董莉

(商丘市婦幼保健院 婦產(chǎn)科，河南 商丘 476000)

剖宮產(chǎn)手術(shù)又被稱為剖腹產(chǎn)，是針對分娩異常產(chǎn)婦的常見產(chǎn)科手術(shù)的一種。適用于胎兒窘迫、產(chǎn)程遲滯、胎位不正、骨盆狹窄或胎頭與骨盆腔不對稱、多胞胎等情況，在這些情況下采用剖宮產(chǎn)手術(shù)能夠有效提升產(chǎn)婦和嬰兒的存活率[1-2]。近年來，因女性對疼痛感、身體及生活狀況的考量，以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步帶來的醫(yī)療優(yōu)勢，許多產(chǎn)婦傾向于選擇剖腹產(chǎn)代替自然分娩。然而，剖腹產(chǎn)對胎兒后天的生長、發(fā)育存在著一定程度的不利影響，世界衛(wèi)生組織建議剖腹產(chǎn)生產(chǎn)的總數(shù)不能超過分娩總數(shù)的15%。此外，剖宮產(chǎn)手術(shù)后切口愈合不良會導(dǎo)致子宮瘢痕憩室的產(chǎn)生，子宮瘢痕憩室是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見并發(fā)癥。該病是由于剖宮產(chǎn)術(shù)后，因?yàn)槟撤N因素導(dǎo)致或者切口愈合不佳，從而出現(xiàn)一個(gè)通道，形成憩室。該病易造成月經(jīng)期經(jīng)血淋漓不凈，嚴(yán)重者會影響下一次受孕，對患者身體健康和生活質(zhì)量造成較大影響[3]。目前，臨床常采用陰道子宮修補(bǔ)術(shù)治療子宮瘢痕憩室。子宮瘢痕憩室是一種剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期疾病，通常在分娩結(jié)束后幾年才會發(fā)病，經(jīng)陰道進(jìn)行子宮修補(bǔ)是改善患者子宮環(huán)境，幫助患者經(jīng)期恢復(fù)的有效治療方式，但是患者接受治療后存在較大的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，此前臨床針對此類患者進(jìn)行止血時(shí)大多會采用單層縫合的方法，其止血效果較好，但患者術(shù)后存在病情復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[4]。基于此，本研究通過對照實(shí)驗(yàn)法，在陰道子宮修補(bǔ)術(shù)術(shù)后縫合中分別采用雙層連續(xù)縫合和單層縫合法，旨在對比不同縫合方式的效果差異，探析在經(jīng)陰道子宮修補(bǔ)術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室中使用雙層連續(xù)縫合的臨床價(jià)值，以期為臨床實(shí)踐與研究陰道子宮修補(bǔ)術(shù)與治療子宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室提供一定參考價(jià)值，現(xiàn)詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年4月至2020年4月在商丘市婦幼保健院接受治療的剖宮產(chǎn)手術(shù)后出現(xiàn)子宮瘢痕憩室的102例患者作為觀察對象，將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各51例。觀察組患者年齡26～42歲，平均(34.42±2.34)歲；其中35例患者產(chǎn)次為1次，其余患者產(chǎn)次為2次。對照組患者年齡25～41歲，平均(34.22±2.37)歲；其中34例患者產(chǎn)次為1次，其余患者產(chǎn)次為2次。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究已獲商丘市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)陰道超聲、宮腔鏡檢查、MRI等常規(guī)檢查確診為子宮瘢痕憩室；(2)臨床表現(xiàn)以經(jīng)期延長、月經(jīng)淋漓不盡等癥狀為主，且具有1次或多次子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)史，與《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室診斷專家共識》[5]中提出的子宮瘢痕憩室診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；(3)患者均接受過抗感染、調(diào)經(jīng)治療無較大成效；(4)患者及家屬對本研究內(nèi)容了解并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者額存在嚴(yán)重精神障礙，無法正常進(jìn)行交流；(2)患者存在嚴(yán)重心、肝、腎及凝血功能障礙；(3)患者不愿配合相關(guān)治療。

