張思奇，王軍利，王 濤

盡管人們的預(yù)期壽命不斷提高，但血脂異常（即血脂代謝紊亂）的患病率卻在逐年增加。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，近30年我國成年人血脂異?；疾÷噬仙?0%［1］，已成為危害人體健康的主要風(fēng)險(xiǎn)因素之一［2］。其主要表現(xiàn)為血液中總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）濃度高于正常范圍或高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）濃度低于正常范圍［3］。當(dāng)前臨床治療手段主要是采用他汀類藥物對血脂異?；颊哌M(jìn)行治療，但其在降低膽固醇過程中，不良反應(yīng)與耐藥性事件卻時(shí)有發(fā)生，例如：肌肉毒性（肌炎、橫紋肌溶解）、肝腎毒性等［4-6］，所以在多種疾病并發(fā)和聯(lián)合用藥的情況下，他汀類藥物的安全性遭到質(zhì)疑［7］。因此，醫(yī)學(xué)專家及科研人員不斷探尋簡便有效、縮短病程、經(jīng)濟(jì)安全的治療方式。

2016年發(fā)布的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中明確提出，通過廣泛開展全民健身運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)體醫(yī)融合和非醫(yī)療健康干預(yù)，促進(jìn)重點(diǎn)人群體育活動(dòng)等方式來提高全民身體素質(zhì)［8］。中國傳統(tǒng)健身功法是中醫(yī)養(yǎng)生防病的重要手段，對降低血脂都有很好的效果，其中太極拳和健身氣功最受歡迎［9］。太極拳是一種動(dòng)作緩慢柔和、虛實(shí)結(jié)合、剛?cè)岵?jì)，符合現(xiàn)代有氧運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)的拳術(shù)。健身氣功是以人自身的形體活動(dòng)，結(jié)合呼吸吐納、心理調(diào)節(jié)的民族傳統(tǒng)體育項(xiàng)目，主要包括五禽戲、八段錦、十二段錦、易筋經(jīng)、六字訣、大舞、太極養(yǎng)生杖、導(dǎo)引養(yǎng)生功十二法、馬王堆導(dǎo)引術(shù)9套健身氣功。

目前已有學(xué)者對健身氣功與太極拳分別進(jìn)行薈萃分析［10-11］，并對比不同健身氣功之間的療效［12］，但同時(shí)比較多種傳統(tǒng)健身功法卻鮮見。因此，本研究選取臨床中常用的3種健身氣功（五禽戲、八段錦、易筋經(jīng)）和太極拳作為研究對象，運(yùn)用網(wǎng)狀Meta分析方法整合直接與間接比較關(guān)系的相關(guān)臨床證據(jù)，對相同證據(jù)體的不同干預(yù)措施匯總后進(jìn)行定量化的綜合統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)指標(biāo)療效的優(yōu)劣進(jìn)行概率排序，進(jìn)而篩選出較佳的傳統(tǒng)健身功法。

1 研究方法

1.1 PROSPERO網(wǎng)上注冊

PROSPERO是英國國家健康研究所評(píng)價(jià)和傳播中心（Centre for Reviews and Dissemination，CRD）創(chuàng)建的前瞻性系統(tǒng)評(píng)價(jià)注冊系統(tǒng)，旨在進(jìn)一步確保非Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的客觀和真實(shí)性，為循證決策提供更有力的證據(jù)［13］。登錄PROSPERO官網(wǎng)進(jìn)行研究注冊，獲得注冊編號(hào)為：CRD42021236235。

