麥高陽(yáng),李魯強(qiáng),鄭木玲 (佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 佛山 528500)

慢性腎衰竭是當(dāng)前臨床上比較危重的疾病，多伴隨有腎損害和(或)腎小球?yàn)V過(guò)率<60 ml/(min/1.73 m2)≥3個(gè)月[1]。血液透析作為目前慢性腎衰竭患者治療的主要手段，可延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，但是在長(zhǎng)期的透析過(guò)程中，很多患者伴隨有鈣磷代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、炎性反應(yīng)、貧血、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)等并發(fā)癥，導(dǎo)致生存質(zhì)量極其低下[2-3]。SHPT是指各種原因?qū)е碌牡外}血癥刺激甲狀旁腺，導(dǎo)致機(jī)體大量代償性分泌甲狀旁腺激素(PTH)，誘發(fā)機(jī)體出現(xiàn)骨質(zhì)軟化癥、甲狀旁腺增生、小腸吸收不良等[4-5]。有研究顯示SHPT是長(zhǎng)期血液透析患者心血管疾病的影響因素，透析患者心臟功能與SHPT的嚴(yán)重程度存在相關(guān)性。傳統(tǒng)對(duì)于慢性腎衰竭的檢測(cè)判定指標(biāo)主要為肌酐、尿素氮，雖然檢測(cè)比較方便，但是缺乏足夠的敏感性及特異性[6]。高磷血癥、低鈣血癥以及鈣敏感受體表達(dá)下降是導(dǎo)致SHPT的主要因素[7]。血清全段甲狀旁腺激素(iPTH)是目前判斷SHPT發(fā)生的重要依據(jù)，能夠促使骨鈣溶解釋放入血，致血磷與血鈣升高，但其半衰期較短，其持續(xù)性降低可引起低鈣血癥與甲狀旁腺功能減退[8]。本研究主要探討外周血鈣磷結(jié)合全iPTH對(duì)于預(yù)測(cè)慢性腎衰竭SHPT的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2018年1月～2021年8月在本院診治的慢性腎衰竭患者58例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整；符合慢性腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；血液透析時(shí)間≥3個(gè)月；患者依從性良好；所有患者接受檢測(cè)前未接受任何治療；患者對(duì)本研究知情同意；本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意；年齡20～75歲；調(diào)查期間無(wú)死亡情況出現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有原發(fā)性甲狀腺、甲狀旁腺疾病者；妊娠或哺乳期婦女；既往有甲狀腺、甲狀旁腺手術(shù)史的患者；伴有精神或意識(shí)障礙者；小學(xué)及其以下文化水平；合并有泌尿、循環(huán)、消化系統(tǒng)等重大疾病者；合并有腫瘤者。

1.2血清鈣、磷、iPTH檢測(cè):采集所有患者空腹外周靜脈血2～3 ml(空腹時(shí)間≥8 h)，2 h內(nèi)分離血清(3 000 r/min，離心10 min，取上清)，確保所有標(biāo)本無(wú)溶血。采用生化自動(dòng)分析儀(Beckman，美國(guó)Beckman公司)測(cè)定血鈣、血磷含量，采用放射免疫法檢測(cè)血清iPTH含量。

1.3臨床調(diào)查:所有患者隨訪調(diào)查3個(gè)月，記錄與觀察患者的SHPT發(fā)生情況，判斷標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查見(jiàn)甲狀旁腺腫大；②存在低鈣血癥的癥狀、體征；③血清25-羥維生素D3下降、血清堿性磷酸酶異常。同時(shí)滿足上述3個(gè)條件即認(rèn)為出現(xiàn)SHPT。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS22.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)與t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearman分析與Logistic多元回歸分析，診斷價(jià)值分析采用受試者工作特征曲線(ROC)分析。

2 結(jié)果

2.1SHPT發(fā)生情況:58例患者中，發(fā)生SHPT情況18例(繼發(fā)性甲旁亢組)，發(fā)生率為31.0%。

2.2一般資料對(duì)比:繼發(fā)性甲旁亢組的性別、年齡、原發(fā)疾病、血肌酐、透析時(shí)間、體重指數(shù)(BMI)等與非繼發(fā)性甲旁亢組對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2血清鈣、磷、iPTH含量對(duì)比：繼發(fā)性甲旁亢組的血清磷、iPTH含量高于非繼發(fā)性甲旁亢組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，血清鈣含量低于非繼發(fā)性甲旁亢組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組血清鈣、磷、iPTH含量對(duì)比

2.3相關(guān)性分析：兩組患者中，Spearman分析顯示血清鈣、磷、iPTH含量與SHPT存在相關(guān)性(P<0.05)，Logistic多元回歸分析顯示血清鈣、磷、iPTH含量為導(dǎo)致SHPT發(fā)生的重要因素(P<0.05)。見(jiàn)表3、表4。

