何 鋒，王小英，劉 寧，陳新富，陳樹興 (福建醫(yī)科大學(xué)附屬教學(xué)醫(yī)院福州肺科醫(yī)院胸外科，福建 福州 350007)

原發(fā)性肺癌發(fā)病率居我國惡性腫瘤首位，占所有癌癥相關(guān)死亡的18%[1]。針對(duì)Ⅰ期至ⅢA期的非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)手術(shù)治療為金標(biāo)準(zhǔn)，隨著腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，胸腔鏡下肺癌根治術(shù)已日漸取代傳統(tǒng)開胸手術(shù)，成為目前治療NSCLC的主要手術(shù)方式[2]。肺部感染是肺癌根治術(shù)后最為常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為2.2%～31.7%，并且與患者不良預(yù)后相關(guān)，研究表明21.6%的肺癌患者死亡可能由術(shù)后感染導(dǎo)致[3-4]。細(xì)胞免疫在抗感染過程中發(fā)揮重要的作用，同時(shí)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與宿主的免疫狀況密切相關(guān)[5]。T淋巴細(xì)胞亞群是人體內(nèi)主要的細(xì)胞免疫系統(tǒng)，NSCLC患者T淋巴細(xì)胞免疫功能因腫瘤因素導(dǎo)致減低是否會(huì)造成肺癌根治術(shù)后肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，目前鮮有報(bào)道。故本研究通過對(duì)行胸腔鏡肺癌根治術(shù)的NSCLC患者，根據(jù)術(shù)前CD3+T淋巴細(xì)胞比率進(jìn)行分組，探討術(shù)前T淋巴細(xì)胞亞群功能減低對(duì)術(shù)后肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響以及兩組患者圍術(shù)期T淋巴細(xì)胞亞群變化的規(guī)律。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究經(jīng)福建省福州肺科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，選取2020年 8月～2020年12月于我院胸外科行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的196例NSCLC患者作為研究對(duì)象，患者或家屬簽署本研究知情同意書。①納入標(biāo)準(zhǔn)：病理學(xué)確診為NSCLC患者；具有胸腔鏡肺癌根治術(shù)治療指征；術(shù)前無肺部感染及其他部位感染。②排除標(biāo)準(zhǔn)： 合并其他嚴(yán)重危及生命的疾病；術(shù)前接受過放化療、免疫或靶向治療；伴有免疫功能障礙；手術(shù)未達(dá)R0切除的患者;術(shù)中腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開胸者。根據(jù)患者術(shù)前外周血T淋巴細(xì)胞亞群檢測結(jié)果(正常值范圍：CD3+T淋巴細(xì)胞比例61%～85%、CD4+T淋巴細(xì)胞比例28%～58%、CD8+T淋巴細(xì)胞比例19%～48%)，將CD3+T淋巴細(xì)胞比率低于61%的患者分為T淋巴細(xì)胞亞群功能減低組(減低組，n=23)，男10例，女13例，平均年齡(61.8±8.2)歲；將CD3+T淋巴細(xì)胞比率正?；颊叻譃門淋巴細(xì)胞亞群功能正常組(正常組，n=173)，男81例，女92例，平均年齡(59.0±9.0)歲。

1.2方法：所有入組患者均經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)圍術(shù)期處理，完善術(shù)前評(píng)估后全身麻醉下行胸腔鏡肺癌根治術(shù)，于術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天、術(shù)后第5天采集外周血行T淋巴細(xì)胞亞群檢測，應(yīng)用BD FACSCalibur流式細(xì)胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞比率、CD4+/CD8+比值、T淋巴細(xì)胞總數(shù)；采用雙抗體一步夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測細(xì)胞因子：白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-8、IL-10濃度；血常規(guī)、全程C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)由檢驗(yàn)科檢測。收集患者臨床資料一般情況包括：年齡、性別、吸煙狀況；腫瘤特征包括：肺癌類型、浸潤程度、病理分期、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管瘤栓、臟層胸膜侵犯情況；手術(shù)因素包括：肺切除方式、淋巴結(jié)清掃方式、手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量，比較上述資料兩組間差異對(duì)肺部感染發(fā)生的影響。對(duì)兩組患者術(shù)后肺部感染情況進(jìn)行監(jiān)測，依據(jù)《2018版醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)兩組患者術(shù)后7 d內(nèi)出現(xiàn)的肺部感染進(jìn)行診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者出現(xiàn)肺部感染的臨床癥狀和體征，包含咳嗽，咯黃黏痰、發(fā)熱(≥38.0℃超過2 d)、氣促、肺部濕啰音等，影像學(xué)肺部有不同程度的片狀、斑片狀浸潤影，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞總數(shù)和(或)中性粒細(xì)胞比例增高、CRP、PCT、細(xì)胞因子升高，兩組患者圍術(shù)期抗炎藥物使用按照指南[6]。比較兩組患者術(shù)后肺部感染發(fā)生的差異，分析術(shù)前T淋巴細(xì)胞亞群功能減低對(duì)術(shù)后肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響。