1.2 文獻(xiàn)來源

通過計(jì)算機(jī)對中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang Data）、pubMed數(shù)據(jù)庫、Embase數(shù)據(jù)庫、Cochrane數(shù)據(jù)庫以及Web of Science數(shù)據(jù)庫中公開發(fā)表的關(guān)于傳統(tǒng)健身功法干預(yù)血脂的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trail，RCT）研究；檢索年限設(shè)為1999年1月1日至2022年4月14日。中文檢索詞包括：“傳統(tǒng)健身功法、健身氣功、太極拳、八段錦、五禽戲、易筋經(jīng)、血脂、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、隨機(jī)”等；英文檢索 詞 包 括：“Tai Chi、Yijinjing、Baduanjin、Wuqinxi、lipid、lipidemia、dyslipidemia、hyperlipidemia、cholesterol、hypercholesterolemia、lipoprotein、dyslipoproteinemia、hyperlipoproteinemia、low density lipoprotein、high density lipoprotein、triglyceride、hypertriglyceridemia、random”等。根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫的特點(diǎn)制定相應(yīng)的檢索策略，并對已納入文獻(xiàn)和相關(guān)綜述的參考文獻(xiàn)進(jìn)行二次檢索。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型為RCT。②被試對象為成年人，且對性別、年齡、種族、病程及伴隨疾病均不做限制。③干預(yù)措施方面具有明確診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效判定標(biāo)準(zhǔn)且無其他手段干預(yù)的情況下，實(shí)驗(yàn)組予以傳統(tǒng)健身功法（太極拳、五禽戲、八段錦、易筋經(jīng)）單項(xiàng)治療；對照組包括普通有氧運(yùn)動(dòng)（散步、慢跑、健步走、快走）、無干預(yù)2種措施。④主要結(jié)局指標(biāo)包括TC、TG、HDL-C、LDL-C，納入的研究至少包含以上其中一個(gè)指標(biāo)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①依據(jù)試驗(yàn)類型，排除非RCT、個(gè)案報(bào)道、名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)、讀書報(bào)告、動(dòng)物試驗(yàn)研究。②依據(jù)文獻(xiàn)類型，排除綜述、非中英文、單純描述及重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)。③依據(jù)試驗(yàn)過程，排除2種或2種以上的聯(lián)合干預(yù)、研究結(jié)果不明確、數(shù)據(jù)資料不全的文獻(xiàn)。

1.5 文獻(xiàn)資料篩選與提取

1）采用“EndNote X9”軟件將下載的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行重復(fù)題錄信息的查找，合并不同數(shù)據(jù)庫中的文獻(xiàn)檢索結(jié)果，建立信息數(shù)據(jù)庫并下載全文。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，由2名研究人員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，閱讀全文判斷是否剔除。

2）對滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取。2位研究人員自制提取表格，各自提取研究文獻(xiàn)，提取的內(nèi)容如下：①納入文獻(xiàn)的基本信息（包括第一作者、發(fā)表期刊及年份、研究題目）；②文獻(xiàn)中實(shí)驗(yàn)組與對照組的相關(guān)信息（包括病例數(shù)、總例數(shù)、年齡、干預(yù)措施、療程、結(jié)局指標(biāo)）；③納入文獻(xiàn)的設(shè)計(jì)類型及質(zhì)量評(píng)價(jià)信息；④結(jié)局指標(biāo)。

3）進(jìn)行交叉核對，如果篩選結(jié)果存在分歧，討論解決或咨詢第三方意見。

1.6 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)“Cochrane”偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，對所納入研究的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)指標(biāo)為隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告、脫落病例數(shù)、隨訪和其他偏倚。每個(gè)項(xiàng)目又分為高風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)和不確定風(fēng)險(xiǎn)3個(gè)選項(xiàng)，研究者根據(jù)納入文獻(xiàn)中的表述，進(jìn)行判斷并作質(zhì)量評(píng)價(jià)［14］。

1.7 統(tǒng)計(jì)分析

本研究運(yùn)用“RevMan5.4”軟件對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，通過“Stata15.1”軟件實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)Meta分析和網(wǎng)狀Meta分析。其結(jié)局指標(biāo)均為連續(xù)性變量，且指標(biāo)的度量單位相同，故采用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）和95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）作為效應(yīng)量指標(biāo)，|WMD|＜0.2為微小效應(yīng)量，0.2≤|WMD|＜0.5為小效應(yīng)量，0.5≤|WMD|＜0.8為中等效應(yīng)量，|WMD|≥0.8為大效應(yīng)量［15］。

