邵東傳 吳 鈞 高 云 蘇 平 劉 俊 馬 鋼 普快榮 岑鍵昌

頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段夾層動(dòng)脈瘤（dissecting aneurysms of the supraclinoid internal carotid artery，DA-SICA）的動(dòng)脈管內(nèi)彈性膜和血管中層受損，殘留菲薄的血管外膜和纖維組織，造成管壁結(jié)構(gòu)不完整，管壁極為脆弱，出血風(fēng)險(xiǎn)極高，病死率和致殘率高，占頸內(nèi)動(dòng)脈破裂動(dòng)脈瘤的0.9%～6.5%，占腦內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的0.2%～2%，占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的0.3%～1%[1]。目前，手術(shù)治療是DA-SICA 的首選方法，但是具體治療方式仍有爭(zhēng)議[2]。本文探討LVIS支架輔助彈簧圈栓塞治療DA-SICA的可行性和有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2015 年1 月至2020 年7月使用LVIS 支架輔助彈簧圈栓塞治療的28 例DASICA的臨床資料，其中男12例，女16例；年齡29～67歲，平均（46.2±10.5）歲；入院時(shí)Hunt-Hess 分級(jí)Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)4例。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①SICA前壁或前內(nèi)、外側(cè)壁夾層動(dòng)脈瘤；②顱內(nèi)非血管分叉部位；③自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血和責(zé)任破裂動(dòng)脈瘤相關(guān)；④動(dòng)脈瘤在短期內(nèi)（少于2 周）顯著增加或形態(tài)改變；必須符合標(biāo)準(zhǔn)①～③。排除標(biāo)準(zhǔn)：未簽署知情同意書；妊娠女性、兒童；腎功能異常；對(duì)造影劑、肝素、阿司匹林及氯吡格雷等藥物過(guò)敏；生命體征不平穩(wěn)、瀕死狀態(tài)；臨床資料不全或者失訪。

1.3 治療方法 全麻下穿刺股動(dòng)脈，行全腦血管造影明確動(dòng)脈瘤大小及形態(tài)。選擇合適的工作角度評(píng)估動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，在微導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，將支架微導(dǎo)管送入大腦中動(dòng)脈M1段，根據(jù)血管迂曲程度和動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)近端血管直徑選擇LVIS支架，將微導(dǎo)管超選進(jìn)入動(dòng)脈瘤頸處，釋放彈簧圈填塞動(dòng)脈瘤。應(yīng)用半釋放技術(shù)釋放第一枚LVIS支架，并留部分彈簧圈于支架和血管之間。再次造影評(píng)價(jià)，如栓塞困難或不致密，在距第一枚LVIS 支架頭端MARK 1～2 mm 錯(cuò)位重疊釋放第二枚LVIS 支架。根據(jù)Raymond分級(jí)評(píng)估術(shù)后即刻影像學(xué)結(jié)果。支架導(dǎo)管到位后，在導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)推注替羅非班5 μg/kg，并以0.08 μg/(kg.min)持續(xù)靜脈泵入24 h。常規(guī)口服抗血小板聚集藥物（阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d），術(shù)后常規(guī)腰椎穿刺術(shù)、抗腦血管痙攣和補(bǔ)液等治療。

1.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后即刻造影，采用Raymond 分級(jí)評(píng)價(jià)動(dòng)脈瘤栓塞效果。術(shù)后2周、1個(gè)月、3～6個(gè)月及1年復(fù)查DSA，若動(dòng)脈瘤仍顯影，則根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整抗凝治療的方案并調(diào)整DSA復(fù)查時(shí)間。

