盧鎮(zhèn)生，葉握球，馮奕鑫，陳曉麗 (普寧市人民醫(yī)院骨外科，廣東 普寧 515300)

胸腰椎骨折是脊柱中最常見的骨折之一，每年發(fā)生超過160 000例受傷病例。值得注意的是，胸腰椎骨折的大部分發(fā)生在T11到L2的水平，對外部應力具有生物力學性[1]。胸腰椎骨折通常是機動車輛和墜落事故造成的高能量傷害。根據(jù)骨折的具體情況可選擇保守治療或手術治療[2]。與保守治療(如臥床和固定)相比，胸腰椎骨折患者的外科治療方法通?？梢垣@得相對較好的治療結果[3]。但手術通常會導致失血過多或嚴重的傳染性問題。椎弓根螺釘固定術已被開發(fā)并廣泛應用于臨床，以提供穩(wěn)定的脊柱固定術，對患者的神經(jīng)系統(tǒng)，血管和內臟器官幾乎沒有負面影響[4]。盡管使用了傳統(tǒng)的開放性椎弓根螺釘固定和胸腰椎骨折的減少已顯示出良好的放射學和臨床效果，但開放性椎弓根螺釘固定可能導致一些潛在的不利因素，包括創(chuàng)傷、失血、住院時間長和術后并發(fā)癥的高風險[5-8]。近年來，臨床實踐中廣泛采用了各種微創(chuàng)治療方法，包括后凸成形術和經(jīng)皮螺釘固定。術中計算機輔助導航系統(tǒng)提供了導航工具實時三維圖像的可行性，這可以簡化外科醫(yī)生對椎弓根螺釘入口點和軌跡的選擇[9]。經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術是一種新型的微創(chuàng)手術方法，已用于非脊髓損傷胸腰椎骨折。與開放性椎弓根螺釘固定相比，它可將導航系統(tǒng)用于經(jīng)皮放置在脊柱內固定器中，從而避免嚴重的軟組織和肌肉剝脫，減少術中失血并促進術后恢復[10]。與開放性椎弓根螺釘固定相比，經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術的疼痛緩解和功能改善相對較早。經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術的這些優(yōu)勢已被許多骨科醫(yī)生和胸腰椎骨折患者廣泛認可[11]。在脊柱外科領域，患者是否適合使用開放性椎弓根螺釘固定或經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術仍存在爭議，本研究旨在比較經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術和開放性椎弓根螺釘固定在治療非脊髓損傷的胸腰椎骨折中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年4月～2021年5月在本院骨科收治的80例胸腰椎骨折和脊柱損傷患者為研究對象。受傷原因包括從高處掉落摔傷、重物擠壓、直接打擊等。男42例，女38例，平均年齡(39.75±5.03)歲。所有患者均未發(fā)生器官損傷或神經(jīng)系統(tǒng)損害。根據(jù)研究目的將所有患者分為開放組(行開放式椎弓根螺釘固定)和皮下組(經(jīng)皮椎弓根螺釘固定)。評估并比較了兩組患者的相對手術指標、放射學和有效性參數(shù)。