使用“Stata15.1”軟件對含有2個(gè)或2個(gè)以上的研究進(jìn)行傳統(tǒng)Meta分析。根據(jù)森林圖中的Q檢驗(yàn)和I2評(píng)估研究之間的異質(zhì)性。統(tǒng)計(jì)顯著性設(shè)定p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)I2＜50%時(shí)采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若I2≥50%時(shí)使用敏感性分析探討異質(zhì)性來源［14］。其次利用“network”程序包進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析［16］，繪制出網(wǎng)狀關(guān)系圖（圖中每個(gè)節(jié)點(diǎn)都代表一種干預(yù)措施，節(jié)點(diǎn)的面積大小代表干預(yù)措施對應(yīng)的樣本量的多少，連接節(jié)點(diǎn)之間的線條的粗細(xì)，代表該干預(yù)措施下納入的研究數(shù)量）。若關(guān)系圖中存在閉合環(huán)，通過環(huán)不一致性因子（loop inconsistency，LI）對其不一致性進(jìn)行判斷，若不一致性因子（inconsistency factors，IF）值的95%CI下限為0或接近0，則說明直接證據(jù)和間接證據(jù)一致性較好［17］。最后通過比較累計(jì)概率圖曲線下面積（surface under the cumulative ranking，SUCRA），得到各干預(yù)措施之間的排序，SUCRA數(shù)值越大說明該干預(yù)措施效果越好［18］。此外，運(yùn)用“Stata15.1”繪制比較-校正漏斗圖，識(shí)別不同研究之間是否存在小樣本效應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果與基本特征

初檢索文獻(xiàn)385篇，由2名評(píng)價(jià)者依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩查文獻(xiàn)，從初篩到復(fù)篩，最終得到文獻(xiàn)37篇（見圖1）。梳理發(fā)現(xiàn)，37篇文獻(xiàn)中有40項(xiàng)RCT研究（見表1）來自4個(gè)國家，分別是中國（n=34）、美國（n=1）、韓國（n=1）、澳大利亞（n=1）；涉及3 262名受試者，其中約為73%的受試者表現(xiàn)出不同病癥。所有患者均是按照隨機(jī)原則分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，實(shí)驗(yàn)組涉及40例傳統(tǒng)健身功法（太極拳、八段錦、五禽戲、易筋經(jīng)）單項(xiàng)治療方案，其中以太極拳、八段錦、五禽戲及易筋經(jīng)作為干預(yù)手段的方案分別為22個(gè)、12個(gè)、5個(gè)、1個(gè)，對照組包括8個(gè)普通有氧干預(yù)與32個(gè)無干預(yù)。

表1 （續(xù)）

圖1 文獻(xiàn)篩查流程圖

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

所納入的37篇文獻(xiàn)中40項(xiàng)研究均為RCT研究，其中21篇描述具體的隨機(jī)序列方法；5篇表明分配隱藏；32項(xiàng)RCT研究明確顯示試驗(yàn)對象未脫離；各研究多未采取雙盲試驗(yàn)，也未對結(jié)局評(píng)價(jià)者設(shè)盲，但因其結(jié)局指標(biāo)均為客觀指標(biāo)，對結(jié)局判斷無影響，即均評(píng)估為低風(fēng)險(xiǎn)；針對選擇性報(bào)告與其他偏倚，文獻(xiàn)中均沒有足夠信息證明其風(fēng)險(xiǎn)程度，故將其歸為不確定風(fēng)險(xiǎn)。從整體上看，所納入文獻(xiàn)存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)的可能性較小。