2 結(jié)果

雙LVIS支架輔助栓塞13例，術(shù)后即刻造影顯示Raymond 分級(jí)Ⅰ級(jí)10 例，Ⅱ級(jí)3 例；單LVIS 支架輔助栓塞15例，術(shù)后即刻造影顯示均為Raymond 分級(jí)Ⅰ級(jí)。術(shù)中發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂出血2 例，快速填入彈簧圈和釋放第二枚支架處理，術(shù)后CT顯示均有少量出血，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，康復(fù)鍛煉后有所恢復(fù)。術(shù)后2 例腦血管痙攣引發(fā)惡性腦水腫，采用去骨瓣減壓術(shù)和腦室穿刺外引流術(shù)治療，仍未改善，最終死亡；1例單LVIS支架輔助栓塞術(shù)后10 d再發(fā)腦出血死亡，考慮動(dòng)脈瘤再次破裂出血（圖1）；術(shù)后1例出現(xiàn)左側(cè)顳葉遲發(fā)性少量出血，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，康復(fù)鍛煉后逐漸恢復(fù)。術(shù)后隨訪3～49 個(gè)月，平均（26.5±2.5）個(gè)月；1例單Solitaire 支架輔助栓塞半年動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，再用1枚LVIS 支架輔助彈簧圈栓塞治愈（圖2）；1 例單LVIS 支架輔助栓塞術(shù)后3 個(gè)月動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，再次LVIS支架輔助栓塞治愈；其余23例術(shù)后3個(gè)月復(fù)查DSA未見(jiàn)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)和載瘤動(dòng)脈狹窄（圖3）。

圖1 右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段夾層動(dòng)脈瘤LIVS支架輔助栓塞前后影像

圖3 右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段夾層動(dòng)脈瘤雙Livs 支架輔助栓塞前后影像

3 討論

雖然顯微手術(shù)治療DA-SICA 的閉塞率高，但手術(shù)難度大，術(shù)中極易破裂，需要嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估，而且?jiàn)A閉時(shí)需要夾閉部分正常血管壁，引起載瘤動(dòng)脈狹窄或者閉塞，術(shù)后缺血并發(fā)癥發(fā)生率較高。隨著介入材料和技術(shù)的不斷發(fā)展，馬廉亭[4]認(rèn)為血管內(nèi)治療是DA-SICA治療的首選方法。近年來(lái)，兩篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)文章結(jié)果顯示血管內(nèi)治療可獲得與顯微手術(shù)治療相似的結(jié)果且更安全[5，6]。最近，Wu等[7]發(fā)現(xiàn)LVIS支架輔助彈簧圈治療DA-SICA的預(yù)后優(yōu)于夾閉術(shù)，而且降低二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。因DA-SICA 的治療需要重塑病變血管，閉塞瘤腔，避免載瘤動(dòng)脈與穿支血管狹窄或閉塞，故血管內(nèi)治療需要具有血流導(dǎo)向作用的支架輔助栓塞治療。雖然最新的覆膜支架[8]、血流導(dǎo)向裝置[9]運(yùn)用于DASICA的治療并取得了一定的療效，但覆膜支架因其硬度大，順應(yīng)性差，容易閉塞穿支血管等原因，限制其運(yùn)用于床突上段動(dòng)脈瘤。Zhu 等[10]通過(guò)薈萃分析發(fā)現(xiàn)血流導(dǎo)向裝置雖然栓塞率高，但是手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高。除此之外，血流導(dǎo)向裝置價(jià)格昂貴和操作技術(shù)要求高，同時(shí)血流導(dǎo)向裝置不應(yīng)該作為單一療法單獨(dú)運(yùn)用于治療急性破裂動(dòng)脈瘤。

傳統(tǒng)支架金屬覆蓋率僅6%～11%，且不具有血流導(dǎo)向的作用。但自膨式LIVS 支架的金屬覆蓋率在17%～23%，而且具有網(wǎng)孔小和順應(yīng)性好的特點(diǎn)。本文1 例使用單Solitaire 支架輔助彈簧圈栓塞半年復(fù)發(fā)，再次應(yīng)用LVIS輔助栓塞治愈。這提示LVIS支架較其他傳統(tǒng)支架更有利于提高動(dòng)脈瘤的栓塞率和降低復(fù)發(fā)率[11]。另外，LVIS 還具有一定的血流導(dǎo)向作用，單價(jià)低，操作技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單。本文病例除圍手術(shù)期死于惡性腦水腫2例和再出血1例外，隨訪僅1例復(fù)發(fā)。因此，LVIS 支架輔助彈簧圈手術(shù)是治療DA-SICA的一種可行、有效的選擇[12]。

