張 平,原 芳 (1.河南大學(xué)人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003；2.河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003)

近年來(lái)，射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭(HFpEF)的患病率逐年升高，流行病學(xué)調(diào)查顯示心力衰竭患者中高達(dá)50%為HFpEF患者，且其住院率和死亡率與射血分?jǐn)?shù)減少心力衰竭(HFrEF)相當(dāng)[1]。對(duì)于HFpEF患者，肺動(dòng)脈高壓是一種常見并且威脅生命的并發(fā)癥，但在臨床工作中常被低估[2]。慢性心力衰竭薈萃分析全球工作組(MAGGIC)評(píng)分已被驗(yàn)證可預(yù)測(cè)HFpEF患者的預(yù)后[3]，但缺少肺動(dòng)脈壓力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，因此，可聯(lián)合MAGGIC評(píng)分與肺動(dòng)脈壓力指標(biāo)，對(duì)HFpEF的臨床治療有重要意義。本研究選取2017年1月～2019年6月河南省人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的148例確診HFpEF為研究對(duì)象，計(jì)算其MAGGIC評(píng)分，根據(jù)評(píng)分結(jié)果將其分為MAGGIC評(píng)分<25分及≥25分兩組，探討肺動(dòng)脈壓力與MAGGIC評(píng)分的相關(guān)性，為進(jìn)一步完善危險(xiǎn)分層策略，改善HFpEF患者的預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。選取2017年1月～2019年6月河南省人民醫(yī)院確診為HFpEF的患者148例，根據(jù)MAGGIC評(píng)分分為低評(píng)分組(82例)和高評(píng)分組(66例)，電話追蹤或病例隨訪其2年心力衰竭再住院及死亡率。其中HFpEF的診斷按照《2018年中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》[4]：①存在心力衰竭的癥狀或體征；②左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≥50%；③B型鈉尿肽(BNP)≥35 pg/ml或N端腦鈉肽前體(NT-ProBNP)≥125 pg/ml；④滿足以下至少1條標(biāo)準(zhǔn)：①存在相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病(左室肥厚或左房擴(kuò)大)；b、舒張功能不全；依據(jù)《醫(yī)學(xué)超聲影像學(xué)》診斷肺動(dòng)脈高壓標(biāo)準(zhǔn)[5]：肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)>35 mmHg。肺動(dòng)脈收縮壓主要通過心臟超聲三尖瓣反流速度和估測(cè)的右房壓力計(jì)算得出，右房壓力主要通過下腔靜脈內(nèi)徑和塌陷率進(jìn)行評(píng)估[4]。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①就診于河南省人民醫(yī)院門診或住院期間通過癥狀、NT-ProBNP或影像學(xué)檢查可明確診斷慢性心力衰竭患者。其中HFpEF和肺動(dòng)脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)如上；②患者年齡均>18歲；③研究對(duì)象的基本資料和臨床資料均完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的瓣膜病、急性心肌梗死、肥厚性心肌病、先天性心肌病等；②肺部疾病和低氧血癥引起的肺動(dòng)脈高壓；③遺傳、藥物等介導(dǎo)的肺動(dòng)脈高壓；④慢性血栓栓塞性疾病引起的肺動(dòng)脈高壓；⑤免疫系統(tǒng)相關(guān)疾病、結(jié)締組織病等引起的肺動(dòng)脈高壓。

1.3MAGGIC評(píng)分：MAGGIC于2013年發(fā)表一項(xiàng)含13個(gè)影響因素在內(nèi)的評(píng)分系統(tǒng)[3]，包括年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、收縮壓、LVEF、肌酐、吸煙史、糖尿病、慢性阻塞性肺病(COPD)、NYHF分級(jí)、確診時(shí)間>18個(gè)月、是否使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，是否使用β受體拮抗劑，其結(jié)果顯示評(píng)分高于25分的慢性心力衰竭患者3年全因死亡率顯著升高。MAGGIC評(píng)分計(jì)算器來(lái)源于https：//www.mdcalc.com/maggic-risk-calculator-heart-failure。

