王文華，張永春

(1.阜外華中心血管病醫(yī)院 冠心病重癥監(jiān)護室，河南 鄭州 450000；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 心內(nèi)科，河南 新鄉(xiāng) 453100)

隨著人口老齡化的日趨加重，心臟急危重癥患者逐漸增多，醫(yī)療水平的提高使得更多危重癥患者獲得了救治機會，但針對一些心源性休克患者，即使給予積極的藥物治療，其病死率仍居高不下，若得不到及時有效的治療，則可能誘發(fā)死亡[1]。目前，機械循環(huán)輔助(MCS)治療是心臟危重癥患者的常用治療手段，能夠有效改善患者心臟缺血問題，緩解疾病癥狀，但患者使用MCS治療后容易出現(xiàn)血小板減少問題，增加出血風險，對患者預后影響較大[2-3]。調(diào)查[4]顯示，入住重癥監(jiān)護病房時高達8.3%～67.6%的成人重癥患者會發(fā)生血小板減少，而導致MCS治療后血小板減少的因素較多，如性別、年齡、感染、藥物使用、機械損傷等，但目前國內(nèi)外對MCS治療后血小板減少的研究較少，也缺乏指導性的治療方案，因此，應積極對血小板減少的影響因素進行分析，并根據(jù)相關因素對患者實施針對性預防措施，以降低血小板減少風險，改善患者預后?；诖耍狙芯繉?47例心臟危重癥患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討血小板減少的影響因素，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年1月1日至2021年11月1日于阜外華中心血管病醫(yī)院心臟重癥監(jiān)護房使用MCS治療的247例心臟危重癥患者的臨床資料，根據(jù)納排標準排除51例，對196例患者的臨床資料進行分析。其中男性106例，女性90例；年齡14～89歲，平均(64.17±6.54)歲；心功能分級：Ⅲ級63例，Ⅳ級133例；急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHEⅡ)評分10～40分，平均(29.45±5.46)分；疾病類型：急性心肌梗死129例，重癥心肌炎14例，嚴重心律失常13例，難治性慢性心力衰竭40例。

診斷標準：血小板減少根據(jù)2019年《中國成人重癥患者血小板減少診療專家共識》判定，根據(jù)血小板下降的幅度可將血小板減少分為血小板絕對減少與血小板相對減少，血小板絕對減少：血小板計數(shù)＜100×109/L，重度血小板減少：血小板計數(shù)＜50×109/L，血小板相對減少：血小板計數(shù)下降到原有基線水平的70%以下?？紤]到個體差異性和血液稀釋濃縮等影響因素等，本次入選標準擬選擇血小板相對減少的患者，即：血小板計數(shù)下降至基線水平的70%以下。

納入標準：(1)均符合MCS治療指征；(2)臨床資料完整。

排除標準：(1)使用MCS 24 h內(nèi)死亡、自動出院或好轉下機者；(2)合并血液系統(tǒng)疾病或自身免疫系統(tǒng)疾病者；(3)腫瘤放化療者；(4)合并全身感染性疾病者；(5)嚴重肝病患者；(6)嚴重創(chuàng)傷患者。

1.2 研究方法

1.2.1 收集臨床資料

收集患者性別、年齡、合并糖尿病、合并高血壓、血流感染情況、MCS治療時間、抗凝藥物使用情況、抗血小板藥物使用情況、MCS使用時間等信息，由專人進行記錄、整理，若發(fā)現(xiàn)資料中存在信息不完整的情況，則排除該病例，由醫(yī)護人員核對后錄入系統(tǒng)。

1.2.2 檢測方法

對患者晨起空腹靜脈血(3 mL)進行采集，將血液標本靜置于室溫中，20 min后置于離心機中，分別設置離心機轉速、半徑、時間為3 000 r/min、25 cm、10 min，實施離心后將上層清液取出，使用由美國雅培公司生產(chǎn)的五分類血細胞分析儀(型號：CELL DYN 3700)，對血清中血小板計數(shù)、TP、Alb水平進行測定。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料以%描述，組間比較采用χ2檢驗，計量資料顯以±s描述，組間比較采用t檢驗，危險因素分析采用單因素與Logistic多因素回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 196例患者血小板減少情況分析

196例患者中有125例患者出現(xiàn)血小板減少情況，占比為63.78%(125/196)，71例患者未出現(xiàn)明顯血小板減少情況，占比36.22%(71/196)。

2.2 心臟危重癥患者MCS治療后血小板減少的單因素分析

兩組合并糖尿病、合并高血壓比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，與未減少組相比，減少組女性、血流感染、使用抗凝藥物、使用抗血小板藥物占比更高，年齡更大，MCS使用時間更長，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 心臟危重癥患者MCS治療后血小板減少的單因素分析[n(%)，± s ]

表1 心臟危重癥患者MCS治療后血小板減少的單因素分析[n(%)，± s ]

因素 減少組(N=125)未減少組(N=71) χ2/t P性別 37.746＜0.001男47(37.60) 59(83.10)女78(62.40) 12(16.90)年齡/歲 68.28±6.74 54.94±6.59 13.425＜0.001合并糖尿病 0.001 0.971是56(44.80) 32(45.07)否69(55.20) 39(54.93)合并高血壓 0.343 0.558是60(48.00) 31(43.66)否65(52.00) 40(56.34)血流感染 11.871 0.001是76(60.80) 25(35.21)否49(39.20) 46(64.79)抗凝藥物 21.452＜0.001是85(68.00) 24(33.80)否40(32.00) 47(66.20)抗血小板藥物 21.482＜0.001是80(65.60) 21(29.58)否45(36.00) 50(70.42)MCS使用時間/min 128.67±7.84 84.32±5.48 42.153＜0.001

