陳 櫻，蘇曉寧，唐錦梅 (.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腫瘤放射治療科，福建 泉州 36000；.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)保辦，福建 泉州 36000)

食管癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，其死亡率位居我國常見惡性腫瘤第4位[1-3]。目前，同步放化療是不可手術(shù)切除或局部晚期食管癌的標(biāo)準(zhǔn)治療手段。但同步放化療可能引起嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)和放射性食管炎，如惡心、嘔吐等，可致患者進食減少、體重下降。此外，由于腫瘤本身的高消耗，食管癌患者被認(rèn)為是最容易導(dǎo)致營養(yǎng)風(fēng)險增加、生活質(zhì)量下降的惡性腫瘤之一[4]。營養(yǎng)支持是近代腫瘤醫(yī)學(xué)的重大進展之一，研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)支持治療，不僅可以提高療效，改善預(yù)后，而且可以明顯提高患者的生活質(zhì)量[5]。已有大量的研究表明，惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良的發(fā)病率高達40%～80%[6]。營養(yǎng)支持在普外、ICU等學(xué)科已經(jīng)受到廣泛的重視，但在放療科尚未引起足夠的重視[7]。PDCA循環(huán)護理模式是一種高效的護理模式，可有效提高護理管理效率。為提高食管癌放化療患者營養(yǎng)支持的管理效率，本研究以PDCA循環(huán)護理理論為基礎(chǔ)，結(jié)合健康宣教，探討PDCA健康教育指導(dǎo)對食管癌患者營養(yǎng)支持的營養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2019年11月～2021年12月在本院腫瘤放射治療科就診的75例接受放化療的食管癌患者為研究對象，隨機分為研究組(n=38)和對照組(n=37)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、食道造影、電子胃鏡及病理檢查證實為食管癌；②因腫瘤局部晚期，或有手術(shù)禁忌，需要接受放化療者；③無嚴(yán)重食管梗阻，可以接受胃腸道營養(yǎng)支持；④自愿接受調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①長期臥床、語言溝通障礙；②患有老年癡呆：③嚴(yán)重心、肝、腎及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；④嚴(yán)重食道梗阻，導(dǎo)致完全不能進食者。研究組男26例，女12例；平均年齡(53.45±5.27)歲；鱗癌33例，食管腺癌5例；腫瘤分期Ⅱ期12例，Ⅲ期20例，Ⅳ期6例。對照組男24例，女13例；平均年齡(54.62±4.46)歲；鱗癌30例，食管腺癌7例；腫瘤分期Ⅱ期11例，Ⅲ期18例，Ⅳ期8例。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。所有患者入組前均簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院倫理委員會審查批準(zhǔn)。

