李龍恒，王潔

(南陽市中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 南陽 473000)

腦梗死是由于機(jī)體腦供血障礙而使腦組織缺血、缺氧，局部腦組織包括神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞和血管壞死，而發(fā)生腦軟化，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能受損表現(xiàn)[1]。腦梗死可分為腦血栓形成和腦梗塞兩大類。重癥腦梗死或有腦動(dòng)脈粥樣硬化病病史，該病預(yù)后不良，且病情兇險(xiǎn)，會(huì)導(dǎo)致患者神經(jīng)功能嚴(yán)重缺失，起病急驟。重癥腦梗死的治療關(guān)鍵在于挽救生命，故患者需要盡早進(jìn)行康復(fù)治療，促使功能恢復(fù)至最佳狀態(tài)。針對(duì)不同的病因和不同因素進(jìn)行有針對(duì)性的治療以防止復(fù)發(fā)。有研究[2]指出，重癥腦梗死患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法，可顯著提高機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)，提高患者的生活質(zhì)量，改善神經(jīng)功能受損，減低胃腸道不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。本研究選擇南陽市中心醫(yī)院收治的78例重癥腦梗死患者，觀察重癥腦梗死患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年12月至2021年12月在本院收治的78例重癥腦梗死患者，其中男性46例，女性32例；年齡40～90歲，平均(53.3±1.5)歲。根據(jù)隨機(jī)抽樣法分組，分為研究組(N=39)、對(duì)照組(N=39)。研究組中男性23例，女性16例；年齡40～90歲，平均(53.5±1.3)歲。對(duì)照組中男性23例，女性16例；年齡40～90歲，平均(53.2±1.4)歲。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合世界衛(wèi)生組織制定的急性重癥腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)經(jīng)臨床顱腦CT、核磁共振、臨床生化指標(biāo)檢查明確診斷；(3)病情穩(wěn)定，鼻飼的患者；(4)2002年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具(NRS-2002)評(píng)分超過3分；(5)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分超過10分；(6)評(píng)估吞咽功能洼田氏飲水試驗(yàn)超過3級(jí)；(7)病程均低于72 h，患者出現(xiàn)意識(shí)障礙和或吞咽困難。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神疾患；(2)腦部腫瘤；(3)嚴(yán)重的顱腦外傷既往史、腦出血既往史；(4)妊娠期、哺乳期女性；(5)嚴(yán)重肝腎異常、心律失常等重要臟腑病變；(6)急慢性感染性疾病、免疫功能缺陷病變。

1.2 方法

兩組的治療原則均為予以營養(yǎng)神經(jīng)、促進(jìn)腦循環(huán)、抗凝、抗血小板集聚等方式，予以降顱壓、脫水輔助對(duì)癥支持療法。研究組：予以入院72 h內(nèi)置入鼻胃管，予以鼻飼飲食，瑞代營養(yǎng)素合劑應(yīng)用于糖尿病患者，華瑞公司生產(chǎn)的瑞素營養(yǎng)素合劑應(yīng)用于非糖尿病患者，根據(jù)每日20～30 kcal/kg標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)鼻胃管滴入，加熱器控制溫度，20 mL/h起始滴速，輸液泵控制滴注速度，若無胃腸道不良反應(yīng)，每日遞增滴速為20 mL/h，直至全量，每4 h監(jiān)測胃內(nèi)殘余量，溫開水沖管。對(duì)照組：在臨床營養(yǎng)學(xué)醫(yī)師和神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)測下家屬進(jìn)行飲食管理，混合各種食物而制的勻漿膳，4～6次/d，起始劑量為50～100 mL/次，逐漸加量，最大劑量為200 mL/次，經(jīng)鼻胃管緩緩注入。

1.3 觀察指標(biāo)

分析兩組治療前后的營養(yǎng)指標(biāo)；分析兩組干預(yù)前后的SF-36生活質(zhì)量量表評(píng)分、神經(jīng)功能；分析兩組發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)情況；分析兩組在重癥監(jiān)護(hù)病房住院天數(shù)、總住院天數(shù)指標(biāo)變化。

1.4 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

SF-36量表評(píng)分：總分為100分，包括軀體功能、社會(huì)功能、心理功能等。NIHSS評(píng)分：超過10分為重度腦卒中，3～10分為中度卒中；輕度卒中為低于3分[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)傳輸至SPSS 21.0軟件系統(tǒng)處理分析，計(jì)量資料為t檢驗(yàn)，±s表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較

兩組干預(yù)后的血清白蛋白、總蛋白、血紅蛋白指標(biāo)均有升高，但與對(duì)照組相比，研究組干預(yù)后的血清白蛋白、總蛋白、血紅蛋白指標(biāo)均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后的營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較(± s )

表1 兩組干預(yù)前后的營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較(± s )

