楊柳桂 (上栗縣中醫(yī)院檢驗科，江西 上栗 337009)

嚴(yán)重感染一直是導(dǎo)致重癥患者死亡的重要原因。流行病學(xué)調(diào)查顯示[1]，醫(yī)院重癥感染人群中50%為重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者，其院內(nèi)病死率可達(dá)25%。血流感染是感染性疾病的重癥表現(xiàn)之一，ICU重癥患者由于身體機(jī)能降低、免疫力低下，加之長期臥床及較多使用侵入性操作，是血流感染的高發(fā)人群。重癥患者合并血流感染時常無明顯癥狀、體征，隨著病情迅速進(jìn)展，易發(fā)展成為多器官功能衰竭[2-3]。因此，早期識別與診斷重癥患者血流感染的發(fā)生有重要意義。超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、降鈣素原(PCT)作為細(xì)菌感染的生物標(biāo)志物，對于血流感染的早期診斷有重要作用[4]。中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)是一種新型的全身炎性反應(yīng)標(biāo)志物，研究發(fā)現(xiàn)[5]，其對感染也具有一定診斷價值。但目前關(guān)于NLR在重癥感染患者血流感染診斷中的應(yīng)用報告較少，臨床價值尚不明確。本研究旨在探討NLR聯(lián)合hs-CRP、PCT對重癥患者血流感染的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1一般資料:采取回顧性研究方法收集2018～2019年在我院ICU住院并疑似血流感染的重癥患者88例，其中男53例，女35例，年齡22～80歲，平均(65.18±12.59)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②體溫>38.5℃，臨床懷疑血流感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重心腎功能不全者；②入院<24 h即死亡者；③伴血液系統(tǒng)疾病者；④伴自身免疫缺陷病者；⑤臨床資料不完整者。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2研究方法:收集患者臨床資料，包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病情況、入ICU時急性生理學(xué)與慢性健康狀況系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分及28 d預(yù)后等；在懷疑血流感染后6 h內(nèi)抽血，留取血培養(yǎng)，行血常規(guī)測定，獲取hs-CRP、PCT、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等數(shù)據(jù)，計算NLR；其中hs-CRP的檢測采用免疫比濁法，試劑盒為羅氏公司產(chǎn)品；PCT的檢測采用電化學(xué)發(fā)光法，試劑盒為法國生物梅里埃公司產(chǎn)品。同時收集血培養(yǎng)化驗結(jié)果，根據(jù)血培養(yǎng)中是否存在細(xì)菌、真菌感染將患者分為血流感染組(血培養(yǎng)陽性)與非血流感染組(血培養(yǎng)陰性)。

2 結(jié)果

2.1一般情況:88例患者血培養(yǎng)陽性(血流感染)38例占43.18%，血培養(yǎng)陰性(非血流感染)50例占56.82%，與非感染組相比，感染組有較高體溫、APACHE Ⅱ評分、血清丙轉(zhuǎn)氨酸(ALT)、血清谷草轉(zhuǎn)氨酸(AST)、TBiL水平及28 d病死率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2兩組患者NLR、hs-CRP、PCT水平比較：觀察組NLR、hs-CRP、PCT水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者NLR、hs-CRP、PCT水平比較

2.3Logistic回歸分析:將血流感染組與非血流感染組差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)納入Logistic多因素回歸模型進(jìn)行分析，來確定重癥患者細(xì)菌感染的獨(dú)立相關(guān)因素，結(jié)果顯示NLR、hs-CRP、PCT是血流感染的獨(dú)立相關(guān)因素(P<0.05)。見表3。

表3 細(xì)菌感染獨(dú)立相關(guān)因素的Logistic回歸分析

2.4NLR、hs-CRP、PCT預(yù)測重癥患者血流感染的ROC曲線分析：ROC曲線分析顯示，NLR、hs-CRP、PCT預(yù)測重癥患者血流感染的曲線下面積分別為0.911、0.832和0.784，以NLR的曲線下面積最大，其次為hs-CRP、PCT最小。見表4、圖1。

表4 NLR、hs-CRP、PCT預(yù)測重癥患者血流感染的臨床價值

圖1 NLR、hs-CRP、PCT預(yù)測重癥患者血流感染的ROC曲線

3 討論

血流感染的早期診斷對于評估重癥患者預(yù)后有著重要意義，血培養(yǎng)是血流感染診斷金標(biāo)準(zhǔn)，已成為病情監(jiān)測不可或缺的手段。但由于ICU患者多已接受抗感染治療，會影響病原菌的檢出，且血培養(yǎng)耗時長，即便檢測出陽性時患者可能已經(jīng)是嚴(yán)重感染狀態(tài)，造成病情延誤，增加患者病死率[6]，因此尋找輔助診斷方法尤為迫切。理想的生物標(biāo)志物是協(xié)助診斷的重要工具，有助于實(shí)現(xiàn)危險分層及預(yù)后評估。目前臨床上感染標(biāo)志物眾多，各有著局限性，可靠的生物標(biāo)志物仍需不斷探索[7]。本研究以重癥患者為研究對象，分析hs-CRP、PCT及NLR對血流感染的早期識別能力，結(jié)果發(fā)現(xiàn)三者均對血流感染有預(yù)測作用，以NLR診斷價值最大。