1.2方法:對照組患者接受常規(guī)護理健康教育，主要包括：患者入院后，由護理人員向患者進行放療科健康宣教，包括食管癌營養(yǎng)支持的重要性，向患者介紹放療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，建議各種營養(yǎng)補充手段，例如腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)等，交代患者放療注意事項，一旦出現(xiàn)放療不良反應(yīng)，及時告知醫(yī)師，給予及時處理等。研究組患者在接受對照組護理宣教的基礎(chǔ)上，實施PDCA循環(huán)護理管理。具體內(nèi)容如下：①成立PDCA循環(huán)營養(yǎng)支持指導(dǎo)小組，由本課題負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，小組成員包括2名主管護師，2～3名護師，1名主治醫(yī)師及1名營養(yǎng)師。小組成員統(tǒng)一接受培訓(xùn)，制定統(tǒng)一的營養(yǎng)支持計劃，并付諸實踐。②計劃階段(P)：PDCA營養(yǎng)管理小組事先通過面對面討論的形式，了解食管癌患者營養(yǎng)支持存在的困難和重點，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)支持治療中存在的問題，包括如何建立營養(yǎng)支持通道，如何確定營養(yǎng)支持治療計劃等。小組成員共同討論解決方案。隨后，以問卷方式向患者調(diào)查，了解患者對食管癌放化療期間留置鼻胃腸管的認(rèn)知程度，了解不同患者鼻胃腸管留置的耐受情況。根據(jù)上述準(zhǔn)備工作，指定具有針對性的護理計劃。③執(zhí)行階段(D)：小組成員采用印發(fā)宣傳手冊、定期座談等方式，向患者開展?fàn)I養(yǎng)支持健康教育，詳細講解食管癌營養(yǎng)支持的相關(guān)知識，講述放化療期間留置鼻胃腸管的重要性，介紹放化療期間出現(xiàn)各種并發(fā)癥的護理措施。由臨床醫(yī)師和營養(yǎng)師根據(jù)患者的臨床癥狀、體重、營養(yǎng)狀態(tài)等制定護理計劃。在實施過程中，注意妥善固定營養(yǎng)管，避免被壓、移位、脫落，定期注射器清理管道中殘留的營養(yǎng)劑，避免堵塞。④檢查階段(C)：小組組長定期檢查營養(yǎng)支持計劃的實施情況，進行階段隨訪并總結(jié)營養(yǎng)支持過程中出現(xiàn)的問題，及時發(fā)現(xiàn)護理人員忽略的問題，了解患者及其家屬的實際需求，根據(jù)患者的營養(yǎng)狀態(tài)及治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥，調(diào)整治療計劃；⑤處理、總結(jié)階段(A)：針對PDCA營養(yǎng)支持模式執(zhí)行過程中可能出現(xiàn)的問題，制定改進方案，調(diào)整護理計劃，在下一個循環(huán)過程，解決上一個循環(huán)發(fā)現(xiàn)的問題，提高護理質(zhì)量。整個護理干預(yù)時間為2個月，分別在入組時和入組后2個月接受問卷調(diào)查分析，并記錄營養(yǎng)狀態(tài)，評價患者的生活質(zhì)量。

1.3觀察指標(biāo):①營養(yǎng)狀態(tài)比較：采用體重指數(shù)(BMI)和營養(yǎng)預(yù)后指數(shù)(PNI)反映患者干預(yù)前后的營養(yǎng)狀態(tài)。其中：PNI計算公式為：血清白蛋白+5×淋巴細胞計數(shù)，通常PNI低于45被認(rèn)為營養(yǎng)不良。②治療效果評價：顯效：經(jīng)臨床醫(yī)師判斷，腫瘤完全或大部分消失，患者進食明顯改善，能夠進食干飯等普通飲食，體重增加超過20%。有效：經(jīng)臨床醫(yī)師判斷，腫瘤大部分消失，患者進食改善，能夠進食半流質(zhì)飲食，體重增加10%～20%。穩(wěn)定：經(jīng)臨床醫(yī)師判斷，腫瘤退縮不明顯，患者能夠進食流質(zhì)飲食，體重下降不超過20%或增加不足10%。惡化：腫瘤退縮不明顯，出現(xiàn)食管瘺，患者放療結(jié)束，仍無法進食，體重明顯下降，超過20%。有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。③生活質(zhì)量分析：采用生命質(zhì)量測定量表EORTC QLQ-C30對患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量進行評價。該量表是歐洲癌癥治療研究組織(EORTC)推出跨文化、跨國家的生存質(zhì)量測評量表，可以較好地反映生活質(zhì)量內(nèi)涵。量表總分28～112分，分值越高，表示患者生活質(zhì)量越好。其Cronbach α系數(shù)在0.892～0.923之間，具有較好的信效度。

2 結(jié)果

2.1兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)比較：干預(yù)前，研究組PNI和BMI與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，研究組PNI和BMI均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)比較

2.2兩組患者近期療效比較：研究組有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(z=2.209，P=0.027)。見表2。

表2 兩組患者近期療效比較[n(%)]

2.3兩組患者生活質(zhì)量比較：干預(yù)前，研究組EORTC QLQ-C30評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，研究組EORTC QLQ-C30評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較分)

