呂小芹,王佳佳,金玉涵,張玉花,安冉冉 (濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院,山東 濱州 256600)

中國國家最新癌癥中心數(shù)據(jù)顯示胃癌(GC)在癌癥發(fā)病率居惡性腫瘤第二位，死亡率居第三位[1]。我國胃癌的發(fā)病率居癌癥發(fā)病率的第二位[2]。胃癌根治術是治療胃癌、延續(xù)患者生命的主要手段。胃癌術后患者受手術及胃腸減壓的影響，往往不能經口攝入充足的目標需要量。最近美國腸外營養(yǎng)和腸內營養(yǎng)(EN)協(xié)會指導推薦術后EN24 h內可行。早期腸內營養(yǎng)(EEN)的生理益處已得到充分證明，可以維持胃腸道的結構完整性、降低腸道通透性和增加腸系膜血流量[3]，從而降低患者感染發(fā)生率、術后并發(fā)癥、死亡率、住院時間和費用[4]。在腸道在無禁忌證的患者中EEN是首選[5]。但EN喂養(yǎng)過程中常常出現(xiàn)腹脹、腹瀉等胃腸道不良反應，EN喂養(yǎng)難以順利進行，導致喂養(yǎng)不足。我國胃癌圍術期營養(yǎng)治療中國專家共識，提倡胃癌術后EEN應從低劑量、低濃度開始[6]。但其具體濃度無明確規(guī)定，本研究旨在探討不同起始濃度EN液在胃癌根治術后早期腸內營養(yǎng)中的應用效果。

1 對象與方法

1.1研究對象：選取本院2015年1月～2020年12月行胃癌根治術的患者為研究對象，納入標準：①符合胃癌診斷標準。②患者生存時間>1個月。③擇期行胃癌根治術，術后早期應用腸內營養(yǎng)。④年齡≥18歲。⑤患者知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①中途停止EN者。②存在腸道功能障礙。③合并轉移、腸道手術患者。④住院期間自動出院、死亡患者。根據(jù)納入與排除標準，其中早期腸內營養(yǎng)濃度為5%的患者107例、10%的患者45例、20%的患者30例，根據(jù)研究配比原則，最終選取5%濃度組、10%濃度組、20%濃度組各30例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。本研究經過本院醫(yī)學倫理委員會同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2EN喂養(yǎng)方法

1.2.1輸注濃度:兩組患者術中留置鼻腸管(16F)或空腸營養(yǎng)管(16F)，營養(yǎng)管管路末端均位于位置空腸上端?；颊咦孕g后第1天上午8：00開始EN，EN制劑采用整蛋白型EN制劑(能全素)，生產廠家：紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，每100 g能量462 kCal，術后第1天根據(jù)用電子秤稱取12.5 g(能量57.75 kCal)營養(yǎng)粉劑，5%濃度組使用帶刻度的量杯取凈化水，水溫40℃，將營養(yǎng)粉劑溶于凈化水中，攪拌均勻，配置成濃度5%的能全素營養(yǎng)液。10%濃度組取凈化水500 ml，配置成濃度為10%的能全素營養(yǎng)液。20%濃度組采用同等方法，配置成濃度為20%的能全素營養(yǎng)液。第1天EN液輸注結束后，評估患者的反應，若患者無腹脹[7]、腹瀉、惡心[8]嘔吐等不適，當天可適當增加營養(yǎng)量。以后每天將輸注濃度在原基礎上增加5%，營養(yǎng)制劑輸注克數(shù)采用逐步增加，即：第2天營養(yǎng)制劑量50 g(能量231 kCal)，第3天營養(yǎng)制劑量目標量100 g(能量462 kCal)，第4天營養(yǎng)制劑量200 g(924 kCal)，直至患者達到50%目標需要量。若患者在EN過程中出現(xiàn)腹脹、腹瀉、惡心等不耐受情況，則第2天仍采取前1 d的輸注速度及輸注濃度，若患者出現(xiàn)惡心、腹脹、嘔吐等情況，則降低患者輸注濃度，直至患者不再出現(xiàn)胃腸道不良反應。若患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，則終止EN。

1.2.2輸注速度:輸注管路采用EN泵入管均采用營養(yǎng)泵持續(xù)定速泵入，起始速度為20～30 ml/h，若患者使用過程中出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐等不耐受情況，則督促患者下床活動，若下床活動后腹脹、惡心不緩解，則調節(jié)泵速，以降低患者不適反應。若患者當天腸內營養(yǎng)輸注結束后無不適，則第2天輸注速度提高10～20 ml/h，若患者存在惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道不良反應，輸注速度為前一天速度或降低輸注速度10～20 ml/h，直至患者無不適。輸注過程中均使用可移動式輸液懸掛支架，督促患者每天至少4次下床活動，每次活動量不少于20 min。

