王 軍 (黃岡市英山縣人民醫(yī)院,湖北 黃岡 438700)

乳腺癌是臨床常見(jiàn)婦科惡性腫瘤，也是全世界范圍內(nèi)發(fā)病率第一的女性癌癥類(lèi)型，根據(jù)2018年GLOBOCAN統(tǒng)計(jì)顯示全球約存在209萬(wàn)新增乳腺癌患者，而且這一數(shù)據(jù)呈逐漸上升趨勢(shì)[1]。早期乳腺癌臨床多通過(guò)手術(shù)治療，根據(jù)腫瘤嚴(yán)重程度聯(lián)合放化療加以根治[2]。手術(shù)切除乳房病灶是最有效的治療方法之一，傳統(tǒng)乳腺癌切除術(shù)有保乳和不保乳兩大類(lèi)術(shù)式，早期乳腺癌患者出于對(duì)乳房外觀及日常生活的影響，在符合手術(shù)指征的情況下多考慮常接受保乳切除術(shù)[3]。雖然保乳手術(shù)保留患側(cè)乳房，僅置入乳腔鏡切除乳腺葉段、清掃淋巴結(jié)，但仍存在創(chuàng)面大、恢復(fù)慢的缺點(diǎn)，而且患者術(shù)后常出現(xiàn)乳房變形、缺損等美觀欠佳的情況。為保證術(shù)后乳房美觀度，乳腺癌患者在接受保乳切除術(shù)的同時(shí)常聯(lián)合乳房重建手術(shù)。乳房重建手術(shù)可分為自體組織重建、植入物重建及聯(lián)合重建三種方式，其中自體組織重建因?yàn)閷?duì)患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較小而應(yīng)用廣泛[4]。自體組織重建可取于脂肪、背闊肌肌皮瓣、大網(wǎng)膜瓣等組織，取背闊肌肌皮瓣可明顯損傷背部功能，造成肌肉萎縮因而無(wú)法獲得較好手術(shù)效果，而近年來(lái)有研究顯示，腹腔鏡下行帶蒂大網(wǎng)膜乳房填充成形術(shù)進(jìn)行乳房再造在清除病灶的同時(shí)能獲得較好美觀度[5]及手術(shù)滿(mǎn)意度[6]。基于此，本研究回顧分析收治的56例乳腺癌患者病歷資料，從手術(shù)情況、美觀度、復(fù)發(fā)率、術(shù)后生存質(zhì)量多方面觀察行腔鏡下帶蒂大網(wǎng)膜乳房填充成形術(shù)聯(lián)合保乳手術(shù)對(duì)早期乳腺癌患者的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析本院2020年1月～2020年12月收治的56例乳腺癌患者的病歷資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2019年版)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，結(jié)合經(jīng)影像學(xué)檢查及病理活檢臨床確診為乳腺癌早期；③單發(fā)腫瘤；④符合保乳手術(shù)指征；⑤自愿接受手術(shù)治療；⑥病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)乳腺癌患者；②TNM腫瘤分期Ⅲ期及以上；③既往有上腹部開(kāi)腹手術(shù)史；④乳房嚴(yán)重下垂；⑤體重指數(shù)(BMI)≥35 kg/m2；⑥合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、其他惡性腫瘤；⑦保乳手術(shù)禁忌證。根據(jù)術(shù)式不同將患者分為觀察組(n=26)和對(duì)照組(n=30)，其中觀察組年齡36～57歲，平均(42.64±5.21)歲；腫瘤直徑2～4 cm，平均(2.52±0.58)cm；TNM腫瘤分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期10例；腫瘤類(lèi)型：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌16例，浸潤(rùn)性小葉癌5例，導(dǎo)管原位癌5例；腫瘤位置：外上14例，外下12例。對(duì)照組年齡32～61歲，平均(43.18±4.89)歲；腫瘤大小2～5 cm，平均(2.48±0.45)cm；TNM腫瘤分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期10例；腫瘤類(lèi)型：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌19例，浸潤(rùn)性小葉癌5例，導(dǎo)管原位癌6例；腫瘤位置：外上17例，外下13例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2研究方法:術(shù)前患者均接受常規(guī)檢查，確認(rèn)腫瘤與乳頭的距離以確認(rèn)切口部位，均取仰臥位，全身麻醉。對(duì)照組行常規(guī)保乳切除術(shù)，麻醉后根據(jù)術(shù)前確定切口位置放置乳腔鏡，進(jìn)行常規(guī)乳腺葉段切除，切除病灶后沿氣腔中央至腋下靜脈進(jìn)行淋巴結(jié)清掃及周?chē)厩宄?，清掃完畢后放置引流管，檢查無(wú)活動(dòng)性出血后縫合創(chuàng)面。

觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合帶蒂大網(wǎng)膜乳房填充成形術(shù)，在常規(guī)保乳切除術(shù)及周?chē)馨徒Y(jié)清掃后進(jìn)行腹腔鏡操作，常規(guī)5孔充入CO2建立氣腹，置入trocar入腹探查，自橫結(jié)腸中部開(kāi)始解剖，裸化游離大網(wǎng)膜，離斷胃大彎側(cè)大網(wǎng)膜，在乳房下緣與胸壁交界皺襞處開(kāi)口進(jìn)入腹腔，提出大網(wǎng)膜，適當(dāng)修剪后對(duì)乳房缺損處進(jìn)行填充后放置引流管，檢查無(wú)活動(dòng)性出血后縫合創(chuàng)面。

1.3觀察指標(biāo):①記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血量、引流量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后并發(fā)癥(術(shù)后出血、上肢水腫、皮瓣壞死、術(shù)口感染)、住院時(shí)間。②比較兩組患者術(shù)后乳房美觀度[8]，a.雙乳對(duì)稱(chēng)，手感類(lèi)似正常皮膚，無(wú)因手術(shù)造成的外觀改變判定為優(yōu)；b.術(shù)后乳房外觀輕微改變，存在輕微顏色改變、手術(shù)瘢痕判定為良；c.術(shù)后乳房外觀改變，存在明顯顏色改變、乳頭移位，無(wú)嚴(yán)重畸形、變硬、痙攣情況出現(xiàn)判定為中；d.術(shù)后乳房嚴(yán)重功能性改變，皮膚呈橡皮樣改變，存在嚴(yán)重水腫、固縮等情況判定為差；美觀度=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。③術(shù)后電話(huà)隨訪(fǎng)患者了解復(fù)發(fā)及死亡情況。④術(shù)前、隨訪(fǎng)1年，采用的乳腺癌生活質(zhì)量量表[9](QLQ-BR23)評(píng)估患者生活質(zhì)量，該量表共23個(gè)條目，每條目得分范圍1～4分，沒(méi)有計(jì)1分，很多計(jì)4分，有功能和癥狀兩個(gè)維度，功能維度8條目，得分范圍8～32分，癥狀維度15條目，得分范圍15～60分，功能維度得分越高說(shuō)明功能及生活質(zhì)量越好，癥狀維度得分越高說(shuō)明癥狀越多及生活質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)情況及并發(fā)癥比較:觀察組手術(shù)時(shí)間多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量、住院時(shí)間、手術(shù)失血量、引流量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。觀察組患者術(shù)后出血、上肢水腫各1例，對(duì)照組患者術(shù)后出血1例、上肢水腫2例，兩組總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后并發(fā)癥比較

2.2兩組患者術(shù)后乳房美觀度比較：觀察組術(shù)后乳房美觀度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后乳房美觀度比較[n(%)]

2.3兩組患者隨訪(fǎng)1年復(fù)發(fā)率及生存率比較：隨訪(fǎng)1年，兩組均無(wú)患者復(fù)發(fā)及死亡。

2.4兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量比較：兩組患者術(shù)前QLQ-BR23功能、癥狀得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者隨訪(fǎng)1年的QLQ-BR23功能得分均高于本組術(shù)前，癥狀得分均低于本組術(shù)前，觀察組隨訪(fǎng)1年的QLQ-BR23功能得分高于對(duì)照組，癥狀得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后QLQ-BR23功能、癥狀得分比較分)