1.2 方法

102例患者治療前均接受本院心電圖、凝血四項(xiàng)等常規(guī)檢查；術(shù)前均積極配合本院原發(fā)病控制治療。治療前詳細(xì)收集患者病程、孕次、相關(guān)病史、與子宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室相關(guān)生活習(xí)慣、治療預(yù)期、合并疾病、對待子宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室的態(tài)度與通過陰道子宮修補(bǔ)術(shù)治療子宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室的態(tài)度等一般資料，結(jié)合商丘市婦幼保健院過往子宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室治療與護(hù)理情況以及子宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室治療與護(hù)理相關(guān)研究進(jìn)展對患者治療方案、可能存在的問題、注意事項(xiàng)等做出估計(jì)與評價(jià)，與患者及家屬共同確定治療方案。

兩組患者均接受經(jīng)陰道子宮修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療：手術(shù)前，須以消毒液消毒地面，保證地面干燥、清潔，同時(shí)通過紫外線消毒以保證空氣潔凈。術(shù)前30 min肌注0.5 mg阿托品及0.1 g苯巴比妥鈉。在患者進(jìn)入手術(shù)室后，醫(yī)護(hù)人員對其進(jìn)行心率、血氧飽和度、平均動脈壓等常規(guī)項(xiàng)目的監(jiān)測，再次講解手術(shù)的過程以及注意事項(xiàng)。開放患者上肢靜脈通道以方便手術(shù)中使用，靜滴乳酸林格氏液，滴速11 mL/kg·h，保持呼吸通暢，給予面罩供氧(3～4 L/min)。引導(dǎo)患者以舒服姿勢臥于手術(shù)臺上，在靜脈勻速注射1 μg/kg依托咪酯的基礎(chǔ)上靜脈注射1 μg/kg右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20110086，1 mL∶0.1 mg)。在患者意識消失后，醫(yī)護(hù)人員給予氣管插管機(jī)械通氣控制患者呼吸，確保潮氣量處于8～10 mL/kg，呼吸頻率在14～16次/min。以碘伏試劑嚴(yán)格按照消毒步驟對患者陰道等位置進(jìn)行常規(guī)消毒，尿道口消毒需按照陰阜—大陰唇—小陰唇—尿道口—肛門順序完成，陰阜與大陰唇的消毒同樣需以“Z”字形擦拭完成。醫(yī)護(hù)人員須注意消毒不可矯枉過正，消毒劑應(yīng)適量，不能過多，以免刺激皮膚。消毒完成后使用導(dǎo)尿管將患者膀胱排空，后根據(jù)手術(shù)方案采取膀胱截石位。將陰道拉鉤置入患者陰道，使患者宮頸充分暴露，借助宮頸鉗牽拉宮頸上唇使陰道前穹窿充分暴露。醫(yī)護(hù)人員將垂體后葉素注入患者宮頸兩側(cè)結(jié)締組織，借助金屬導(dǎo)尿管進(jìn)入患者膀胱并在底部將患者陰道前穹窿橫向切開，將膀胱與宮頸之間的部位進(jìn)行鈍性、銳性分離。借助陰道拉鉤和探針對剖宮產(chǎn)切口瘢痕組織進(jìn)行觀察，確定其位置后將子宮疤痕切開使病灶暴露，將積血清理干凈后使用冷刀對疤痕薄弱處組織進(jìn)行修剪，完成后對傷口進(jìn)行逐層縫合。手術(shù)過程中給予持續(xù)靜脈注射0.3 μg/kg·h的右美托咪定和0.2 mg/kg·h的依托咪酯的麻醉維持。術(shù)中根據(jù)患者體動情況及生命體征監(jiān)測調(diào)整手術(shù)方案。