1.3評價指標

1.3.1EN提供機體所需50%目標能量的過渡時間:計算患者自EN輸注開始至EN提供機體所需50%目標能量的時間。根據(jù)體重設置50%目標需要量。50%EN目標熱量[6]=50%×20 kCal×體重。

1.3.2患者每天EN輸注克數(shù)、能量及完成情況:第二天上午由責任護士評估患者昨天EN實際輸注克數(shù)及完成情況。若患者第二天8∶00之前按照原定計劃完成EN。則定義為完成計劃目標量。

1.3.3觀察患者腸道功能恢復情況:觀察患者首次排氣、排便時間，起始時間為患者術后返回病房時間。

1.3.4患者腸內營養(yǎng)輸注期間耐受情況:觀察兩組患者在EN過程中每天腹脹、腹痛、惡心、嘔吐的情況。

1.4統(tǒng)計學方法:采用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件進行χ2檢驗，不同濃度間比較采用方差分析。

2 結果

2.1EN提供機體所需50%目標能量的過渡時間:5%濃度組患者達到50%目標能量所需時間為(6.40±1.88)d，10%濃度組患者達到50%目標能量所需時間為(7.7±1.53)d，20%濃度組達到50%目標能量所需時間為(8.5±2.43)d，三組比較，差異有統(tǒng)計學意義(F=8.548，P=0.000)。

2.2不同起始濃度患者EN輸注克數(shù)及完成情況:不同濃度EN患者術后第1天EN輸注速度及輸注時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(F=13.239，P=0.00；F=30.507，P=0.00)。患者術后第2天EN輸注克數(shù)及速度比較，差異有統(tǒng)計學意義(F=12.377，P=0.00；F=14.481，P=0.00)。見表2。

表2 不同起始濃度患者EN每日實際輸注情況

2.3不同起始濃度患者腸道功能恢復情況：不同起始濃度患者觀察患者首次排氣、排便時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(F=1.355，P=0.265；F=0.387，P=0.680)。

2.4患者腸內營養(yǎng)輸注期間耐受情況：不同起始濃度患者營養(yǎng)過程中第1天、第2天胃腸道不良反應比較，差異有統(tǒng)計學意義(F=12.073，P=0.015；F=8.353，P=0.015)。不同起始濃度患者營養(yǎng)過程中第3天、第4天、第5天胃腸道不良反應比較，差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表4。

表3 不同起始濃度患者腸道功能恢復情況

表4 不同起始濃度患者EN輸注期間耐受情況[n(%)，n=30]

3 討論

最新研究調查顯示，我國胃癌發(fā)病率呈快速增長狀態(tài)，其5年生存率卻遠低于發(fā)達國家[9]。臨床研究數(shù)據(jù)顯示，胃癌患者往往合并營養(yǎng)不良[10]。腸外營養(yǎng)與EN為主要的營養(yǎng)補充方式，但腸外營養(yǎng)對血管造成損害，增加患者感染的發(fā)生率[11]，且有增加膽汁淤積癥的風險[12]。EN相對腸外營養(yǎng)具有價格低廉，并能夠降低患者術后死亡率，縮短患者住院時間[13]的優(yōu)點。歐洲腸外營養(yǎng)與EN協(xié)會關于外科臨床營養(yǎng)的指導原則，建議不能開始早期口服營養(yǎng)，口腔攝入不足超過7 d[14]的患者，在術后24 h內進行EN治療。以往研究報告EEN在改善胃腸手術患者的臨床療效方面優(yōu)于全腸外營養(yǎng)(TPN)[15]。歐洲指南中指出，胃部分切除或全胃切除的患者術后經口攝入安全、可行，對于不能早期經口進食、經口攝入不足(<50%)且持續(xù)時間>7 d 的患者應盡早開始管飼(24 h內)[6]。EN是功能性胃腸道營養(yǎng)支持的首選方法[16]。盡管加速康復外科ERAS理念患者早期經口進食，但由于手術麻醉、胃腸道不良反應等多種原因，患者往往營養(yǎng)攝入不足，影響患者早期康復，因此EN。

