞后期微導(dǎo)管頭無法后退釋放壓力，繼續(xù)填入彈簧圈時(shí)可能導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂。如果術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血量大，可考慮行開顱清除血腫+動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。我們先在動(dòng)脈瘤內(nèi)先填入0.5～1.0個(gè)環(huán)的彈簧圈再釋放支架，避免管頭頂破瘤壁，2 例術(shù)中發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂出血，其中1例為過度致密栓塞造成，同時(shí)導(dǎo)管頭端被支架固定有關(guān)。因此，當(dāng)彈簧圈阻力較大時(shí)，即可停止栓塞，對動(dòng)脈瘤栓塞不必過分追求完美，后期支架會重塑血流并誘導(dǎo)內(nèi)皮化，少許瘤頸殘留在后續(xù)隨訪過程中可能實(shí)現(xiàn)完全閉塞[16～18]。本文2 例術(shù)后出現(xiàn)缺血并發(fā)癥，分析原因可能為血管痙攣、血栓栓塞等。術(shù)中發(fā)生血管痙攣的常見因素有：①術(shù)中導(dǎo)絲、導(dǎo)管等介入器械對腦血管壁的直接刺激；②術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血對血管的刺激。血栓栓塞事件是介入術(shù)后致殘的最常見原因，其發(fā)生主要與材料異物的致栓性、術(shù)中血管內(nèi)膜損傷及血管內(nèi)操作時(shí)間長等因素有關(guān)，也可能與抗凝或抗栓治療不夠充分及蛛網(wǎng)膜下腔出血后凝血機(jī)制激活有關(guān)。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后復(fù)發(fā)可能由角度重構(gòu)引起[19]或栓塞不全造成[20]。Linzey 等[21]報(bào)道顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率為17.2%。本文30 例影像復(fù)查，1 例（3.3%）出現(xiàn)少量瘤頸復(fù)發(fā)。

總之，支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是可行、安全的。術(shù)中需要根據(jù)動(dòng)脈瘤、載瘤動(dòng)脈與治療策略決定選取合適的支架。