馬伽成，武東文，方儲(chǔ)存，堯夢(mèng)婷，張 飛，莫建文 (贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，江西 贛州 341000)

脊髓型頸椎病是一種以椎間盤退行性變?yōu)榛A(chǔ)的疾病，椎間盤退行性改變將會(huì)導(dǎo)致椎間隙變窄，相鄰椎體相互靠近由于應(yīng)力原因形成骨刺，后縱韌帶松弛向后凸出，關(guān)節(jié)突小關(guān)節(jié)和鉤椎關(guān)節(jié)也由于負(fù)荷加重而增生，從而導(dǎo)致壓迫脊髓，造成患者四肢麻木乏力、胸部束帶感、行走不穩(wěn)，霍夫曼征強(qiáng)陽(yáng)性等癥狀體征[1]。脊髓型頸椎病應(yīng)早期手術(shù)治療解除脊髓壓迫，對(duì)于多節(jié)段脊髓型頸椎病的手術(shù)入路選擇，還未有定論。前路手術(shù)可以具有創(chuàng)傷小、出血少，恢復(fù)頸椎曲度等優(yōu)勢(shì)，但面臨鄰近節(jié)段退變、假關(guān)節(jié)形成、鋼板螺釘斷裂、吞咽困難、喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[2]。后路手術(shù)可以從后方擴(kuò)大椎管，使脊髓向后漂移，離開腹側(cè)壓迫，產(chǎn)生間接減壓的治療效果。單開門、雙開門椎管成形術(shù)是目前后路手術(shù)最常用的兩種手術(shù)方式，本研究主要探討兩種治療方式治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的早期臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析本院2017年9月～2019年9月期間收治的50例多節(jié)段脊髓型頸椎病患者的臨床資料，有術(shù)前術(shù)后完整影像學(xué)資料，術(shù)后隨訪超過(guò)6個(gè)月，共35例患者納入研究。手術(shù)由本院兩位高年資醫(yī)師完成，分為單開門組(18例，行頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù))與雙開門組(17例，行頸椎后路雙開門椎管成形術(shù))。單開門組男9例，女9例；年齡 47～77歲，平均(60.78±7.70)歲。病程3～60個(gè)月，平均(18.94±15.97)個(gè)月。其中15例涉及3節(jié)段病變，3例涉及4個(gè)節(jié)段病變。雙開門組男9例，女8例，年齡44～81歲，平均(57.53±9.54)歲。病程6～17個(gè)月，平均(10.47±3.57)個(gè)月。其中13例涉及3節(jié) 段病變，4例涉及4節(jié)段病變。兩組患者術(shù)前均行頸椎X線片、CT及MRI檢查。兩組患者在年齡、術(shù)前JOA評(píng)分等一般資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；性別、病程等方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比

1.2方法:單開門組(單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù))：全身麻醉，取俯臥位，使用Mayfield頭架固定頭部，取頸后正中切口，一次切開皮膚、皮下組織向遠(yuǎn)端分離，暴露棘突，沿棘突剝離附著于棘突和椎板軟組織，單齒拉鉤拉開，暴露雙側(cè)椎板，于雙側(cè)小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣行雙側(cè)椎板開槽，寬度在1.0～1.5 cm之間，用咬骨鉗咬去雙側(cè)椎板外側(cè)骨皮質(zhì)，于右側(cè)椎板作為門軸，咬骨鉗完全咬斷左側(cè)椎板雙層骨皮質(zhì)，將椎板從左側(cè)向右側(cè)打開，見硬膜膨隆，搏動(dòng)良好使用頸椎后路固定穩(wěn)固，確保門軸打開，門軸不關(guān)閉，沖洗傷口，放置引流管引流，依次縫合各層組織，術(shù)后輔以地塞米松、甘露醇治療，術(shù)后3 d左右拆除引流管。

雙開門組(雙開門椎管擴(kuò)大成形術(shù))：全身麻醉，取俯臥位，Mayfield頭架固定，取頸后縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，剝離椎旁肌至兩側(cè)側(cè)塊關(guān)節(jié)，用磨鉆在兩側(cè)小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣磨削椎板外側(cè)骨皮質(zhì)作為門軸，咬骨鉗咬除棘突，保留根部，擺鋸縱行鋸開C3、C4、C5、C6、C7棘突，往兩側(cè)開門徹底打開椎管，檢查見硬膜搏動(dòng)良好，在棘突和椎板處鉆孔，將納米人工植骨塊用微蕎線牢固固定在棘突及椎板，生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，留置引流，縫合切口各層，術(shù)后輔以地塞米松、甘露醇治療，術(shù)后3 d左右拔出引流管。

1.3觀察指標(biāo):比較兩組患者的臨床療效、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、頸椎曲度[3]、脊髓后移距離[4]。統(tǒng)計(jì)兩組患者軸性疼痛、C5神經(jīng)根麻痹、感染并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)。

