楊 佳 (天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院骨二科，天津 301900)

股骨頸骨折發(fā)生于股骨頸基底部與股骨頭之間，占全身骨折的3.58%，其在老年人群中較為常見，隨著近年來人口老齡化加劇，股骨頸骨折發(fā)生率呈明顯上升趨勢(shì)[1]。閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定手術(shù)是治療無移位股骨頸骨折主要方法之一，但老年患者因身體機(jī)能衰退，易出現(xiàn)術(shù)后康復(fù)不理想情況。如何有效恢復(fù)老年股骨頸骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量，一直是研究熱點(diǎn)。負(fù)重訓(xùn)練可發(fā)揮機(jī)械應(yīng)力刺激作用，對(duì)骨折愈合及下肢功能改善有積極意義，是術(shù)后康復(fù)護(hù)理的重要內(nèi)容，但目前對(duì)于老年股骨頸骨折患者內(nèi)固定術(shù)后開展訓(xùn)練的具體時(shí)機(jī)尚無統(tǒng)一意見。本研究在術(shù)后不同時(shí)機(jī)對(duì)老年股骨頸骨折患者實(shí)施負(fù)重訓(xùn)練，以期為其臨床康復(fù)提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1一般資料：納入2020年3月～2021年2月我院收治的股骨頸骨折患者96例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；符合股骨頸骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；單側(cè)新鮮骨折；手術(shù)指征明確，術(shù)后生命體征穩(wěn)定；意識(shí)清楚，可正常視聽、交流；無髖部手術(shù)史；可接受隨訪；依從性良好；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；合并其他部位骨折；術(shù)前存在壓力性損傷、感染、下肢深靜脈血栓；合并精神、血液、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；其他原因所致下肢功能障礙；重要臟器嚴(yán)重功能不全。將96例患者以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各48例。觀察組男/女構(gòu)成為31/17例，年齡62～84歲，平均(73.51±6.08)歲；術(shù)側(cè)：左側(cè)23例，右側(cè)25例；體重指數(shù)(BMI)19～27 kg/m2，平均BMI(23.45±2.17)kg/m2；骨折分型：GardenⅠ型16例，GardenⅡ型32例。對(duì)照組男/女構(gòu)成為28/20例，年齡60～81歲，平均(72.95±6.14)歲；術(shù)側(cè)：左側(cè)21例，右側(cè)27例；BMI 20～28 kg/m2，平均(23.54±2.01)kg/m2；骨折分型：GardenⅠ型13例，GardenⅡ型35例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法:兩組均接受閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定手術(shù)治療，手術(shù)由同一組具備豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成。術(shù)后均予以常規(guī)健康宣教、營(yíng)養(yǎng)支持、用藥指導(dǎo)、心理干預(yù)，并行床上康復(fù)訓(xùn)練(股四頭肌收縮訓(xùn)練，臀大肌舒縮訓(xùn)練，髖膝關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng))。觀察組術(shù)后7 d開始，指導(dǎo)患者使用助步器下地行觸地負(fù)重訓(xùn)練，負(fù)重量<自身體重的20%；術(shù)后4 w開始指導(dǎo)患者使用助步器下地行部分負(fù)重訓(xùn)練，負(fù)重量為自身體重的20%～50%；術(shù)后12 w開始指導(dǎo)患者扶雙拐下地行完全負(fù)重訓(xùn)練。對(duì)照組術(shù)后12 w開始實(shí)施負(fù)重訓(xùn)練，扶雙拐下地行部分負(fù)重訓(xùn)練，負(fù)重量為自身體重的50%，之后根據(jù)患者耐受情況逐漸增加負(fù)重量，直至完全負(fù)重。負(fù)重量以患肢在電子秤上顯示總量為標(biāo)準(zhǔn)，訓(xùn)練強(qiáng)度及時(shí)間以患者可耐受為度，兩組患者術(shù)后隨訪12個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo):①術(shù)后關(guān)節(jié)功能：采用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分量表(HSS)[3]對(duì)兩組術(shù)后12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況予以評(píng)估，量表由4部分(屈曲畸形、功能、活動(dòng)度、疼痛)構(gòu)成，分值范圍0～100分，根據(jù)得分將關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況劃分為優(yōu)(≥90分)、良(80～89分)、可(70～79分)、差(<70分)。②術(shù)后并發(fā)癥：記錄隨訪期間并發(fā)癥(如骨折不愈合、股骨頭壞死等)發(fā)生情況。③生活活動(dòng)能力及生活質(zhì)量：采用改良 Barthel 指數(shù)評(píng)定量表(MBI)[4]對(duì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月生活活動(dòng)能力予以評(píng)估，量表包含上下樓梯、用廁、洗澡、床椅轉(zhuǎn)移、修飾、平地行走、二便控制、進(jìn)食等10個(gè)條目，分值范圍0～100分，分值越低生活活動(dòng)能力越差。采用簡(jiǎn)明健康調(diào)查量表(SF-36)[5]對(duì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月生活活動(dòng)能力予以評(píng)估，量表包含軀體疼痛、生命活力、精神健康、軀體功能等8個(gè)維度，共36個(gè)條目，分值范圍0～100分，得分越低生活質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能比較:術(shù)后觀察組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率91.67%明顯高于對(duì)照組的75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能比較[n(%),n=48]