1.1.1納入標準：性別不限；年滿18周歲；需要在胸腰椎交界處進行后路螺釘固定以治療骨折；同意并簽署知情同意書。

1.1.2排除標準：先前的全身性疾病，包括心臟病、脊柱腫瘤或骨結核的病理性骨折；曾有脊柱手術史；意識模糊或無意識患者；精神障礙患者。

1.2方法：患者接受全身麻醉成功后取俯臥位，使用凝膠墊支撐患者的胸部、腹部和骨盆，建立三維計算機導航系統(tǒng)指導。在皮下組中，從椎弓根橫向切開一個約1.0～2.0 cm的切口，以固定機組，并切斷下面的筋膜，并使椎旁肌直接與外科醫(yī)生的手指接觸。將PAK針放置在橫突的內側邊緣上，并緩慢推進到椎弓根和椎體后半部。隨后，將一根導線通過針頭插入椎體，然后小心地將針頭拔出。通過導管放置擴張管，并進行攻絲以插入螺釘。敲擊椎弓根與椎體的連接點后，將一根空心的經(jīng)皮椎弓根螺釘使用導絲通過椎弓根螺釘脊柱桿連接器插入椎弓根和椎體，然后在正確放置螺釘后將導絲移除。在手術過程中使用相同的方法，將椎弓根螺釘插入包括骨折水平在內的骨折椎骨的上方和下方。在熒光鏡引導下，將經(jīng)度棒通過在胸腔區(qū)域切開的小切口放置在經(jīng)皮椎弓根螺釘頭中。如果需要壓縮以進行脊柱對齊，則在放置鎖緊螺母之前進行壓縮。灌溉并封閉螺釘和桿的切口。根據(jù)先前的文獻，開放組患者接受傳統(tǒng)的開放式椎弓根螺釘內固定術治療。

1.3評價指標：根據(jù)影像學和臨床結果測量兩組的手術時間、住院時間、術中失血量和術后出血量等，手術后3 d和6 d以及最后的隨訪期間均獲得了平片。通過影像學測量Cobb角的變化。椎體楔角(VWA)、椎體前高百分比(VFHP)、矢狀指數(shù)(SI)、視覺模擬量表(VAS)和Oswestry殘疾指數(shù)(ODI)用于評估手術前后和最后一次隨訪檢查中患者的狀況。術后并發(fā)癥包括螺釘錯位、感染、術后死亡、后凸畸形和下腰功能障礙?；颊咭话闾卣鳎簶藴蕯?shù)據(jù)提取表從每項研究中獨立提取了以下數(shù)據(jù)，包括患者的樣本量、年齡、性別、隨訪時間以及結果參數(shù)。

1.4統(tǒng)計學分析：采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行t檢驗與χ2檢驗。

2 結果

2.1患者一般資料情況：對參與研究的患者進行人口統(tǒng)計學和臨床特征統(tǒng)計，根據(jù)研究目的分為開放組(n=40)與皮下組(n=40)。開放組男22例，女18例，平均年齡(39.14±6.38)歲；骨折水平大部分為T12(33.87%)、L1(25.81%)、L3(24.19%)，骨折分類集中在A1～A3(56.45%)。皮下組男20例，女20例；平均年齡(40.26±6.58)歲；骨折水平大部分為T12(31.74%)、L1(28.57%)，骨折分類A1～A3(58.73%)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者一般資料情況[n(%),n=40]

2.2兩組患者手術指標比較：與開放組比較，皮下組患者術中失血量、術后引流量均降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；皮下組較開放組切口長度減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術指標比較

2.3兩組患者手術時間、住院時間比較：根據(jù)兩組患者的手術方案記錄相關臨床指標，與開放組比較，皮下組手術時間、住院時間均縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術時間、住院時間比較

2.4放射學參數(shù)比較：統(tǒng)計兩組患者術前及術后第3天、第6天的Cobb角、VWA、VFHP、SI等，術前Cobb角、VWA、VFHP、SI參數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后第3天，皮下組較對照組Cobb角增大(P<0.05)，術后第6天皮下組與對照組Cobb角比較，差異不顯著，兩組術后椎體楔角、VTHP、SI參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 放射學參數(shù)比較

2.5兩組患者VAS及ODI比較：術后第6個月兩組患者的VAS及ODI比較，皮下組VAS評分、ODI評分均降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 患者VAS及ODI比較

2.6兩組治療效果及并發(fā)癥比較：皮下組螺釘準確率、骨折復位率與開放組比較均有所升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；皮下組凸畸形率與開放組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；皮下組傷口感染率、下腰功能障礙率與開放組比較均有所下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。皮下組的手術治療效果較開放組好。見表6。

表6 兩組治療效果及并發(fā)癥比較[n(%)，n=40]