3 討論

雖然同步放化療是食管癌重要的治療手段，但放化療引起營養(yǎng)不良的風(fēng)險同樣不容忽視。研究發(fā)現(xiàn)，食管癌患者接受積極的營養(yǎng)支持，可以保證放療計劃的按期完成，提高療效，并提高生活質(zhì)量[8-10]。但在臨床工作中，由于醫(yī)護人員自身認(rèn)識不夠、患者及家屬對腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療知識認(rèn)識不足、臨床營養(yǎng)師介入較少及醫(yī)患、護患之間的溝通不夠等都可能導(dǎo)致影響營養(yǎng)支持的開展。食管癌營養(yǎng)支持質(zhì)量的實現(xiàn)重在篩查營養(yǎng)不良的患者，貴在實施和監(jiān)督，難在健康宣教。同時，食管癌營養(yǎng)支持治療健康教育實施過程存在一些難點如患者依從性較差、腸內(nèi)營養(yǎng)不能堅持、放療相關(guān)并發(fā)癥較嚴(yán)重等問題亟待解決。如何提高患者及其家屬改善營養(yǎng)狀態(tài)，增加營養(yǎng)支持治療意識，保質(zhì)保量地完成食管癌營養(yǎng)支持是護理工作亟待解決的關(guān)鍵問題。

PDCA循環(huán)管理法是一種閉環(huán)式循序漸進的管理技術(shù)，其“決策-執(zhí)行-反饋-修改-再決策”的循環(huán)模式被稱為質(zhì)量控制環(huán)[11-12]。PDCA是Plan、Do、Check和Action四個英文單詞的縮寫，依次代表計劃、執(zhí)行、檢查和糾正。由于PDCA可以提高護理管理質(zhì)量，近年被廣泛應(yīng)用于臨床護理。在臨床實踐中，上述4個過程組成一個圓形的循環(huán)，相輔相成，形成一個高效的管理環(huán)[11-12]。健康教育是以傳播、教育、干預(yù)、督促等為手段，幫助患者改變不健康行為，引導(dǎo)患者樹立健康習(xí)慣，從而達到促進健康、盡快治愈疾病的護理過程。從醫(yī)療經(jīng)濟學(xué)角度，健康教育是一項投入少、產(chǎn)出高、收益大的保健措施，其重要性已在國內(nèi)外引起廣泛關(guān)注。盡管目前國內(nèi)外關(guān)于PDCA或健康教育應(yīng)用于臨床的相關(guān)文獻較多，但用于放射治療科改善營養(yǎng)支持效率的文獻較少。鑒于此，本研究將PDCA循環(huán)和健康教育聯(lián)合起來，作為一種護理手段，應(yīng)用于臨床。通過結(jié)合PDCA的管理模式，以健康教育為主要督促手段，對食管癌放化療患者實施全程管理，旨在通過構(gòu)建科學(xué)的PDCA循環(huán)管理模式，結(jié)合患者的生理、心理及社會相關(guān)情況，對中晚期食管癌患者及家屬實施系統(tǒng)性、個體化的健康教育干預(yù)，探索一個可行、有效的食管癌患者營養(yǎng)支持治療的健康教育模式。本研究表明，食管癌放化療患者采用PDCA營養(yǎng)支持指導(dǎo)的方式開展健康宣教，可提高患者的依從性，引起患者的重視。研究發(fā)現(xiàn)，采用科學(xué)、有效的營養(yǎng)教育模式，可以改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，減少營養(yǎng)不良風(fēng)險，這與之前的報道相符[13]。

已有大量研究證明，營養(yǎng)狀態(tài)是影響食管癌放療效果的重要因素[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，PDCA營養(yǎng)支持指導(dǎo)可以明顯提高治療的有效率，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，基于現(xiàn)有研究，食管癌患者接受PDCA健康教育指導(dǎo)，可有效提高近期療效，改善營養(yǎng)指標(biāo)，提高患者生存質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。