1.4方法：收集患者的一般資料(性別、年齡、身高、體重、高血壓、糖尿病病史、吸煙飲酒史)、生化指標(biāo)、心電圖、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖測(cè)定的左心房?jī)?nèi)徑(LAD)、右心房?jī)?nèi)徑(RAD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、二尖瓣反流面積資料，其中二尖瓣反流面積(MR面積)定義為輕度<4 cm2，中度4～8 cm2，重度>8 cm2。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS26.0軟件分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的定量指標(biāo)以中位數(shù)(四分位)間距表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，通過卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較；運(yùn)用Logistic回歸分析評(píng)估心力衰竭在住院率及死亡率的危險(xiǎn)因素，研究MAGGIC評(píng)分與肺動(dòng)脈壓力之間的相關(guān)性使用Pearson相關(guān)分析，最佳截?cái)帱c(diǎn)的計(jì)算使用ROC曲線分析。所有的統(tǒng)計(jì)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P值<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般情況：兩組患者一般情況顯示：高評(píng)分組患者房顫發(fā)生率、飲酒率及再住院率高于低評(píng)分組，他汀使用率低于低評(píng)分組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況[n(%)]

2.2兩組患者的生化指標(biāo):兩組患者生化指標(biāo)結(jié)果顯示，高評(píng)分組患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)指標(biāo)高于低評(píng)分組患者，而血紅蛋白指標(biāo)、三酰甘油指標(biāo)均低于低評(píng)分組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者的生化指標(biāo)

2.3兩組患者的心臟超聲指標(biāo)：兩組患者心臟超聲指標(biāo)結(jié)果顯示，高評(píng)分組MR面積及肺動(dòng)脈壓力均高于低評(píng)分組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組左室舒張末內(nèi)徑及左房?jī)?nèi)徑、右房?jī)?nèi)徑方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者的心臟超聲指標(biāo)

2.4心力衰竭再住院率及死亡率的Logistic回歸分析：以心力衰竭在住院率及死亡率為因變量，房顫史、飲酒史、血紅蛋白、ALT、TG、MR面積、肺動(dòng)脈壓力為協(xié)變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示肺動(dòng)脈壓力與MAGGIC評(píng)分與心力衰竭再住院率及死亡率相關(guān)，OR值為1.056，1.137，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 心力衰竭再住院率及死亡率的多因素Logistic回歸分析

2.5肺動(dòng)脈壓力與MAGGIC評(píng)分的相關(guān)性：計(jì)算所有患者的MAGGIC評(píng)分，應(yīng)用Pearson相關(guān)分析，肺動(dòng)脈壓力與MAGGIC評(píng)分呈正相關(guān)，R=0.290(P<0.05)。見表5。

2.6肺動(dòng)脈壓力與MAGGIC評(píng)分對(duì)心力衰竭再住院率或死亡率的預(yù)測(cè)分析：根據(jù)ROC曲線可以看出(圖1、表5)，肺動(dòng)脈壓力>47.5時(shí)預(yù)測(cè)心力衰竭再住院率及死亡率的靈敏度為57.6%，特異度為79.1%，曲線下面積為0.711，95%CI0.591～0.831，MAGGIC評(píng)分>28.5時(shí)預(yù)測(cè)心力衰竭再住院率及死亡率的靈敏度為60.6%，特異度為82.6%，曲線下面積為0.773，95%CI0.678～0.868。當(dāng)肺動(dòng)脈壓力聯(lián)合MAGGIC評(píng)分預(yù)測(cè)心力衰竭再住院率及死亡率的靈敏度77%，特異度89.6%，曲線下面積0.811，95%CI0.739～0.883。