2.3 傳統(tǒng)健身功法對成年人血液TC干預(yù)效果

37項(xiàng)RCT研究報(bào)告了治療前后TC的變化，涉及4種傳統(tǒng)健身功法，2 701名受試者，8項(xiàng)以普通有氧為對照組，29項(xiàng)以無干預(yù)為對照組。首先進(jìn)行傳統(tǒng)Meta分析（見表2），結(jié)果顯示，傳統(tǒng)健身功法與普通有氧的效應(yīng)量相比，五禽戲＞八段錦＞普通有氧；與無干預(yù)的效應(yīng)量相比，五禽戲＞八段錦＞太極拳＞無干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，還發(fā)現(xiàn)部分干預(yù)研究間存在異質(zhì)性（I2＞50%,p＜0.05），于是采用單項(xiàng)研究逐次排除的方法對納入文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)各研究間的點(diǎn)估計(jì)值均落在合并效應(yīng)量的95%CI內(nèi)，說明本研究結(jié)果穩(wěn)定性較好，異質(zhì)性來源還有待探究。

表2 TC的傳統(tǒng)Meta分析結(jié)果

對納入的數(shù)據(jù)進(jìn)行LI檢驗(yàn)和網(wǎng)狀Meta分析。結(jié)果顯示IF值在0.05～0.45，且95%CI下限為0，表明各閉合環(huán)無顯著不一致性。網(wǎng)狀關(guān)系總體以普通有氧和無干預(yù)為中心，形成3個(gè)閉合環(huán)（見圖2），在網(wǎng)狀Meta分析中產(chǎn)生15個(gè)兩兩比較（見表3），各干預(yù)措施分別與無干預(yù)作比較，太極拳（WMD=0.25,95%CI為［0.06,0.45］，p＜0.05）、八段錦（WMD=0.38,95%CI為［0.09,0.66］，p＜0.05）、五禽戲（WMD=0.83,95%CI為［0.45,1.22］，p＜0.05）顯著優(yōu)于無干預(yù)對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；各干預(yù)措施分別與普通有氧作比較，太極拳（WMD=0.50,95%CI為［0.13,0.87］，p＜0.05）、八段錦（WMD=0.62,95%CI為［0.30,0.95］，p＜0.05）、五禽戲（WMD=1.08,95%CI為［0.61,1.55］，p＜0.05）顯著優(yōu)于普通有氧對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；4種傳統(tǒng)健身功法兩兩間接比較發(fā)現(xiàn)，五禽戲（WMD=-0.58,95%CI為［-1.00,-0.16］，p＜0.05）優(yōu)于太極拳、五禽戲優(yōu)于易筋經(jīng)（WMD=1.24,95%CI為［0.38,2.10］，p＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他兩兩相互比較之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最后采用SUCRA對4種調(diào)節(jié)TC的干預(yù)措施以及2種對照組進(jìn)行排序：五禽戲（99.4%）＞八段錦（75.0%）＞太極拳（63.7%）＞無干預(yù)（35.6%）＞普通有氧（14.8%）＞易筋經(jīng)（11.6%）。

圖2 各干預(yù)措施間的網(wǎng)狀關(guān)系圖

表3 各干預(yù)措施間的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果（WMD［95%CI］）

2.4 傳統(tǒng)健身功法對成年人血液TG干預(yù)效果

36項(xiàng)RCT研究報(bào)告了治療前后TG的變化，涉及4種傳統(tǒng)健身功法，2 941名受試者，8項(xiàng)以普通有氧為對照組，28項(xiàng)以無干預(yù)為對照組。首先進(jìn)行傳統(tǒng)Meta分析（見表4），結(jié)果顯示，傳統(tǒng)健身功法與普通有氧的效應(yīng)量相比，五禽戲＞八段錦＞普通有氧；與無干預(yù)的效應(yīng)量相比，五禽戲＞易筋經(jīng)＞八段錦＞太極拳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，還發(fā)現(xiàn)部分干預(yù)研究間存在異質(zhì)性（I2＞50%，p＜0.05），于是采用單項(xiàng)研究逐次排除的方法對納入文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)各研究間的點(diǎn)估計(jì)值均在合并效應(yīng)量的95%CI內(nèi)，說明本研究結(jié)果穩(wěn)定性較好，異質(zhì)性來源還有待探究。