3 討論

乳腺癌是全球范圍內(nèi)發(fā)病率逐年上升的常見(jiàn)惡性腫瘤，可嚴(yán)重威脅女性健康，傳統(tǒng)手術(shù)治療需切除患側(cè)乳房，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量且?guī)?lái)巨大心理壓力[10]。隨著醫(yī)療水平進(jìn)步，逐漸發(fā)展出保乳切除術(shù)，但仍存在切口大、不易恢復(fù)等問(wèn)題，或可造成乳房塌陷，影響美觀。腔鏡是微創(chuàng)手術(shù)的主要操作工具，具有創(chuàng)面小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，在臨床廣泛應(yīng)用[11]。本研究在早期乳腺癌患者中行腔鏡下帶蒂大網(wǎng)膜乳房填充成形術(shù)聯(lián)合保乳手術(shù)治療，結(jié)果顯示聯(lián)合腔鏡下帶蒂大網(wǎng)膜乳房填充成形術(shù)的觀察組患者手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)但術(shù)后并發(fā)癥未增加，說(shuō)明聯(lián)合腔鏡下帶蒂大網(wǎng)膜乳房填充成形術(shù)在乳房再造的基礎(chǔ)上并未降低手術(shù)效果，而且結(jié)果中兩組患者隨訪(fǎng)1年復(fù)發(fā)率和生存率無(wú)顯著差異，說(shuō)明聯(lián)合腔鏡下帶蒂大網(wǎng)膜乳房填充成形術(shù)安全性有保證，不會(huì)導(dǎo)致患者病灶復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

帶蒂大網(wǎng)膜乳房填充成形術(shù)最早來(lái)自于Kiricut的報(bào)道，通過(guò)行開(kāi)腹手術(shù)將大網(wǎng)膜取出以填充乳房，然而隨微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展基于腹腔鏡的大網(wǎng)膜游離傷害顯著減少，因此在臨床廣泛應(yīng)用。結(jié)果中，觀察組術(shù)后乳房美觀度優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明聯(lián)合帶蒂大網(wǎng)膜乳房填充成形術(shù)可有效保證患者乳房外觀的完整性，這是因?yàn)榫W(wǎng)膜組織是具有吸收及防御功能的自體組織瓣，其血運(yùn)豐富，轉(zhuǎn)移成活率高，而且具有豐富的脂肪組織因此非常柔軟，接近乳房觸感，此外其組織帶有較長(zhǎng)蒂部，因此可適用于任何象限的乳房填充[12]。值得一提的是，隨訪(fǎng)1年兩組患者均無(wú)復(fù)發(fā)、死亡病例出現(xiàn)，說(shuō)明聯(lián)合腔鏡下帶蒂大網(wǎng)膜乳房填充成形術(shù)的安全性有保證。結(jié)合兩組患者淋巴結(jié)清掃情況分析，可知兩組患者病灶清除效果無(wú)顯著差異，而術(shù)后行腔鏡下帶蒂大網(wǎng)膜乳房填充成形術(shù)僅是利用自體組織重建乳房結(jié)構(gòu)，并不會(huì)對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)有所影響。于曉強(qiáng)[13]觀察保留乳頭乳暈的乳癌改良根治術(shù)Ⅰ期行腹腔鏡下游離帶蒂大網(wǎng)膜乳房重建術(shù)的臨床療效，顯示聯(lián)合治療早期乳腺癌乳房整形美容效果顯著，安全性高，不增加乳腺癌復(fù)發(fā)，結(jié)果與本研究一致。此外，本研究中兩組患者術(shù)后QLQ-BR23功能得分均上升、癥狀得分均下降，說(shuō)明保乳手術(shù)能提高乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量，而結(jié)果顯示先聯(lián)合帶蒂大網(wǎng)膜乳房填充成形術(shù)的觀察組患者QLQ-BR23功能得分高于對(duì)照組，癥狀得分低于對(duì)照組，說(shuō)明較常規(guī)保乳手術(shù)，經(jīng)帶蒂大網(wǎng)膜乳房填充成形術(shù)乳房再造的患者生活質(zhì)量更高，分析原因：由于大網(wǎng)膜脂肪含量高，因此患者術(shù)后乳房感覺(jué)與術(shù)前更類(lèi)似，較常規(guī)保乳手術(shù)后乳房不適感更少，而且大網(wǎng)膜血運(yùn)豐富能迅速與胸大肌建立正常血液循環(huán)，使術(shù)后乳房外形不受局部網(wǎng)膜壞死的影響。

綜上所述，在早期乳腺癌患者中行腔鏡下帶蒂大網(wǎng)膜乳房填充成形術(shù)聯(lián)合保乳手術(shù)治療效果較好，可以保證術(shù)后乳房的完整性和美觀度，且不會(huì)因此增加復(fù)發(fā)、死亡風(fēng)險(xiǎn)，較單純的保乳手術(shù)治療更能改善患者生活質(zhì)量。