圖1 肺動(dòng)脈壓力及MAGGIC對(duì)心力衰竭再住院率及死亡率的ROC曲線

表5 肺動(dòng)脈壓力與MAGGIC評(píng)分的相關(guān)性比較

3 討論

流行病學(xué)顯示，HFpEF發(fā)病率占心力衰竭患者的50%～55%[2]，且隨著人口老齡化和人類疾病譜的演化，此趨勢(shì)在進(jìn)一步加劇，其近期和遠(yuǎn)期死亡率與射血分?jǐn)?shù)減少心力衰竭相當(dāng)[6]，且HFpEF患者的病理生理機(jī)制復(fù)雜多樣，目前缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明有明確能改善HFpEF患者預(yù)后的治療方案。《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[4]指出，對(duì)于射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭的治療，并發(fā)癥的預(yù)防及治療對(duì)其預(yù)后可有積極的意義。肺動(dòng)脈高壓是HFpEF患者的重要合并癥，本研究顯示，早期關(guān)注肺動(dòng)脈壓力聯(lián)合MAGGIC評(píng)分，早期干預(yù)，對(duì)改善HFpEF患者的臨床預(yù)后有一定意義。

肺動(dòng)脈高壓是HFpEF患者重要的合并癥，且心力衰竭患者的肺動(dòng)脈壓力與心臟舒張功能不全的程度有關(guān)[7-9]，患者往往存在向心性肥厚，隨著患者心室順應(yīng)性的下降，導(dǎo)致左心室充盈壓升高，隨著病情進(jìn)展，超過左室代償能力，心室僵硬度進(jìn)一步增加，引起左房容量及壓力的升高，逆向傳導(dǎo)至肺血管，引起肺動(dòng)脈壓力升高。同時(shí)，長(zhǎng)期左室舒張功能不全可引起左房壓力升高，久而久之導(dǎo)致左房結(jié)構(gòu)重構(gòu)、電重構(gòu)，使得左房泵功能失調(diào)，進(jìn)一步惡化左心功能，在此基礎(chǔ)上，可出現(xiàn)二尖瓣環(huán)擴(kuò)張，引起二尖瓣關(guān)閉不全，進(jìn)一步加重心臟血液循環(huán)障礙，通過肺毛細(xì)血管床的逆向傳導(dǎo)，使得右房及肺靜脈壓力增高。長(zhǎng)期右房及肺靜脈壓升高可導(dǎo)致肺動(dòng)靜脈血管重構(gòu)，導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力升高，隨著肺動(dòng)脈壓力的升高，右心室長(zhǎng)時(shí)間超負(fù)荷工作，HFpEF患者的右心功能進(jìn)一步惡化。HFpEF可引起肺動(dòng)脈高壓，同樣，隨著肺動(dòng)脈壓力的升高，HFpEF患者的預(yù)后更差。

MAGGIC評(píng)分模型已被證實(shí)可用來(lái)評(píng)估HFpEF患者的死亡率，但缺少心臟超聲相關(guān)指標(biāo)，HFpEF患者的預(yù)后評(píng)估會(huì)受到質(zhì)疑[10]，本研究顯示肺動(dòng)脈壓力與MAGGIC評(píng)分呈正相關(guān)，且兩組聯(lián)合時(shí)，預(yù)測(cè)心力衰竭再住院率及死亡率的靈敏度和特異性升高，提示可將肺動(dòng)脈壓力可作為MAGGIC評(píng)分的輔助指標(biāo)，完善其危險(xiǎn)分層策略，對(duì)HFpEF患者的預(yù)后有一定意義。

研究發(fā)現(xiàn)彩超和侵入性檢查明確的肺動(dòng)脈壓力有較高的相關(guān)性[4]，且超聲心動(dòng)圖估測(cè)肺動(dòng)脈壓力具有無(wú)創(chuàng)性、易重復(fù)的優(yōu)點(diǎn)[7]，故本研究采用彩超估測(cè)的肺動(dòng)脈壓力，因此在臨床工作中，將肺動(dòng)脈壓力作為MAGGIC評(píng)分的輔助指標(biāo)，共同預(yù)測(cè)HFpEF患者的預(yù)后，對(duì)改善射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭患者預(yù)后有一定臨床意義[11]。但本次試驗(yàn)仍有一定的局限性，研究的樣本量較少，是回顧性分析，且在單中心進(jìn)行，未來(lái)待更進(jìn)一步研究。