表4 TG的傳統(tǒng)Meta分析結(jié)果

對納入的數(shù)據(jù)進(jìn)行LI檢驗(yàn)和網(wǎng)狀Meta分析，結(jié)果顯示，IF值在0.08～0.15，且95%CI下限為0，表明各閉合環(huán)無顯著不一致性。在網(wǎng)狀關(guān)系總體以普通有氧和無干預(yù)為中心，形成3個(gè)閉合環(huán)（見圖2），網(wǎng)狀Meta分析中產(chǎn)生了15個(gè)兩兩比較（見表3），各干預(yù)措施分別與無干預(yù)作比較，太極拳（WMD=0.18,95%CI為［0.04,0.32］，p＜0.05）、八段錦（WMD=0.22,95%CI為［0.02,0.42］，p＜0.05）、五禽戲（WMD=0.83,95%CI為［0.45,1.22］，p＜0.05）顯著優(yōu)于無干預(yù)對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；各干預(yù)措施分別與普通有氧作比較，五禽戲（WMD=0.59,95%CI為［0.23,0.95］，p＜0.05）顯著優(yōu)于普通有氧對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；4種傳統(tǒng)健身功法兩兩間接比較發(fā)現(xiàn)，五禽戲（WMD=-0.39,95%CI為［-0.72,-0.07］，p＜0.05）優(yōu)于太極拳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他兩兩相互比較之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最后采用SUCRA對4種調(diào)節(jié)TG的干預(yù)措施以及2種對照組進(jìn)行排序：五禽戲（94.7%）＞易筋經(jīng)（65.7%）＞八段錦（59.3%）＞太極拳（52.3%）＞無干預(yù)（14.3%）＞普通有氧（13.6%）。

2.5 傳統(tǒng)健身功法對成年人血液HDL-C干預(yù)效果

37項(xiàng)RCT研究報(bào)告了治療前后HDL-C的變化，涉及4種傳統(tǒng)健身功法，3 031名受試者，8項(xiàng)以普通有氧為對照組，29項(xiàng)以無干預(yù)為對照組。首先進(jìn)行傳統(tǒng)Meta分析（見表5），結(jié)果顯示，傳統(tǒng)健身功法與無干預(yù)組的效應(yīng)量相比，五禽戲＞八段錦＞太極拳＞無干預(yù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，還發(fā)現(xiàn)部分干預(yù)研究間存在異質(zhì)性（I2＞50%,p＜0.05），于是采用單項(xiàng)研究逐次排除的方法對納入文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，各研究間的點(diǎn)估計(jì)值均在合并效應(yīng)量的95%CI內(nèi)，說明本研究結(jié)果穩(wěn)定性較好，異質(zhì)性來源還有待探究。

表5 HDL-C的傳統(tǒng)Meta分析

對納入的數(shù)據(jù)進(jìn)行LI檢驗(yàn)和網(wǎng)狀Meta分析，結(jié)果顯示，IF值在0.06～0.20，且95%CI下限為0，表明各閉合環(huán)無顯著不一致性。網(wǎng)狀關(guān)系總體以普通有氧和無干預(yù)為中心，形成3個(gè)閉合環(huán)（見圖2），在網(wǎng)狀Meta分析中產(chǎn)生15個(gè)兩兩比較（見表3），各干預(yù)措施分別與無干預(yù)作比較，八段錦（WMD=-0.21,95%CI為［-0.41,-0.02］,p＜0.05）、五禽戲（WMD=-0.42,95%CI為［-0.70,-0.15］,p＜0.05）顯著優(yōu)于無干預(yù)對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；4種傳統(tǒng)健身功法兩兩間接比較發(fā)現(xiàn)，太極拳（WMD=-1.18,95%CI為［-1.86,-0.50］,p＜0.05）、八段錦（WMD=-130,95%CI為［-1.99,-0.61］,p＜0.05）、五禽戲（WMD=-1.51,95%CI為［-2.23,-0.80］,p＜0.05）優(yōu)于易筋經(jīng)、五禽戲優(yōu)于太極拳（WMD=0.33,95%CI為［0.03,0.64］,p＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他兩兩相互比較之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最后采用SUCRA對4種調(diào)節(jié)HDL-C的干預(yù)措施以及2種對照組進(jìn)行排序：五禽戲（97.2%）＞八段錦（73.9%）＞普通有氧（53.3%）＞太極拳（49.7%）＞無干預(yù)（25.9%）。