PCT是一種降鈣素原前體物質(zhì)，不受病毒炎癥、非特異性炎癥的影響，故可作為區(qū)分細(xì)菌與病毒感染的生物標(biāo)志物[8]。PCT在全身細(xì)菌感染4 h后即可在血液中被檢測到，并于6～8 h達(dá)到峰值，且其增高程度與感染嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。Wang等[9]研究顯示PCT診斷血流感染的敏感度、特異度分別為83%、65%，Steichen等[10]研究表明PCT診斷細(xì)菌感染的敏感度為64%，特異度為94%。唐洪影等[11]研究PCT在念珠菌血流感染輔助診斷中作用發(fā)現(xiàn)，當(dāng)PCT>0.355 ng/ml時其敏感度為76.9%，特異度為60.8%。本研究發(fā)現(xiàn)PCT對重癥患者血流感染的發(fā)生有較好預(yù)測價值，PCT>0.65 μg/L血流感染發(fā)生的可能性較大。

hs-CRP是一種急性時相蛋白，作為區(qū)分炎癥狀態(tài)與非炎癥狀態(tài)的敏感指標(biāo)，其表達(dá)水平能夠反映感染程度[12]。正常情況下血清hs-CRP水平極低，當(dāng)發(fā)生感染、炎癥時由肝臟產(chǎn)生的hs-CRP增多，并在感染后24～48 h達(dá)到峰值，研究發(fā)現(xiàn)hs-CRP>100 mg/L時80%以上患者存在細(xì)菌感染[13]。本研究顯示，hs-CRP診斷血流感染的ROC曲線下面積為0.832，最佳截斷值為108.56 mg/L，敏感度為65.8%，特異度為90.0%。一項關(guān)于PCT、hs-CRP診斷肺炎的研究發(fā)現(xiàn)，hs-CRP對肺部感染的診斷效能優(yōu)于PCT[14]，這與本研究一致。

NLR作為新型的全身炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，常被用于癌癥患者預(yù)后的預(yù)測[15-16]。近年研究發(fā)現(xiàn)，NLR相比于CRP、WBC能夠更好地反映全身炎性反應(yīng)狀況，在感染疾病的診斷中受到關(guān)注。研究認(rèn)為，血流感染的發(fā)生多與免疫狀態(tài)相關(guān)，是防御免疫與調(diào)節(jié)免疫之間相互作用產(chǎn)生的結(jié)果。感染發(fā)生時中性粒細(xì)胞過度激活，而淋巴細(xì)胞凋亡增多，淋巴細(xì)胞數(shù)目減少，致使機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)，特異性免疫功能降低，增加感染機(jī)會[17]。低水平的淋巴細(xì)胞與感染發(fā)生及嚴(yán)重程度有緊密聯(lián)系[18]，因此NLR水平能夠反映感染情況，但目前關(guān)于NLR在感染診斷中的應(yīng)用研究仍較少。Ljungstrom等[19]研究發(fā)現(xiàn)，NLR可作為判斷細(xì)菌血癥的生物標(biāo)志物，并可用于評估膿毒癥的病情程度。王寧等[20]在研究NLR對腫瘤患者細(xì)菌感染的預(yù)測價值中發(fā)現(xiàn)，NLR診斷的敏感度為88.4%，特異度為51.0%。張彩紅等[21]研究顯示，NLR在大腸埃希菌血流感染的診斷中有較高臨床價值，診斷效能甚至優(yōu)于hs-CRP、PCT。本研究也發(fā)現(xiàn)，與hs-CRP、PCT相比，NLR診斷重癥患者血流感染的ROC曲線下面積更大，提示NLR可能是更好的血流感染早期預(yù)測指標(biāo)。

綜上所述，NLR、hs-CRP、PCT均對重癥患者血流感染有一定預(yù)測能力，且NLR的診斷效能優(yōu)于hs-CRP、PCT。本研究存在不足，首先由于是回顧性研究，僅觀察了單一時間點(diǎn)的相關(guān)指標(biāo)，未進(jìn)行動態(tài)變化的監(jiān)測；其次，由于病例數(shù)較少，未就上述生物標(biāo)志物對患者預(yù)后的預(yù)測價值進(jìn)行分析，仍有待進(jìn)一步研究。