1.4療效評(píng)價(jià):在臨床療效方面，采用 JOA 評(píng)分及 Hirabayashi改善率評(píng)價(jià)手術(shù)治療的臨床效果。Hirabayashi改善率 =(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(正常評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)× 100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料不符合正態(tài)分布，采用中位數(shù)(四分位間距)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較：兩組臨床療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后JOA評(píng)分和Hirabayashi改善率對(duì)比

2.2兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量對(duì)比：與雙開門組相比，單開門組手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)中出血量較多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量對(duì)比

2.3兩組患者頸椎曲度、脊髓后移距離對(duì)比：兩組患者頸椎曲度都較術(shù)前有所減少，但頸椎曲度、脊髓漂移距離比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者頸椎曲度、脊髓漂移距離對(duì)比

2.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較：?jiǎn)伍_門組發(fā)生1例C5神經(jīng)根麻痹，雙開門組未發(fā)生；兩組患者均未發(fā)生軸性癥狀及感染并發(fā)癥。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

3 討論

脊髓型頸椎病是由于椎間盤退變導(dǎo)致周圍結(jié)構(gòu)產(chǎn)生繼發(fā)性改變對(duì)脊髓、神經(jīng)根、脊髓周圍血管造成壓迫，長(zhǎng)時(shí)間壓迫會(huì)使脊髓缺血產(chǎn)生水腫、變形、壞死等病理變化[5]，早期手術(shù)治療解除壓迫有助于創(chuàng)造有利環(huán)境促進(jìn)受壓脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者預(yù)后。前路手術(shù)有利于直接解除腹側(cè)壓迫，重建頸椎正常生理曲度，但多節(jié)段椎體融合會(huì)犧牲一定的頸椎活動(dòng)度，可能改變頸椎生物力學(xué)環(huán)境，加快鄰近關(guān)節(jié)的退變，造成二次翻修手術(shù)，而且面臨多節(jié)段椎體融合成功率、假關(guān)節(jié)形成和吞咽困難等并發(fā)癥[6]。全椎板切除術(shù)減壓效果明顯，尤其適用于頸椎椎管狹窄的患者，但對(duì)后方韌帶復(fù)合體破壞嚴(yán)重，造成頸椎不穩(wěn)定，容易遠(yuǎn)期形成頸椎后凸畸形[7]，而且肌肉瘢痕攣縮再次對(duì)脊髓造成壓迫，因此有學(xué)者使用側(cè)塊螺釘固定提供頸椎穩(wěn)定性降低頸椎后凸的發(fā)生率[8]，但頸椎置釘難度高，椎動(dòng)脈可能存在變異[9]，有損傷椎動(dòng)脈、神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)，且損失了一定的頸椎活動(dòng)度。由Hirabayash[10]提出的保留椎板的單開門椎板成形術(shù)，以弓弦效應(yīng)為原理，擴(kuò)大椎管容積，使脊髓遠(yuǎn)離腹側(cè)壓迫，進(jìn)而緩解神經(jīng)癥狀。相較于全椎板切除術(shù)加側(cè)塊螺釘，減少了對(duì)頸椎的后柱結(jié)構(gòu)的破壞，同時(shí)避免了肌肉瘢痕攣縮的壓迫，保留了頸椎的活動(dòng)度[11]。Kurokawa[12]提出了雙開門椎管成形術(shù)，從后正中線劈開棘突，擴(kuò)大椎管容積使脊髓整體向后漂移，達(dá)到減壓目的，遠(yuǎn)期療效得到肯定。

本研究中，單開門組和雙開門組兩組臨床療效無(wú)差異，兩種手術(shù)都能有效地?cái)U(kuò)大椎管容積，使脊髓得到間接減壓，這與之前的研究相吻合[13]。相較于雙開門組，單開門組術(shù)中出血量較大，單開門組在開啟門軸時(shí)，容易造成椎體靜脈叢破裂出血，此時(shí)使用明膠海綿填塞和控制血壓可以減少出血，雙開門從棘突中間開門，減少了對(duì)椎體靜脈叢的侵?jǐn)_從而出血量較少，但在最近的研究中單開門組和雙開門組出血量無(wú)明顯差異[14]。單開門組與雙開門組脊髓漂移距離無(wú)明顯差異，雙方都能使脊髓后移達(dá)到減壓目的，但在單開門組中圍術(shù)期出現(xiàn)C5神經(jīng)麻痹，雙開門組中未出現(xiàn)C5麻痹，這可能與脊髓后移不對(duì)稱導(dǎo)致C5神經(jīng)根受到牽拉有關(guān)[15]。兩組的頸椎曲度都較前有所減少，這與破壞了后方韌帶復(fù)合體有關(guān)，后路手術(shù)對(duì)肌肉的剝離、損傷操作，易損傷后伸肌群，頸后伸肌使保持頸椎正常矢狀序列的重要結(jié)構(gòu)[16]。

綜上所述，頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)和雙開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)修復(fù)多節(jié)段脊髓型頸椎病的效果相當(dāng)，頸椎曲度改變、脊髓漂移距離無(wú)明顯差異，單開門組術(shù)中出血量較多，手術(shù)時(shí)間短，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者不同適應(yīng)證開展治療，以期更好的修復(fù)效果。