2.6 傳統(tǒng)健身功法對成年人血液LDL-C干預(yù)效果

36項(xiàng)RCT研究報(bào)告了治療前后LDL-C的變化，涉及4種傳統(tǒng)健身功法，2 629名受試者，8項(xiàng)以普通有氧為對照組，28項(xiàng)以無干預(yù)為對照組。首先進(jìn)行傳統(tǒng)Meta分析（見表6），結(jié)果顯示，傳統(tǒng)健身功法與普通有氧的效應(yīng)量相比，五禽戲＞普通有氧；與無干預(yù)的效應(yīng)量相比，五禽戲＞八段錦＞太極拳＞無干預(yù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，還發(fā)現(xiàn)部分干預(yù)研究間存在異質(zhì)性（I2＞50%,p＜0.05），于是采用單項(xiàng)研究逐次排除的方法對納入文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)各研究間的點(diǎn)估計(jì)值均落在合并效應(yīng)量的95%CI內(nèi)，說明本研究結(jié)果穩(wěn)定性較好，異質(zhì)性來源還有待探究。

表6 LDL-C的傳統(tǒng)Meta分析

對納入的數(shù)據(jù)進(jìn)行LI檢驗(yàn)和網(wǎng)狀Meta分析，結(jié)果顯示，IF值在0.04～1.40，且95%CI下限為0，表明各閉合環(huán)無顯著不一致性。網(wǎng)狀關(guān)系總體以普通有氧和無干預(yù)為中心，形成3個(gè)閉合環(huán)（見圖2），在網(wǎng)狀Meta分析中產(chǎn)生15個(gè)兩兩比較（見表3），各干預(yù)措施分別與無干預(yù)作比較，太極拳（WMD=0.37,95%CI為［0.10,0.65］,p＜0.05）、五禽戲（WMD=0.70,95%CI為［0.20,1.20］,p＜0.05）顯著優(yōu)于無干預(yù)對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；各干預(yù)措施分別與普通有氧作比較，太極拳（WMD=0.61,95%CI為［0.11,1.11］,p＜0.05）、八段錦（WMD=0.51,95%CI為［0.07,0.95］,p＜0.05）、五禽戲（WMD=0.94,95%CI為［0.32,1.56］,p＜0.05）易筋經(jīng)（WMD=0.39,95%CI為［-0.80,1.59］,p＜0.05）顯著優(yōu)于普通有氧對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他兩兩比較之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最后采用SUCRA對4種調(diào)節(jié)LDL-C的干預(yù)措施以及2種對照組進(jìn)行排序：五禽戲（92.1%）＞太極拳（68.5%）＞八段錦（58.0%）＞易筋經(jīng)（46.5%）＞無干預(yù)（26.5%）＞普通有氧（8.9%）。

2.7 發(fā)表偏倚

對納入的研究繪制校正比較漏斗圖，結(jié)果顯示，本研究納入的全部文獻(xiàn)分布在漏斗圖中軸線附近位置，且中軸線左右兩側(cè)的文獻(xiàn)數(shù)量基本對稱，提示存在小樣本效應(yīng)的可能性較小。