2 結(jié)果

2.1胸腔鏡肺癌根治術(shù)前T淋巴細(xì)胞亞群功能對(duì)發(fā)生術(shù)后肺部感染的影響：NSCLC患者T淋巴細(xì)胞亞群減低組和正常組在一般情況、腫瘤相關(guān)因素、手術(shù)相關(guān)因素分組比較中無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。196例NSCLC患者發(fā)生術(shù)后肺部感染共50例，其中減低組發(fā)生肺部感染6例(6/23)，發(fā)生率為26.1%；正常組發(fā)生肺部感染44例(44/173)，發(fā)生率為25.4%，兩組患者肺癌根治術(shù)后肺部感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.946)。見表1。

表1 兩組患者一般情況、腫瘤相關(guān)因素、手術(shù)因素及術(shù)后肺部感染情況比較(n)

2.2NSCLC患者術(shù)后肺部感染影響因素的Logistic分析：以術(shù)后是否發(fā)生肺部感染作為因變量，以一般情況、腫瘤相關(guān)因素、手術(shù)相關(guān)因素和術(shù)前T淋巴細(xì)胞亞群功能作為自變量，采用二分類Logistic回歸評(píng)估胸腔鏡肺癌根治術(shù)后肺部感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，得到Logistic模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[χ2(14)=44.748，P<0.000 1]；該模型Hosmer and Lemeshow goodness of fit test檢驗(yàn)(χ2=4.265P=0.512)，模型擬合良好；能夠正確分類77.6%的研究對(duì)象，模型的敏感度為34.0%，特異度為92.5%。結(jié)果顯示：在肺癌根治術(shù)后肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，年齡、吸煙、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、手術(shù)時(shí)長、肺切除方式是術(shù)后肺部感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CD3+T淋巴細(xì)胞比率減少、CD4+T淋巴細(xì)胞比率減少、CD8+T淋巴細(xì)胞比率減少不是術(shù)后肺部感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T淋巴細(xì)胞亞群功能減低不增加術(shù)后肺部感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。見表2。

表2 NSCLC患者術(shù)后肺部感染影響因素的Logistic分析(n)

2.3術(shù)前T淋巴細(xì)胞亞群功能對(duì)血清炎性反應(yīng)標(biāo)志物水平的影響：NSCLC患者在術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天、術(shù)后第5天四個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)對(duì)血清中炎性細(xì)胞因子(IL-6、IL-8、IL-10)濃度水平、外周血白細(xì)胞總數(shù)、CRP的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比中兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；在外周血PCT水平比較中，術(shù)前兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在術(shù)后第1天、第3天、第5天中T淋巴細(xì)胞亞群功能減低組PCT水平較正常組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者圍術(shù)期感染相關(guān)性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)結(jié)果對(duì)比

2.4兩組患者圍術(shù)期T淋巴細(xì)胞亞群變化比較：在術(shù)前比較中，T淋巴細(xì)胞亞群減低組CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞比率較正常組減低更為顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),CD4+/CD8+比值兩組間無差異。在術(shù)后第1天、第3天、第5天對(duì)比中，減低組CD3+、CD8+T淋巴細(xì)胞比率較正常組減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，CD4+T淋巴細(xì)胞比率兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。CD4+/CD8+比值在術(shù)后第1天減低組高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在第3天、第5天兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T淋巴細(xì)胞總數(shù)在4個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)上兩組間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者圍術(shù)期T淋巴細(xì)胞亞群變化比較