3 討論

胸腰椎骨折的治療具有挑戰(zhàn)性和爭議性，并且仍然很少有證據(jù)和最佳技術的共識[12]。在過去的20年中，脊柱外科領域中微創(chuàng)脊柱外科技術已廣發(fā)用于臨床，成為治療胸腰椎骨折患者的一種首選有效的新方法[13]。本研究表明，與傳統(tǒng)的開放式手術相比，經(jīng)皮椎弓根螺釘手術減少了術后疼痛、術中失血、手術時間、住院時間、切口大小和術后引流。但經(jīng)皮穿刺方法對與方法相關的并發(fā)癥發(fā)生率、ODI、透視時間、住院時間似乎沒有顯著影響。胸腰椎骨折的治療取決于骨折的個體特征，從壓迫性骨折、爆裂性骨折到骨折脫位的骨牽張傷均可以保守地進行管理，包括僅臥床休息、閉合復位骨折和功能性支撐。有學者主張非手術治療效果與10%～20%的患者晚期神經(jīng)功能下降相關，并且對其運動困難感到困擾。而手術治療則涉及切開復位和骨折的內部固定。后路椎弓根螺釘固定在3柱的臨床實踐中被廣泛使用，其通過保持脊柱的解剖排列、脊柱的剛度和穩(wěn)定性比傳統(tǒng)的要高。并建立了多維脊柱固定和更靈活的系統(tǒng)，以適應患者的個體解剖結構，更矯正了后凸畸形；甚至在某些情況下，神經(jīng)系統(tǒng)風險和早期無痛動員甚至更少。然而，傳統(tǒng)的開放手術會導致大量失血、高感染率、長期的術后疼痛和殘疾。

胸腰椎骨折是由外力引起的常見骨科損傷，外力導致胸腰椎脊柱移位或彎曲[14]。其主要治療方法是減輕脊柱壓力并準確、及時地復位和固定骨折[15]。開放性椎弓根螺釘固定術在臨床實踐中較常用，盡管手術視野更清晰并且暴露于椎骨，但它伴有大量失血和術后恢復緩慢[16]。而經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術可以減少椎旁軟組織的損傷并促進椎骨小梁骨支架結構的恢復[17]。本研究評估了開放性椎弓根螺釘固定術和經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術之間治療伴有脊柱損傷的胸腰椎骨折的有效性。這與以前的研究一致，且一項新的研究也證實了本次研究結果[18]。術后并發(fā)癥發(fā)生率低是反映手術效果的指標，研究發(fā)現(xiàn)皮下組較開放組中的并發(fā)癥發(fā)生率降低。為了進一步比較兩組的術后恢復情況，分析了術前和術后影像學表現(xiàn)。CA，VWA，SI和VFHP是正常解剖位置的射線照相參數(shù)。在兩組中，CA，VWA和SI較術前均顯著降低，而VFHP在手術后升高。盡管如此，并沒有被認為有很大的不同。這表明胸腰椎骨折的恢復沒有差異，胸腰椎的解剖結構也沒有較大變化，這有利于其功能的恢復。VAS和ODI也是手術效果的指標[19-20]。手術后，皮下組的VAS和ODI比開放組下降幅度大得多，因此，與開放組相比，皮下組可以促進患者的早期康復。研究表明，胸腰椎骨折的骨折和脫位的發(fā)生率高達65%～75%，有效的內固定是預防骨折的關鍵。開放組需多輸血，而皮下組已被廣泛用于胸腰椎骨折的治療，其有效性非常顯著。皮下組采用3椎體6釘固定技術，連接上下受傷的椎骨，并用撐開固定桿保持椎體高度。該方法可有效固定椎骨，有助于減少后凸畸形，并實現(xiàn)脊柱移位的復位固定。另外，大大降低了應力內固定裝置的集中力和桿的應力負荷。生物力學穩(wěn)定性得到改善，椎體高度可以及時恢復，從而減少了椎間隙的塌陷。此外，皮下組促進了傷口的愈合并改善了療效。

綜上所述，與開放性椎弓根螺釘固定術治療相比，經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術切口相對較小，術中失血更少，恢復時間較短，安全措施更高，治療效果相對更好。因此，對于非脊髓神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者，經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術比開放性椎弓根螺釘固定術更可取。