-1組別 例數(shù) 血清白蛋白/(g·L-1) t P 總蛋白/(mg·L) t P 血紅蛋白/(g·L-1) t P干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后研究組 39 22.5±4.0 47.2±8.4 20.73 ＜0.01 40.3±2.2 70.6±12.6 18.50 ＜0.01 102.4±4.1 122.7±9.7 15.06 ＜0.01對(duì)照組 39 22.3±4.1 32.5±5.3 11.89 ＜0.01 40.2±2.4 57.6±10.7 12.39 ＜0.01 102.3±4.2 113.8±5.8 12.54 ＜0.01 t 0.22 9.24 0.19 4.91 0.11 4.92 P 0.83 ＜0.01 0.85 ＜0.01 0.92 ＜0.01

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較

兩組干預(yù)后SF-36量表評(píng)分均高于干預(yù)前，NIHSS評(píng)分均低于干預(yù)前，但與對(duì)照組相比，研究組干預(yù)后的SF-36量表評(píng)分顯著增高，而NIHSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較(± s )

表2 兩組臨床指標(biāo)比較(± s )

單位：分組別 例數(shù) SF-36評(píng)分 t P NIHSS評(píng)分 t P干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后研究組 39 62.5±4.0 87.2±8.4 20.73 ＜0.01 12.2±4.3 2.6±0.6 17.27 ＜0.01對(duì)照組 39 62.3±4.1 72.5±5.3 11.89 ＜0.01 12.1±4.4 7.6±1.7 7.45 ＜0.01 t 0.22 9.24 0.10 17.32 P 0.83 ＜0.01 0.92 ＜0.01

2.3 兩組不良反應(yīng)情況比較

研究組發(fā)生腹瀉、胃潴留、胃腸道菌群失調(diào)、消化道感染情況顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)情況比較[n(%)]

2.4 兩組的重癥監(jiān)護(hù)病房住院天數(shù)、總住院天數(shù)比較

與對(duì)照組相比，研究組在重癥監(jiān)護(hù)病房住院天數(shù)、總住院天數(shù)指標(biāo)顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組的重癥監(jiān)護(hù)病房住院天數(shù)、總住院天數(shù)比較(± s )

表4 兩組的重癥監(jiān)護(hù)病房住院天數(shù)、總住院天數(shù)比較(± s )

單位：d組別 例數(shù) 重癥監(jiān)護(hù)病房住院天數(shù) 總住院天數(shù)研究組 39 3.5±0.6 5.6±0.9對(duì)照組 39 7.8±1.5 9.9±2.6 t 16.62 9.76 P＜0.01 ＜0.01

3 討 論

重癥腦梗死急性期的治療重點(diǎn)在于挽救生命，針對(duì)患者不同的病因和不同危險(xiǎn)因素進(jìn)行有針對(duì)性的治療，如藥物治療、抗凝治療、抗血小板聚集治療[5]。腦梗死3～6 h內(nèi)有溶栓治療適應(yīng)證者，應(yīng)積極及時(shí)進(jìn)行溶栓治療，通過介入治療方法對(duì)頸動(dòng)脈硬化性狹窄行球囊擴(kuò)張和支架置入術(shù)[6]。

本研究觀察重癥腦梗死患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法的臨床應(yīng)用效果，結(jié)果顯示：兩組干預(yù)后的血清白蛋白、總蛋白指標(biāo)、血紅蛋白均有升高；但與對(duì)照組相比，研究組干預(yù)后的血清白蛋白、總白蛋白指標(biāo)、血紅蛋白均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組干預(yù)后SF-36量表評(píng)分均高于干預(yù)前，NIHSS評(píng)分均低于干預(yù)前；但與對(duì)照組相比，研究組干預(yù)后的SF-36量表評(píng)分顯著增高，而NIHSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究組發(fā)生腹瀉、胃潴留、胃腸道菌群失調(diào)、消化道感染情況顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與對(duì)照組相比，研究組在重癥監(jiān)護(hù)病房住院天數(shù)、總住院天數(shù)指標(biāo)顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。上述結(jié)果與靳晶[7]的研究結(jié)果大體一致。