2.3 心臟危重癥患者MCS治療后血小板減少的Logistic多因素回歸分析

以心臟危重癥患者MCS治療后血小板減少作為因變量，以單因素分析存在統(tǒng)計學差異的因素作為自變量，分別進行0與1賦值，建立Logistic多因素回歸模型，發(fā)現(xiàn)性別(OR=2.153)、年齡(OR=4.425)、血流感染(OR=3.486)、使用抗凝藥物(OR=4.159)、使用抗血小板藥物(OR=4.023)、MCS使用時間(OR=3.645)是影響心臟危重癥患者MCS治療后血小板減少的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 心臟危重癥患者MCS治療后血小板減少的Logistic多因素回歸分析

3 討 論

近年來，雖然心血管病防治工作取得初步成效，但由于人口老齡化的加速，我國心血管病發(fā)病趨勢仍呈快速增長趨勢，心血管病死亡占國人死亡原因的首位，即使給予積極的治療，其死亡率仍居高不下，對患者生命安全造成極大威脅，如心力衰竭、惡性心律失常、心肌梗死、重癥心肌病等疾病均屬于心血管疾病中較為嚴重的類型。臨床對于該類疾病除常規(guī)藥物治療外，很多需要使用機械循環(huán)輔助來輔助治療，如體外膜肺氧合、主動脈內(nèi)球囊反搏等。該治療主要通過經(jīng)血管入路介入的方式，對心臟的泵血功能進行替代或改善，進而糾正血流動力學紊亂狀態(tài)，促進組織臟器灌注的改善，以達到治療疾病的目的[5-6]。

血小板是人體血細胞中的組成部分，在機體血液凝血過程中發(fā)揮重要作用，能夠對血管壁完整性的功能進行維護，在生理性止血過程中的作用明顯[7]。但許多心臟危重癥患者在實施MCS治療后，會出現(xiàn)血小板減少問題。由于治療期間需要使用球囊或膜肺，而這些機械循環(huán)輔助均屬于外來異物，在協(xié)助改善心臟功能的過程中會導致凝血系統(tǒng)的激活，導致血小板活化程度進一步增強，對血小板產(chǎn)生破壞，進而引起血小板減少，增加患者并發(fā)癥發(fā)生及死亡風險，影響患者預后[8]。本研究中，196例患者中125例患者出現(xiàn)血小板減少，發(fā)生率為63.78%，發(fā)生率較高，進而應分析其發(fā)生原因，采取措施，以降低血小板減少風險。

本研究結果顯示，性別(OR=2.153)、年齡(OR=4.425)、使用抗凝藥物(OR=4.159)、使用抗血小板藥物(OR=4.023)、MCS使用時間(OR=3.645)是影響心臟危重癥患者MCS治療后血小板減少的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。(1)性別：女性機體免疫反應活躍度明顯高于男性，因此女性血小板的釋放會受到一定阻礙，進而對血小板消除產(chǎn)生刺激作用，降低血小板含量，誘發(fā)血小板減少[9]。(2)年齡：隨著年齡的增長，機體生理特點會呈現(xiàn)出各項器官及機能逐漸衰退的問題，機體免疫力也會隨之下降，在機體基礎儲備能力方面與青壯年患者相比明顯更差，會導致血小板生成能力及補充速度下降，血小板活化程度逐漸增強，消耗量逐漸增加，進而影響血小板生成與破壞的平衡，降低血小板數(shù)量[10-11]。此外，年齡較大的患者胃腸功能較差，具有較大的血管脆性，出血風險較大，進而間接性引起血小板減少[12]。(3)血流感染：各種病原體的感染可能導致血小板的直接破壞，其中中心導管的植入引起的血流感染較為常見，會影響血小板生成及血小板消耗增多，血小板下降的程度與速度與患者的預后呈正相關，同時血小板減少也會增加某些感染的易感程度和感染的嚴重程度[13]。存在血流感染的患者需使用多種藥物控制感染進展，部分藥物的使用會損傷血小板功能，影響血小板的產(chǎn)生，導致血小板減少問題的出現(xiàn)[14-15]。(4)抗凝藥物的使用：在心臟危重癥患者實施MCS治療后，需常規(guī)使用抗凝藥物以預防血栓，使用較高的是肝素，肝素本身誘導的血小板減少(HIT)也是導致血小板下降的重要因素[16]。(5)抗血小板藥物使用情況：重癥監(jiān)護室尤其是心臟重癥監(jiān)護室，抗血小板治療所占比例較高，其中，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(GPI)和氯吡格雷是常用抗血小板藥物，用藥后能夠與抗凝血酶發(fā)生反應，拮抗Ⅱb/Ⅲa受體活性，進而達到抗栓的效果[17-18]。但藥物使用后會減少血小板的聚集，增加血小板減少風險，隨著血小板藥物使用時間的延長，其使用量會逐漸增加，血小板分泌明顯減少[19]。(6)MCS使用時間：MCS是心臟危重癥患者的常用治療方式，但其上機后同時也會引起對血細胞的機械破壞及損傷[20-21]。同時最近的研究[22-23]強調(diào)，血小板脫硅?；?，即末端唾液酸從血小板表面的糖綴合物中分離的過程，導致血小板通過肝細胞上的唾液糖蛋白受體加速清除血小板，進而導致血小板減少。故MCS使用時間越長，血小板下降概率也就越高。

綜上所述，性別、年齡、血流感染、抗凝藥物、抗血小板藥物、MCS使用時間等與心臟危重癥患者MCS治療后血小板減少存在密切關系，因此臨床應合理控制抗凝藥物、抗血小板藥物的使用，加強對血流感染的控制，科學控制MCS時間，以預防血小板減少的發(fā)生，改善患者遠期預后。