雖然單LVIS 支架[13]、雙LVIS 支架[3]、多LVIS 支架[14]輔助彈簧圈栓塞治療DA-SICA都取得了一定的效果，但是LVIS 支架輔助栓塞時(shí)，植入支架個(gè)數(shù)尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。多支架輔助栓塞可以提高金屬覆蓋率，提高動(dòng)脈瘤的閉塞率，降低復(fù)發(fā)率[15]。Wang等[16]研究顯示雙LVIS支架血流導(dǎo)向作用優(yōu)于Pipeline血流導(dǎo)向裝置。本文病例雙LVIS 支架輔助栓塞治療存活病人，隨訪期間未見(jiàn)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)或載瘤動(dòng)脈狹窄；單LVIS 支架輔助栓塞圍手術(shù)期再出血死亡1 例和復(fù)發(fā)1 例。我們推測(cè)單LVIS 支架金屬覆蓋率底，增加復(fù)發(fā)或者再出血的風(fēng)險(xiǎn)，雙LVIS支架可能更有利DA-SICA的治療，但需要進(jìn)一步研究。一次性置入多枚支架會(huì)增加血栓事件和術(shù)后狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，且增加住院費(fèi)用。支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)后動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，再次通過(guò)穿網(wǎng)孔技術(shù)應(yīng)用彈簧圈填塞動(dòng)脈瘤十分困難。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中第一個(gè)支架完全釋放后造影，如動(dòng)脈瘤栓塞不完全或者支架貼壁欠佳，則釋放第二枚LVIS支架。

術(shù)中栓塞技術(shù)的運(yùn)用也同樣重要。本文病例采用“推-拉”和“錯(cuò)位重疊”釋放技術(shù)放釋放支架，盡可能將瘤頸部的支架推密實(shí)，并使支架與動(dòng)脈瘤壁充分貼合，提高局部金屬覆蓋率。選擇小而柔軟的彈簧圈對(duì)瘤頸的盡量致密填塞，收尾圈不強(qiáng)求全部填入動(dòng)脈瘤，讓部分彈簧圈殘留于支架與載瘤動(dòng)脈之間起到“鉚釘”作用，重建病變血管。除此之外，術(shù)中支架微導(dǎo)管盡量“單彎”塑形和支架頭端指引導(dǎo)絲建議“彎曲”塑形，便于通過(guò)彎曲血管和避免釋放支架過(guò)程中損傷血管壁。如支架貼壁或打開(kāi)不良，可用“J”型微導(dǎo)絲進(jìn)行支架內(nèi)“按摩”或使用球囊擴(kuò)張支架。但應(yīng)盡量減少術(shù)中過(guò)多的機(jī)械操作，以免損傷血管內(nèi)皮。此外，術(shù)后抗凝治療的運(yùn)用也至關(guān)重要。Ji等[17]發(fā)現(xiàn)支架輔助栓塞治療DA-SICA后抗血小板治療可增加復(fù)發(fā)率和術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)。Zhang等[3]發(fā)現(xiàn)DA-SICA雙LVIS支架輔助彈簧圈栓塞治療復(fù)發(fā)時(shí)，將雙抗調(diào)整為單抗后，可自發(fā)治愈。本文病例單LVIS 支架術(shù)后常規(guī)使用雙抗6 周，改用阿司匹林單抗3～6個(gè)月；雙LVIS術(shù)后雙抗3個(gè)月，改用阿司匹林單抗6～12個(gè)月，術(shù)后常規(guī)檢測(cè)阿司匹林和氯吡格雷基因敏感性，避免血栓事件。，我們認(rèn)為應(yīng)根據(jù)病人具體情況制定個(gè)體化的抗凝治療方案。

總之，LVIS支架輔助栓塞治療DA-SICA是一種有效、可行的選擇，使用支架的數(shù)目應(yīng)根據(jù)術(shù)中具體情況決定，術(shù)后應(yīng)制定個(gè)體化的抗血小板治療方案。