T淋巴細(xì)胞亞群在不同時(shí)間點(diǎn)前后比較中，兩組患者術(shù)后第1天T淋巴細(xì)胞亞群各類細(xì)胞比率均降到最低水平，術(shù)后第5天CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞比率高于術(shù)前水平，CD8+T淋巴細(xì)胞比率低于術(shù)前水平。分組比較中正常組在各時(shí)間節(jié)點(diǎn)前后對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0001)；減低組術(shù)后第1天CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞比率與術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，CD8+T淋巴細(xì)胞較術(shù)前減低(P=0.022)，術(shù)后第3天CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞比率升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，術(shù)后第5天T淋巴細(xì)胞變化與第3天無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表5。

表5 兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群在圍術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)比較

應(yīng)用一般線性模型重復(fù)測量法進(jìn)行方差分析建立折線圖，發(fā)現(xiàn)兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群在術(shù)后變化趨勢大致相同，呈先降后升動(dòng)態(tài)變化，術(shù)后第1天降至低點(diǎn)，術(shù)后第5天CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞比率高于術(shù)前，CD8+T淋巴細(xì)胞比率低于術(shù)前。兩組間比較差異主要是CD4+T淋巴細(xì)胞波動(dòng)變化。在術(shù)后第1天，正常組CD4+T淋巴細(xì)胞比率較術(shù)前減低顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000 1),下降至低于術(shù)前水平后快速回升，上升速率高于減低組；而減低組CD4+T淋巴細(xì)胞比率在術(shù)后第1天無顯著減低而呈緩步上升，與術(shù)前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.931)。CD8+T淋巴細(xì)胞兩組間變化趨勢相同。CD4+T淋巴細(xì)胞波動(dòng)變化導(dǎo)致CD4+/CD8+比率波動(dòng)變化，正常組在術(shù)后第1天，CD4+/CD8+比率減低顯著，在術(shù)后第3、 5天，隨著CD4+T淋巴細(xì)胞水平升高，該比率持續(xù)升高。

3 討論

肺癌是我國現(xiàn)階段最常見的惡性腫瘤，是中國癌癥相關(guān)死亡的主要原因[7]。手術(shù)是早期肺癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)，然而由手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥是患者圍術(shù)期死亡的重要因素。圍術(shù)期感染包括膿胸、肺炎和手術(shù)部位感染是肺癌術(shù)后最為常見、最為致命的并發(fā)癥，發(fā)生率為2.2%～31.7%，其中64%圍術(shù)期死亡和肺部感染有關(guān)[8-9]。應(yīng)用Logistic分析顯示年齡大于65歲、吸煙、淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移、手術(shù)時(shí)間長、肺葉切除使患者術(shù)后肺部感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加，分析認(rèn)為年齡大、吸煙及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移使患者細(xì)胞免疫功能減低顯著，而手術(shù)時(shí)間長、肺葉切除代表手術(shù)損傷對(duì)機(jī)體免疫破壞強(qiáng)，上述原因均導(dǎo)致術(shù)后患者免疫功能持續(xù)低下，易造成術(shù)后肺部感染發(fā)生。免疫系統(tǒng)在機(jī)體抗感染過程中發(fā)揮了至關(guān)重要的作用，細(xì)胞免疫是免疫系統(tǒng)的重要組成部分,其中T淋巴細(xì)胞亞群是檢測機(jī)體細(xì)胞免疫功能的重要指標(biāo)，CD3+T淋巴細(xì)胞代表總T細(xì)胞水平，為CD4+和CD8+細(xì)胞總和，反映機(jī)體總的細(xì)胞免疫狀態(tài)，故本研究以CD3+T淋巴細(xì)胞比率作為判定T淋巴細(xì)胞亞群功能的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組比較。腫瘤進(jìn)展不可避免對(duì)機(jī)體細(xì)胞免疫產(chǎn)生抑制；在卵巢癌、乳腺癌等研究中[10-12]發(fā)現(xiàn)腫瘤進(jìn)展可改變Th細(xì)胞因子的分泌譜，由Th1向Th2的漂移，從而誘導(dǎo)Treg(CD4+/CD25+/FOXP3+)細(xì)胞的產(chǎn)生并增強(qiáng)其抑制功能，抑制T細(xì)胞的功能發(fā)揮，發(fā)生免疫逃逸。在肺癌患者中CD3+比例下降，以 CD4+、CD4+/CD8+下降明顯，晚期及分化差者更為明顯[13-15]。