一般重癥腦梗死患者需要手術(shù)治療，患者術(shù)后往往處于高代謝的應(yīng)急狀態(tài)，且常出現(xiàn)吞咽困難、神志昏迷等臨床特征，這將直接影響著進(jìn)食，促使機(jī)體處于高代謝、高分解的狀態(tài)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者的抵抗功能急驟減低，出現(xiàn)營養(yǎng)代謝紊亂，產(chǎn)生多臟衰和急性低蛋白血癥。對(duì)重癥腦梗死患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可顯著改善神經(jīng)功能受損，其作用機(jī)制主要為：可預(yù)防肝內(nèi)膽汁淤積，減低肝功能受損；符合消化生理，有助于調(diào)節(jié)內(nèi)臟蛋白質(zhì)的代謝及合成；有助于維持胃腸道、腸粘膜屏障的正常生理及結(jié)構(gòu)功能；可減低毒素及細(xì)菌移位，確保胃腸道的免疫功能及調(diào)節(jié)正常菌群；可刺激內(nèi)臟神經(jīng)分泌消化道激素，為機(jī)體提供各種營養(yǎng)物質(zhì)，減少損傷的分解代謝反應(yīng)，進(jìn)而對(duì)神經(jīng)功能的恢復(fù)起到間接支持作用[8-9]。相關(guān)文獻(xiàn)[10-11]認(rèn)為，腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維持腸道絨毛高度計(jì)黏膜組織，對(duì)腸道上皮細(xì)胞的增生及生長進(jìn)行刺激，確保腸道血液循環(huán)通暢。與此同時(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，促使肝臟和胃腸道內(nèi)的血液及流量的流動(dòng)，恢復(fù)腸道粘膜。另外，腸內(nèi)營養(yǎng)可刺激分泌胃腸道激素，為機(jī)體及腸道自身供給營養(yǎng)物質(zhì)，避免出現(xiàn)腸粘膜的酸中毒，維持正常菌群及免疫功能，避免腸粘膜酸中毒[12-13]。重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可避免腸源性感染，對(duì)機(jī)體的能量負(fù)平衡及營養(yǎng)持續(xù)進(jìn)行及時(shí)糾正，防止出現(xiàn)腸功能衰竭，維持腸道的通透性。重癥腦梗死的營養(yǎng)狀態(tài)較差，從腸外營養(yǎng)改為腸內(nèi)營養(yǎng)的第一重要目的是維護(hù)腸功能，尤其是腸道屏障功能。因此，為維護(hù)腸粘膜，要盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)。歐洲2006年ESPEN指南[14]指出，在患者血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，醫(yī)護(hù)人員需在24 h內(nèi)對(duì)胃腸功能危重患者予以適量的喂養(yǎng)。早期腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量既要患者能夠耐受，又要起到喂養(yǎng)的功效，其目的是維護(hù)患者腸道功能，改善腸道屏障的作用，減少腸內(nèi)毒素、細(xì)菌的移位，降低腸源性感染發(fā)生的可能性，而非僅僅是提供機(jī)體所需能量。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)[15]，小劑量腸內(nèi)營養(yǎng)(10～30 mL/h)足以預(yù)防患者黏膜萎縮，歐洲2006年ESPEN指南[14]指出腸內(nèi)營養(yǎng)還具有滋養(yǎng)腸粘膜的作用。小劑量腸內(nèi)營養(yǎng)的目的是維護(hù)患者腸功能、腸屏障，但應(yīng)在何時(shí)提供更多的營養(yǎng)以達(dá)到供給機(jī)體所需的能量和營養(yǎng)物質(zhì)需要進(jìn)一步研究。如果患者腸道功能恢復(fù)緩慢，腸內(nèi)營養(yǎng)的量則難以達(dá)到目標(biāo)量，故醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在7 d后開始予以患者適量的腸外營養(yǎng)。

腸內(nèi)營養(yǎng)支持的原則：評(píng)估營養(yǎng)不良評(píng)分主要有三個(gè)方面，一是評(píng)估年齡狀態(tài)，二是評(píng)估慢性疾病的狀態(tài)，三是評(píng)估營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的狀態(tài)。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)需要監(jiān)測患者的體重是否降低，需要估算每公斤體重每天是否有25～30 kcal的熱量，若低于上述數(shù)值，則其胃腸道功能較佳，醫(yī)護(hù)人員此時(shí)可以進(jìn)行營養(yǎng)支持治療，且以腸內(nèi)營養(yǎng)為首選方式。鼻飼過程中營養(yǎng)液的濃度、溫度和鼻飼的速度均具有一定的標(biāo)準(zhǔn)及要求，若三者的指標(biāo)均不當(dāng)極易對(duì)患者產(chǎn)生不良影響，若溫度過高則會(huì)對(duì)患者營養(yǎng)液流經(jīng)的部位造成燙傷。鼻飼過程中極易產(chǎn)生誤吸及反流，此時(shí)患者一般取仰臥位，床和上身一般保持在30～45°，可防止反流。在鼻飼的過程中，醫(yī)護(hù)人員需監(jiān)測患者有無嘔吐、腹痛等臨床特征，同時(shí)可對(duì)胃內(nèi)潴留物進(jìn)行抽吸監(jiān)測，一般潴留物需要低于100 mL，若超過200 mL則需要對(duì)注射量進(jìn)行控制，期間需嚴(yán)格按照配比制作營養(yǎng)液，遵守?zé)o菌操作原則。

綜上所述，重癥腦梗死患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法，可顯著提高機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)，提高患者的生活質(zhì)量，改善神經(jīng)功能受損，減低胃腸道不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床應(yīng)用。