最新專家共識建議，胃癌術后患者允許相對低熱量供能15～25 kCal/(kg·d)，有利于降低感染及相關并發(fā)癥的發(fā)生率。指南建議對耐受良好的患者，喂養(yǎng)量應在72 h內達到目標需要量，以優(yōu)化營養(yǎng)治療的療效。對胃腸道耐受性較差的患者，喂養(yǎng)量可7 d內逐漸達到目標需要量。但對于EN的目標能量，不建議用EN覆蓋全部能量目標。研究中采用20 kCal/(kg·d)的低熱量目標值，以50%作為目標量符合低熱量標準。本研究發(fā)現(xiàn)，對耐受良好的患者，喂養(yǎng)量可在72 h內達到50%目標需要量。對胃腸道耐受性較差的患者，喂養(yǎng)量可在7～10 d內逐漸達到50%目標需要量。患者達到50%EN目標需要量，維持1～3 d后，其EN量呈下降趨勢，其主要原因在與患者術后3 d胃腸減壓已解除，自主進食量逐漸增加，患者能量的攝入由管飼逐漸轉化為經口進食。經口進食成為機體營養(yǎng)的主要供應來源，EN轉換為次要營養(yǎng)供應方式。

EN能有效改善胃腸功能，但可增加術后腹脹、腹瀉等并發(fā)癥[17]。術后腹脹的發(fā)生主要與手術因素、麻醉因素等多種原因導致有關。首先，手術對胃腸道或支配胃腸神經的刺激，導致患者神經內分泌被激活，反射性引起胃腸蠕動抑制，加劇了患者胃腸道功能障礙[18]。麻醉誘導期患者吞咽大量空氣；術中使用的麻醉藥品及術后使用鎮(zhèn)痛泵等，亦可引起腹脹。此外由于患者術后水、電解質平衡紊亂，特別是低鉀血癥，使胃腸蠕動減弱。且患者胃癌根治術后胃動素、胃泌素及饑餓素均顯著下降，胃動素可加速胃腸道的排空；胃泌素可刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，促進胃腸道運動及胃黏膜的生長；饑餓素能夠刺激患者食欲、調節(jié)能量代謝[19]，胃癌根治術后，患者重建消化道，機體不能及時適應重建的消化道，患者早期胃腸道功能難以有效恢復，致使患者早期胃腸道出現(xiàn)惡心、腹脹等不良反應。而腹脹、惡心是延遲EN進度的主要原因，而腹瀉是終止EN的主要原因[20-21]。因此胃癌根治術患者EEN應從低濃度、低劑量開始。本研究設置5%濃度組、10%濃度組、20%濃度組低濃度劑量。在EEN起始階段，指南中建議緩慢啟動EN(10～20 ml/h)，一旦以前的癥狀得到緩解，沒有新的癥狀出現(xiàn)，就慢慢增加EN。本研究中以20～30 ml/h為EN的起始速度，根據(jù)患者的反應及時調整速度，保證EN順利輸注的同時減輕患者不適。本研究發(fā)現(xiàn)，腹脹是影響EN增加量的主要影響因素。在患者術后EEN早期，腹脹的發(fā)生率高達40%，采取積極應對措施后，腹脹癥狀能夠緩解，腹瀉是關系到EN能否繼續(xù)實施的關鍵因素，其主要原因可能與患者個人體質及對營養(yǎng)液不耐受有關。通過濃度和速度的綜合調整，研究發(fā)現(xiàn)術后1～2 d患者5%濃度組胃腸道不良反應最少，患者早期胃腸道負擔減輕，胃腸道吸收利用率增加，且能全素中含有豐富的維生素以及膳食纖維，可以促進胃腸道的蠕動，有助于患者胃腸道的早期恢復。5%濃度營養(yǎng)液滲透壓低于20%濃度營養(yǎng)液，對胃腸道的刺激影響小。而20%濃度營養(yǎng)液患者腹脹最為明顯。但研究中患者術后首次排氣時間和排便時間沒有差異，可能與患者實施多種促進胃腸道活動的措施有關?；颊咝g后第3～5天，由于手術及麻醉影響因素逐漸減少，患者自身能力修復，早期排氣與排便，胃腸道功能已恢復，其并發(fā)癥無差異。

綜上所述，在胃癌根治術后EEN支持過渡階段，建議以5%EN液為起始速度，每天將輸注濃度在原基礎上增加5%，以首次喂養(yǎng)量為10～15 g，輸注速度20～30 ml/h為宜。在輸注過程中密切觀察患者惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等并發(fā)癥，并根據(jù)患者個體化情況及時調整。但本研究局限于患者的目標需要量及并發(fā)癥，其不同濃度患者的生化指標有待于進一步探討，從而為胃癌術后患者提供更加可靠的依據(jù)。