本研究發(fā)現(xiàn)肺部感染的發(fā)生應(yīng)與NSCLC患者術(shù)后T淋巴細(xì)胞亞群功能下降后能否快速回升、維持穩(wěn)態(tài)相關(guān)；Darden等[16]認(rèn)為T淋巴細(xì)胞水平的動(dòng)態(tài)變化能夠評(píng)估治療效果、預(yù)示疾病的轉(zhuǎn)歸。機(jī)體的T淋巴細(xì)胞免疫功能不是一成不變的，而是在多因素影響下時(shí)刻發(fā)生著改變；去除對(duì)細(xì)胞免疫功能抑制的因素，機(jī)體細(xì)胞免疫功能可快速恢復(fù)。胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)具有更精細(xì)、損傷小、恢復(fù)快特點(diǎn)，對(duì)患者細(xì)胞免疫功能影響小；但手術(shù)創(chuàng)傷不可避免地會(huì)造成機(jī)體細(xì)胞免疫功能減低，術(shù)后機(jī)體損傷修復(fù)機(jī)制啟動(dòng)，T淋巴細(xì)胞免疫功能開始逐步恢復(fù)；根治性切除腫瘤去除術(shù)前導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能抑制主要因素，可加速T淋巴細(xì)胞功能恢復(fù)；細(xì)胞免疫功能在損傷與修復(fù)之中動(dòng)態(tài)變化至穩(wěn)態(tài)。多項(xiàng)研究[17-18]表明，術(shù)后感染的發(fā)生和T淋巴細(xì)胞免疫功能減低有關(guān)；肺癌根治術(shù)后T淋巴細(xì)胞功能無法快速恢復(fù)、維持穩(wěn)態(tài)，而始終處于功能低下狀態(tài)則可能是導(dǎo)致術(shù)后肺部感染發(fā)生的關(guān)鍵，相反如能快速恢復(fù)正常則避免術(shù)后感染的發(fā)生。本研究中術(shù)后起直接殺傷、抑炎作用的CD8+T淋巴細(xì)胞兩組變化趨勢相同，兩組間差異主要是CD4+T淋巴細(xì)胞比率變化。CD4+T 淋巴細(xì)胞為重要的輔助性細(xì)胞,可通過分泌多種細(xì)胞因子促進(jìn)免疫反應(yīng)。王凡[19]等在重癥肺炎患者治療中也發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后可能與初始的免疫狀態(tài)無關(guān),而與免疫功能是否能早期恢復(fù)有關(guān)。

PCT在細(xì)菌引起的全身炎性反應(yīng)早期2～4 h可升高，8～24 h達(dá)峰值，半衰期25～30 h,對(duì)有內(nèi)毒素釋放的感染有高度特異性。細(xì)菌毒素和炎性細(xì)胞因子(TNF、IL-6) 等多種因素調(diào)節(jié) PCT 的合成，它的升高程度可反應(yīng)出人體炎癥反應(yīng)激烈程度[20]。炎性細(xì)胞因子合成和T淋巴細(xì)胞功能密切相關(guān)，減低組是否因CD8+T淋巴細(xì)胞功能低下使PCT水平減低，PCT水平變化和T淋巴細(xì)胞亞群波動(dòng)間相關(guān)性有待進(jìn)一步研究來闡明。

綜上所述，NSCLC術(shù)前T淋巴細(xì)胞亞群功能減低不是術(shù)后肺部感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，不增加術(shù)后肺部感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；胸腔鏡肺癌根治術(shù)后T淋巴細(xì)胞水平呈先降后升的動(dòng)態(tài)變化，最后表現(xiàn)為CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞升高，CD8+T淋巴細(xì)胞減低，CD4+/CD8+比值升高；術(shù)后肺部感染的發(fā)生可能與術(shù)后T淋巴細(xì)胞亞群功能快速恢復(fù)、穩(wěn)態(tài)建立相關(guān)；通過NSCLC患者手術(shù)前后外周血T細(xì)胞亞群連續(xù)監(jiān)測，對(duì)于評(píng)估肺癌患者的免疫功能狀況有重要價(jià)值，對(duì)預(yù)估術(shù)后肺部感染的發(fā)生有一定的臨床意義。