3 討論

中國傳統(tǒng)健身功法追求“形神合一”，動(dòng)以養(yǎng)形、靜以養(yǎng)神，內(nèi)修精神、外練形體，內(nèi)外和諧、氣血流暢。通過多種調(diào)節(jié)使五臟調(diào)和、經(jīng)絡(luò)通暢、氣血充沛。在改善心血管危險(xiǎn)因素、增強(qiáng)心臟功能、改善生活質(zhì)量等方面有著西醫(yī)療法不可替代的作用［56］。本研究對40項(xiàng)臨床RCT進(jìn)行傳統(tǒng)Meta分析（直接比較）和網(wǎng)狀Meta分析（概率排序），將血脂（TC、TG、HDL-C、LDL-C）變化作為觀察指標(biāo)，客觀分析傳統(tǒng)健身功法的臨床有效性。結(jié)合直接比較與間接比較證據(jù)，獲得了不同傳統(tǒng)健身功法對血脂異?；颊吒深A(yù)效果的比較評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，傳統(tǒng)健身功法對調(diào)節(jié)血脂均有一定療效，且五禽戲效果最佳，其干預(yù)效果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.1 傳統(tǒng)健身功法對血脂的調(diào)節(jié)作用

綜合傳統(tǒng)Meta分析和網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果進(jìn)行概率排序發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)健身功法與普通有氧干預(yù)對血脂均具有一定的調(diào)節(jié)作用，其結(jié)果已被證實(shí)［57］。原因主要是傳統(tǒng)健身功法與普通有氧運(yùn)動(dòng)都屬于有氧運(yùn)動(dòng)。有氧運(yùn)動(dòng)可通過改善肌肉有氧代謝能力，增強(qiáng)脂代謝相關(guān)酶的含量、活性，調(diào)節(jié)脂代謝的相關(guān)受體，從而達(dá)到調(diào)節(jié)血脂水平的目的［58］。本研究Meta分析結(jié)果也顯示，五禽戲、八段錦、太極拳優(yōu)于普通有氧運(yùn)動(dòng)。有相關(guān)研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)，Chan等將249名患高血壓的成年人隨機(jī)分為太極拳組和快走組，在運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間相同的條件下進(jìn)行為期3個(gè)月的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，發(fā)現(xiàn)太極拳對血脂各指標(biāo)的調(diào)節(jié)效果要優(yōu)于快走組［45］。原因主要從傳統(tǒng)健身功法的特殊性上進(jìn)行闡釋：①傳統(tǒng)健身功法的動(dòng)作特點(diǎn)。其動(dòng)作相比普通有氧運(yùn)動(dòng)更緩慢、柔和、連貫、多樣，在練習(xí)過程中，可促使內(nèi)臟和肌肉受到協(xié)調(diào)性牽引,促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),增強(qiáng)消化功能，從而使?jié)駶崤懦鲶w外,調(diào)節(jié)血脂［19］。②傳統(tǒng)健身功法的呼吸特點(diǎn)。其呼吸相比普通有氧運(yùn)動(dòng)更強(qiáng)調(diào)深、細(xì)、勻、長，在練習(xí)過程中通過控制呼吸，可以調(diào)節(jié)植物神經(jīng)平衡［59］，進(jìn)而增加交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性以調(diào)節(jié)激素敏感性脂肪酶，最終調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝［33］。③傳統(tǒng)健身功法的心理特點(diǎn)。其相比普通有氧運(yùn)動(dòng)更注重身心融合練習(xí)，以最大程度提高身心健康［60］，在練習(xí)過程中，通過調(diào)節(jié)人體的腸道菌群的結(jié)構(gòu)影響空腹誘導(dǎo)脂肪因子（asting-induced adipocyte factor，F(xiàn)IAF）［61］，從而調(diào)節(jié)患者血脂。因此，傳統(tǒng)健身功法可以更好地改善血脂水平。