對照組患者進(jìn)行單層縫合：使用吸收線(湖南然元醫(yī)用高科技蛋白線有限公司生產(chǎn)，型號：2-0-1)與配有的縫合針一起使用。在切口右端外側(cè)0.8 cm左右處全肌層進(jìn)，使用持針器夾住靠近針體尾端1/3處開始縫合，從切口上緣子宮內(nèi)膜穿入自下緣子宮內(nèi)膜穿出再從對應(yīng)漿膜面穿入后下壓縫針形成鎖扣，重復(fù)操作至縫合完成。打結(jié)，保留線頭，每縫完一針，抽拉縫線，保持合適的松緊度。

觀察組患者進(jìn)行雙層連續(xù)縫合：第一針使用吸收線在切口右端外側(cè)0.8 cm左右處全肌層進(jìn)，打結(jié)，縫線尾端應(yīng)用血管鉗鉗夾，保留線頭，第一層穿透子宮內(nèi)膜及肌層進(jìn)行間隔連續(xù)縫合；第二層縫合是仍然選用吸收線，同樣穿透子宮內(nèi)膜及肌層進(jìn)行褥式縫合將第一層縫合進(jìn)行包埋。注意保持合適的松緊度。

術(shù)后48 h給予抗生素金星常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用，并保證患者病房的安靜與潔凈。術(shù)后醫(yī)護(hù)人員需引導(dǎo)患者靜養(yǎng)，并做好患者飲食護(hù)理指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、環(huán)境干預(yù)等工作，期間需密切留意患者心率、血壓等情況，根據(jù)患者具體情況及時(shí)做出針對性解決措施，促進(jìn)患者痊愈。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)觀察兩組患者圍手術(shù)期間手術(shù)所需時(shí)間，術(shù)中出血量以及患者住院時(shí)間的差異。

(2)術(shù)后3個(gè)月對患者進(jìn)行隨訪了解兩組患者臨床療效差異，參考《3種手術(shù)方式治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室的臨床療效對比及評價(jià)》[6]，子宮瘢痕憩室患者的療效評估標(biāo)準(zhǔn)：子宮傷口完全愈合，經(jīng)期恢復(fù)正常為治愈；患者子宮傷口愈合，經(jīng)期較正常時(shí)間長≤2 d的為有效；治療后患者子宮傷口愈合狀況不佳或經(jīng)期無改善為無效。治療有效率=(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

(3)對兩組患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)的情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 21.0數(shù)據(jù)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用±s表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)使用%表示，使用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較

觀察組患者手術(shù)治療所需時(shí)間明顯較對照組長，術(shù)中出血量、住院時(shí)間均明顯較對照組患者少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較(± s )

表1 兩組患者圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較(± s )

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL 住院時(shí)間/d觀察組 51 78.66±11.20 32.66±4.32 5.67±1.05對照組 51 52.46±12.33 76.54±5.78 8.42±1.22 t 11.233 43.427 12.201 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者治療效果及復(fù)發(fā)情況比較

觀察組患者治療有效率明顯高于對照組；復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療效果及復(fù)發(fā)情況比較[n(%)]

3 討 論

剖宮產(chǎn)手術(shù)對分娩異常的產(chǎn)婦是十分有效的手術(shù)助產(chǎn)方式，能夠有效挽救產(chǎn)婦和胎兒生命[7]。隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的不斷成熟，近年來臨床剖宮產(chǎn)手術(shù)的應(yīng)用也越來越多，這也導(dǎo)致子宮瘢痕憩室患者的數(shù)量不斷增加[8]。子宮瘢痕憩室是剖宮產(chǎn)手術(shù)的并發(fā)癥之一，通常在術(shù)后2～3年才會發(fā)病，患者一般表現(xiàn)為經(jīng)期過長，淋漓不盡等癥狀，嚴(yán)重時(shí)還會影響患者受孕。手術(shù)修補(bǔ)子宮是臨床常見的治療方式，能夠有效改善患者子宮環(huán)境，調(diào)節(jié)經(jīng)期，緩解患者臨床癥狀[9]。在縫合方式上，通常手術(shù)會選擇使用單層連續(xù)縫合，這種縫合方式操作方便，能夠節(jié)省手術(shù)時(shí)間，但是患者在治療后易出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)的情況。雙層連續(xù)縫合需要先對患者子宮切口進(jìn)行全層縫合，再對漿肌層進(jìn)行連續(xù)縫合，操作復(fù)雜，增加了手術(shù)難度和手術(shù)時(shí)間，因此在臨床較少使用。