表3 慢性腎衰竭血清鈣、磷、iPTH含量與SHPT相關(guān)性(n=58)

表4 慢性腎衰竭發(fā)生SHPT的Logistic多元回歸分析(n=58)

2.4診斷價(jià)值分析：外周血鈣磷結(jié)合iPTH對(duì)于預(yù)測(cè)慢性腎衰竭SHPT的價(jià)值可見(jiàn)敏感性(86.4%)，特異性(89.5%)，曲線下面積0.814，95%CI值0.747～0.881。

3 討論

慢性腎衰竭是危害人類健康的重大疾病，隨著病情的進(jìn)展，可發(fā)展到腎功能不全失代償期與尿毒癥，死亡率也比較高[9]。許多慢性腎衰竭患者也伴隨有各種并發(fā)癥，以鈣、磷代謝紊亂及SHPT尤為突出。有調(diào)查顯示，有1/3左右的長(zhǎng)期血液透析患者可出現(xiàn)SHPT，可增加自身疾病的治療難度[10]。本研究顯示磷在細(xì)胞代謝中起重要作用，體內(nèi)磷主要沉積于骨骼，占85%以上。多數(shù)人體所攝入的磷60%～70%能被腸道吸收，飲食中的鈣可抑制腸道磷的吸收[11]。高磷血癥是慢性腎衰竭患者心血管病發(fā)病率和死亡率增加的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。伴隨著腎衰竭的發(fā)展，大量蛋白尿排出，血液中容易與白蛋白結(jié)合的鈣也隨蛋白尿一并排出體外，導(dǎo)致血鈣水平低下。并且伴隨著病程進(jìn)展，腎臟排磷及產(chǎn)生1α羥化酶減少，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)低鈣血癥。iPTH是人體重要的內(nèi)分泌腺之一，含84個(gè)氨基酸，為無(wú)二硫鍵的直鏈肽類激素。血磷是誘導(dǎo)iPTH的直接原因，磷是在轉(zhuǎn)錄后或翻譯水平上調(diào)節(jié)iPTH的分泌[12]。高磷水平可誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞出現(xiàn)鈣化，轉(zhuǎn)化為成骨細(xì)胞樣細(xì)胞，分泌非膠原基質(zhì)蛋白與Ⅰ型膠原蛋白，導(dǎo)致包括腎臟在內(nèi)的機(jī)體各器官組織纖維化與鈣化[13]。

血液透析是慢性腎衰竭患者最主要的治療方式之一，可延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，但長(zhǎng)期血液透析患者常并發(fā)各種并發(fā)癥。其中慢性腎衰竭并發(fā)的SHPT由于iPTH分泌過(guò)多引起鈣磷代謝紊亂、神經(jīng)肌肉損傷、高轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病，嚴(yán)重影響慢性腎衰竭患者的生活質(zhì)量[14]。

從機(jī)制上分析，鈣磷代謝異常、iPTH異常是慢性腎衰竭患者常見(jiàn)的代謝紊亂之一。iPTH是由甲狀旁腺主細(xì)胞合成及分泌的單鏈多肽激素，主要靶器官為骨、腸道、腎等，為調(diào)節(jié)血鈣最關(guān)鍵激素[9]。iPTH能夠促使骨鈣溶解釋放入血，致血磷與血鈣升高，但其半衰期較短，其持續(xù)性降低可引起低鈣血癥與甲狀旁腺功能減退[15]。腎功能衰竭時(shí)骨礦化缺陷、骨吸收增加，可導(dǎo)致血清iPTH增多，使破骨細(xì)胞活性增高和骨吸收增強(qiáng)。有研究顯示血鈣水平與iPTH分泌曲線呈“S”形，當(dāng)血鈣降低到甲狀旁腺的鈣調(diào)控閾值時(shí)，可刺激iPTH釋放增加[16]。血鈣與磷的異常也可以刺激甲狀旁腺組織的DNA復(fù)制、細(xì)胞分裂及組織增生，導(dǎo)致iPTH合成增多。同時(shí)特別是iPTH水平在可檢測(cè)到高磷血癥之前就開(kāi)始上升，血鈣濃度降低時(shí)，甲狀旁腺受到刺激分泌iPTH，從而有利于血磷的降低[17]。SHPT進(jìn)行甲狀旁腺次全切除術(shù)后，iPTH分泌水平會(huì)顯著下降，貧血狀況也會(huì)改善[18]。不過(guò)本研究由于人力資源限制，沒(méi)有對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期追蹤隨訪，納入病例數(shù)太少，沒(méi)有設(shè)置健康對(duì)照組，將在后續(xù)研究中探討。

綜上所述，慢性腎衰竭患者多伴隨有SHPT，可導(dǎo)致血清鈣、iPTH水平降低與血清磷水平升高，三者結(jié)合檢測(cè)有利于早期預(yù)測(cè)SHPT的發(fā)生。