分別觀察TC、TG、HDL-C、LDL-C指標(biāo)的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果，皆是五禽戲排在首位，且傳統(tǒng)Meta分析的結(jié)果也認(rèn)為五禽戲調(diào)節(jié)血脂各指標(biāo)的效應(yīng)量最大，說明五禽戲相比八段錦、太極拳、易筋經(jīng)在改善成人血脂方面更具優(yōu)勢。與pan等通過網(wǎng)狀Meta分析方法評(píng)價(jià)不同健身氣功對中老人血脂療效間比較的結(jié)果一致［12］。但其內(nèi)在機(jī)制尚不清楚，有待進(jìn)一步研究。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)易筋經(jīng)整體排列相對靠后，說明易筋經(jīng)調(diào)節(jié)血脂的療效相對不顯著。劉曉丹等以64名老年女性為對象，隨機(jī)分為易筋經(jīng)組和對照組，探討健身氣功易筋經(jīng)對老年女性血脂的影響，試驗(yàn)結(jié)果顯示TC、TG練功前后的變化差異未見顯著性［31］。原因除與本研究納入相關(guān)文獻(xiàn)較少有關(guān)外，還可能與易筋經(jīng)呼吸自然、精神內(nèi)守、變易筋骨的練習(xí)特點(diǎn)有關(guān)。研究表明，易筋經(jīng)在習(xí)練過程中反復(fù)伸展、收合胸廓，對呼吸肌刺激相對較大［62］，所以易筋經(jīng)可能更偏向于對呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病產(chǎn)生有益影響。

3.2 本研究的局限性與建議

應(yīng)用網(wǎng)狀Meta分析方法對傳統(tǒng)健身功法調(diào)節(jié)血脂進(jìn)行評(píng)價(jià)，仍存在一定局限性：①從研究特征上看，本研究納入的被試者超過50%以上為慢性疾病共病患者以及25.7%的無病癥人群，同時(shí)地區(qū)環(huán)境、性別及年齡都存在差異，可能會(huì)導(dǎo)致研究間存在不一致性。②從研究設(shè)計(jì)上看，不同研究設(shè)計(jì)的干預(yù)周期、強(qiáng)度、頻率和時(shí)間也略有不同。③從文獻(xiàn)篩查上看，本研究雖然對國內(nèi)兩大數(shù)據(jù)庫、國外四大數(shù)據(jù)庫進(jìn)行全面檢索，但仍存在漏檢的可能；同時(shí)在納入文獻(xiàn)上，不同干預(yù)措施文獻(xiàn)數(shù)量差異相對較大。例如易筋經(jīng)相關(guān)文獻(xiàn)僅1篇，難以客觀解釋其對血脂異常患者的干預(yù)療效。④從研究方法學(xué)上看，SUCRA曲線被用來估計(jì)不同干預(yù)之間療效的排名概率，具有一定局限性，結(jié)果應(yīng)該被謹(jǐn)慎解釋。

鑒于以上局限性，對日后開展RCT研究時(shí)建議：①RCT的設(shè)計(jì)和報(bào)告需參照國際規(guī)范，例如，2013年版SPIRIT聲明［63］和2010年版CONSOR聲明［64］，從而提高研究和報(bào)告質(zhì)量；②研究的結(jié)局指標(biāo)及指標(biāo)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可按照COMET數(shù)據(jù)庫提供的核心指標(biāo)集確定，利于數(shù)據(jù)的再利用，并減小因評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不同所致的臨床異質(zhì)性；③開展不同傳統(tǒng)健身功法的直接比較的RCT，彌補(bǔ)間接比較的缺陷。

4 結(jié)論

綜合傳統(tǒng)Meta分析與網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果，4種傳統(tǒng)健身功法（五禽戲、太極拳、八段錦、易筋經(jīng)）對調(diào)節(jié)成年人血脂均具有一定療效；五禽戲相比其他干預(yù)措施對調(diào)節(jié)血脂各項(xiàng)指標(biāo)（總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）的療效最為顯著。鑒于本研究的局限性，后續(xù)研究需要對被試者疾病狀況進(jìn)行分類和探討，并進(jìn)一步研究鍛煉時(shí)間和頻率對血脂參數(shù)的影響。此外，未來還需要更多的高質(zhì)量臨床試驗(yàn)加以證明。