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥比較：術(shù)后觀察組并發(fā)癥發(fā)生率6.25%明顯低于對(duì)照組的20.83%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)，n=48]

2.3兩組手術(shù)前后生活活動(dòng)能力及生活質(zhì)量比較：術(shù)前，兩組MBI、SF-36評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后12個(gè)月，兩組MBI、SF-36評(píng)分均較本組術(shù)前明顯提升，且觀察組評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月MBI、SF-36評(píng)分比較分)

3 討論

股骨頸骨折是常見骨折類型，老年人因骨量流失，骨質(zhì)量下降，骨脆性增加，是該骨折高發(fā)群體。由于股骨頸解剖結(jié)構(gòu)特殊，骨折發(fā)生后若干預(yù)不當(dāng)，可引起骨折不愈合甚至股骨頭壞死，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。目前臨床治療老年股骨頸骨折主要方法包括保守治療、內(nèi)固定手術(shù)治療及髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療，其中空心釘內(nèi)固定手術(shù)因?yàn)榫哂泄潭ɡ慰?、?chuàng)傷較小、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，在老年GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折患者中應(yīng)用廣泛[6]。在老年股骨頸骨折患者術(shù)后實(shí)施科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)患者功能恢復(fù)及并發(fā)癥預(yù)防有積極意義。

有研究指出，機(jī)械應(yīng)力刺激是影響骨折愈合的重要因素，其中負(fù)重是常見機(jī)械應(yīng)力方式，因此在下肢骨折術(shù)后開展負(fù)重訓(xùn)練，成為保障患者康復(fù)質(zhì)量的關(guān)鍵[7]。但目前關(guān)于老年股骨頸骨折患者內(nèi)固定手術(shù)后負(fù)重訓(xùn)練開展的時(shí)機(jī)選擇仍存在一定爭(zhēng)議，一般認(rèn)為術(shù)后過早行負(fù)重訓(xùn)練會(huì)增加骨折斷端剪切力，對(duì)局部血運(yùn)重建造成影響，增加股骨頭壞死、內(nèi)固定失效發(fā)生概率[8-10]。但近年來有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后負(fù)重訓(xùn)練時(shí)間過晚不利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[11-12]。

為進(jìn)一步提高老年股骨頸骨折患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量，本研究對(duì)負(fù)重訓(xùn)練的兩種時(shí)機(jī)進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，觀察組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，表明術(shù)后早期實(shí)施負(fù)重訓(xùn)練能更有效促進(jìn)老年股骨頸骨折患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。考慮原因?yàn)樵缙谪?fù)重能有效鍛煉患者患肢肌肉力量，預(yù)防患肢肌肉萎縮及廢用性骨質(zhì)疏松；同時(shí)早期負(fù)重可對(duì)骨折斷端產(chǎn)生機(jī)械應(yīng)力刺激作用，機(jī)械信號(hào)轉(zhuǎn)化為生化信號(hào)后，能加快成骨細(xì)胞增殖、分化，改善骨骼微環(huán)境，有利于骨小梁重新分布及塑型；另一方面，早期負(fù)重訓(xùn)練能改善下肢血液循環(huán)，增加骨折斷端修復(fù)所需營(yíng)養(yǎng)，對(duì)骨折斷端的血管新生及組織形成產(chǎn)生促進(jìn)作用。

減少并發(fā)癥發(fā)生是術(shù)后康復(fù)護(hù)理工作的關(guān)鍵，本研究中觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相較于對(duì)照組明顯更低，其原因?yàn)樵缙谛胸?fù)重訓(xùn)練可減少患者臥床時(shí)間，在降低壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)能增加胸廓活動(dòng)，避免分泌物在肺部積聚，減少墜積性肺炎發(fā)生；同時(shí)，早期行負(fù)重訓(xùn)練能增強(qiáng)下肢肌肉泵作用，促進(jìn)血液回流，從而避免下肢深靜脈血栓形成；盡早實(shí)施下肢訓(xùn)練，能增加骨折斷端的應(yīng)力刺激及血供，利于骨折愈合。本研究顯示，早期負(fù)重訓(xùn)練并未明顯增加股骨頭壞死發(fā)生率，原因在于優(yōu)化后的承重方案以循序漸進(jìn)及患者可耐受為原則，同時(shí)對(duì)負(fù)重強(qiáng)度予以量化，避免了剪切力過大造成股骨頭血運(yùn)破壞，從而保障了早期負(fù)重訓(xùn)練的安全性。本研究還顯示，觀察組干預(yù)后MBI評(píng)分、SF-36評(píng)分明顯較對(duì)照組高，表明術(shù)后早期實(shí)施負(fù)重訓(xùn)練能更有效提升老年股骨頸骨折患者生活活動(dòng)能力及生活質(zhì)量，考慮與術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好、并發(fā)癥減少有關(guān)。

綜上所述，對(duì)于無移位的老年股骨頸骨折患者，在內(nèi)固定手術(shù)后早期實(shí)施負(fù)重訓(xùn)練，能促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高生活活動(dòng)能力及生活質(zhì)量。