本研究中，兩組患者均行經(jīng)陰道子宮修補(bǔ)術(shù)，觀察組在縫合時(shí)選擇雙層連續(xù)縫合，對照組使用單層縫合，結(jié)果顯示：觀察組的手術(shù)治療所需時(shí)間長于對照組，但術(shù)中出血量、住院時(shí)間少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者治療有效率(92.16%)明顯高于對照組(76.47%)，其復(fù)發(fā)率也明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。此結(jié)果提示選擇雙層連續(xù)縫合的觀察組的整體治療效果優(yōu)于選擇單層縫合的對照組。對照組術(shù)中所用縫合時(shí)間較短，但出血量較大，術(shù)后患者恢復(fù)周期相對更久；采用雙層連續(xù)縫合輔助子宮修補(bǔ)術(shù)或可一定程度上延長患者的手術(shù)治療時(shí)間，但可有效降低其術(shù)中出血量，患者術(shù)后恢復(fù)更快。從兩組的有效率差異可以看出，雙層連續(xù)縫合比單層縫合更利于手術(shù)療效的提升。雙層連續(xù)縫合的優(yōu)勢體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：一方面，雙層連續(xù)縫合先采用吸收線穿透子宮內(nèi)膜及肌層進(jìn)行連續(xù)縫合，第一層縫合后，第二層采取褥式縫合穿透子宮內(nèi)膜及肌層，并將第一層進(jìn)行包埋處理。第二層縫合的方式可有效控制縫線的松緊，既可保證手術(shù)療效，又可減少單層縫合因操作過于繁瑣和縫線過緊帶來的刺激反應(yīng)，為患者修復(fù)機(jī)體提供更多空間。另一方面，雙層連續(xù)縫合需對患者的子宮切口、漿肌層等進(jìn)行縫合，可起到多重止血的效果，加上張力控制較好，不必反復(fù)調(diào)整，與子宮肌層及內(nèi)膜層接觸面積小，異物反應(yīng)小，為患者良好的血供供給提供了保證，可有效控制其局部感染。Shen K的研究[10]指出，雙層連續(xù)縫合術(shù)更利于子宮切口愈合、減輕剖宮產(chǎn)瘢痕憩室的嚴(yán)重程度，與本研究觀點(diǎn)相似。Di Spiezio Sardo A的研究[11]指出，縫合技術(shù)對剖宮產(chǎn)愈合有著不可忽視的影響，雙層連續(xù)縫合雖然所需時(shí)間較長，但創(chuàng)口對合較單層縫合更為完善，打結(jié)較少，止血效果更佳。單層縫合對縫線的松緊度等手術(shù)操作的精細(xì)度要求較高，操作時(shí)間也較長，對手術(shù)醫(yī)師的要求相對較高，實(shí)施難度較大。在單層縫合中，若發(fā)生縫合有誤需要拆除部分縫線時(shí)，全部縫線都會受到影響而裂開，若發(fā)生縫線部分脫落則會導(dǎo)致縫線全部脫落，加大度患者的刺激。相較于臨床常用的單層縫合法，雙層連續(xù)除手術(shù)耗時(shí)較長這一劣勢外，可在顯著提升患者手術(shù)治療效果的同時(shí)改善其預(yù)后，其有效性及安全性均較高。

綜上所述，在經(jīng)陰道子宮修補(bǔ)術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室過程中使用雙層連續(xù)縫合，能夠加快患者恢復(fù)速度，明顯提升治療效果，減少復(fù)發(fā)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。