麻亞茹，周姝含，林茂盛 (中山大學腫瘤防治中心放療科，廣東 廣州 510060)

近年來中國居民肺癌發(fā)病率和死亡率逐年增加[1]，非小細胞肺部腫瘤約占所有肺癌的85%，但腫瘤的位置受呼吸運動影響較大[2-3]，腫瘤運動幅度的增加會造成放療靶區(qū)“脫靶”、腫瘤劑量不足，嚴重影響靶區(qū)的精準定位，為了確保腫瘤不會漏照，必須擴大放療靶區(qū)外放邊界，相應(yīng)的周圍正常組織傷害也就越大，降低放療療效。本研究通過分析上葉和中下葉非小細胞肺癌在放療實施過程中的腫瘤實際運動幅度，為臨床勾畫靶區(qū)外放邊界提供參考，從而實現(xiàn)精準放療的目的。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性選取中山大學腫瘤防治中心放療科2021年6月～2021年12月采用瑞典醫(yī)科達直線加速器Versa HD進行SBRT的非小細胞肺癌患者30例的臨床資料，其中上葉和中下葉腫瘤各15例，年齡為31～89歲。全部患者可進行平靜下的自由呼吸?；颊呙看沃委熐靶?D-CBCT圖像引導(dǎo)掃描，共138次。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2方法

1.2.1體位固定、定位CT掃描及復(fù)位：根據(jù)患者身高用1.5 m或1.8 m體部固定器真空袋進行固定，仰臥位，雙手上舉置于頭頂。應(yīng)用飛利浦16排大孔徑螺旋CT模擬機定位掃描，配合附帶的呼吸運動檢測裝置(RPM)技術(shù)，即4D-CT呼吸門控技術(shù)，獲取患者呼吸時相，掃描層距為3 mm。將10套呼吸時相的4D-CT定位圖像傳至Monaco計劃系統(tǒng)，勾畫靶區(qū)并設(shè)計計劃。待醫(yī)生確認放療計劃后，將包含所有勾畫信息的CT定位圖像和放療計劃傳至MOSAIQ系統(tǒng)進行模擬復(fù)位，確定治療中心點。

1.2.2數(shù)據(jù)獲?。夯颊呙看畏暖熐靶?D-CBCT掃描，掃描條件為Symmetry標準掃描模式，根據(jù)患者呼吸周期重建出10個呼吸時相的圖像，運用Versa HD自帶的XVI匹配系統(tǒng)與4D-CT定位圖像進行Mask標記區(qū)域(即GTV范圍)和Grey value 4D(T)相結(jié)合的圖像配準方法。自動加手動調(diào)整至腫瘤無脫離靶區(qū)現(xiàn)象時，完成圖像配準，得到X方向、Y方向和Z方向的腫瘤最大運動范圍數(shù)據(jù)(Mask(A)值)，即腫瘤運動幅度。

2 結(jié)果

表1 上葉和中下葉非小細胞肺部腫瘤運動幅度結(jié)果

3 討論

立體定向放射治療技術(shù)(SBRT)具有單次劑量大、治療分次少、腫瘤局部控制率高等優(yōu)勢，廣泛應(yīng)用于肺癌的放射治療[5]，腫瘤靶區(qū)的精準定位是SBRT成功的關(guān)鍵。臨床上，腫瘤靶區(qū)的勾畫不但要考慮到擺位誤差、治療過程中靶體積變化、體位固定器[6]等因素擴大的照射范圍，還要考慮患者呼吸和器官運動引起的臨床靶區(qū)CTV外邊界運動的范圍。但對于非小細胞肺癌的靶區(qū)外放邊界的勾畫，患者呼吸引起肺部腫瘤運動的情況尤為顯著[2-3，7]，臨床上普遍使用腹壓板[8]或腹壓帶[9]、呼吸門控技術(shù)、主動呼吸控制裝置ABC[10]、射波刀和電磁導(dǎo)航等實時追蹤技術(shù)、呼吸訓練等呼吸運動管理的方法以控制患者呼吸。但患者在放療實施過程中由于緊張或焦慮等情緒因素的影響，患者的呼吸模式可能會發(fā)生改變，導(dǎo)致腫瘤的運動幅度也發(fā)生相應(yīng)的變化，并且肺部不同位置的腫瘤受呼吸運動的影響，腫瘤運動幅度可能也會有所不同。圖像引導(dǎo)放療技術(shù)的發(fā)展能夠減小擺位誤差，校正靶區(qū)位置，是保證放療質(zhì)量的重要技術(shù)手段，目前使用最廣的是KV級錐形束CT(CBCT)，4D-CBCT技術(shù)是在CBCT的基礎(chǔ)上，加入了時間因素的概念，彌補了普通CBCT的缺陷，不但可以監(jiān)測放療分次間的擺位誤差，還可以充分觀察組織器官在治療過程中的運動情況，減少呼吸運動引起的腫瘤位置的不確定性，從而提高放療的精確度。本研究結(jié)果顯示非小細胞肺部腫瘤的運動幅度在Y(上下)方向最大，運動幅度為(0.77±0.55)cm，左右方向和前后方向運動幅度較小，與其他學者的研究結(jié)果相似[11-13]。同時，對肺部不同位置腫瘤運動的差異性進行統(tǒng)計學分析，說明上葉和中下葉腫瘤的運動幅度在左右和前后方向差異不明顯，在上下方向有明顯差異，且中下葉腫瘤運動幅度明顯大于上葉，分析原因可能受韌帶牽拉和膈肌運動等解剖結(jié)構(gòu)的影響，越靠近膈肌，腫瘤運動幅度越大。

隨著精確定位、精確設(shè)計、精確治療——“三精時代”的發(fā)展，除了不斷修正擺位誤差外，靶區(qū)勾畫也越來越受關(guān)注，早期非小細胞肺癌立體定向放療中國專家共識(2019版)[14]推薦：建議CT定位時使用4D-CT掃描技術(shù)確定ITV，ITV邊界外放5 mm生成PTV；如4D-CT掃描確定腫瘤運動幅度<5 mm，或者采用呼吸追蹤或門控技術(shù)，可常規(guī)CT掃描勾畫GTV外擴10 mm生成PTV。本研究根據(jù)腫瘤運動幅度計算得出，X、Z方向?qū)?yīng)靶區(qū)外放邊界分別為0.30 cm、0.34 cm，在Y方向上葉和中下葉腫瘤運動有差異，對應(yīng)外放邊界分別為0.57 cm、1.34 cm。與專家共識推薦的外放邊界相比，上葉和中下葉腫瘤在X、Z方向的靶區(qū)外放邊界較小，應(yīng)縮小靶區(qū)的外放邊界以保護周圍正常組織不受或少受不必要的照射；Y方向的靶區(qū)外放邊界較大，尤其是中下葉，應(yīng)擴大中下葉靶區(qū)的外放邊界以適合腫瘤的實際運動幅度?？梢?，三個方向的腫瘤靶區(qū)勾畫不能統(tǒng)一外放邊界，尤其對于未進行4D-CT掃描的患者，應(yīng)進行個體化分析。

綜上所述，非小細胞肺癌受呼吸運動的影響，腫瘤的運動幅度和靶區(qū)外放邊界有明顯差異，中下葉腫瘤運動幅度和靶區(qū)外放邊界在上下方向明顯大于上葉，為確保放療療效，應(yīng)擴大中下葉腫瘤的靶區(qū)以適合腫瘤的實際運動幅度。為減少靶區(qū)外放邊界，可對患者呼吸運動管理作進一步的研究，確保周圍危及器官不受或少受不必要的照射。