汪暉，劉于，杜美晨，張萍

慢性病通常需要長期用藥控制病情，是影響我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)和居民健康的重大公共衛(wèi)生問題。慢性病主要包括心血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、癌癥和糖尿病等，具有病情反復(fù)、病程長、發(fā)展緩慢，發(fā)病率和病死率高等特點(diǎn)[1]。疾病長期反復(fù)發(fā)作和持續(xù)藥物治療等創(chuàng)傷事件無疑會(huì)對(duì)患者軀體及心理健康造成較大影響，但同時(shí)在與疾病抗?fàn)庍^程中患者也會(huì)作出積極改變，而這些積極改變會(huì)促進(jìn)患者個(gè)人力量、人際關(guān)系等方面的成長，有利于疾病的治療。創(chuàng)傷后成長是指個(gè)體在與威脅其安全的創(chuàng)傷性事件作斗爭后產(chǎn)生的一系列積極變化[2]。創(chuàng)傷后成長能夠降低患者負(fù)性心理體驗(yàn)，促進(jìn)積極的生活態(tài)度和健康行為，提高生存質(zhì)量[3]。心理彈性是個(gè)體面對(duì)生活逆境、創(chuàng)傷、悲劇、威脅或其他重大壓力時(shí)的一種良好適應(yīng)能力[4]，是影響患者生存質(zhì)量的獨(dú)立因素[5]。心理彈性高的個(gè)體更可能將不利情況視為挑戰(zhàn)，關(guān)注積極情緒[6]，并表現(xiàn)出認(rèn)知靈活性，從而幫助個(gè)體更好地適應(yīng)創(chuàng)傷事件引起的痛苦和不適[7]。生存質(zhì)量是個(gè)體在軀體、精神和生活狀態(tài)方面獲得幸福感和滿足感的反映[8]，創(chuàng)傷后成長和心理彈性均能預(yù)測生存質(zhì)量[5]。本研究調(diào)查住院慢性病患者創(chuàng)傷后成長、心理彈性和生存質(zhì)量現(xiàn)狀，探討三者之間的關(guān)系，旨在為提高慢性病患者心理健康水平和制訂生存質(zhì)量的干預(yù)方案提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2021年5～6月，采用便利抽樣法選取在武漢市某三甲醫(yī)院心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腫瘤科、神經(jīng)內(nèi)科和呼吸內(nèi)科住院治療的慢性病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；患有至少1種下列慢性疾病，如卒中、心臟病、慢性呼吸道疾病、癌癥或糖尿?。恢橥獠⒆栽竻⑴c本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在認(rèn)知或溝通障礙，如阿爾茨海默?。患韧芯癫∈?；患有嚴(yán)重的軀體功能障礙，無法參與本研究。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查表 由研究者根據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、慢性病類型、患慢性病數(shù)、患病年限等。

1.2.1.2創(chuàng)傷后成長評(píng)定量表(Post-traumatic Growth Inventory，PTGI) 使用汪際[9]修訂和驗(yàn)證的簡體中文版創(chuàng)傷后成長評(píng)定量表。量表包括人生感悟(6個(gè)條目)、個(gè)人力量(3個(gè)條目)、新的可能性(4個(gè)條目)、與他人關(guān)系(3個(gè)條目)、自我轉(zhuǎn)變(4個(gè)條目)5個(gè)維度共20個(gè)條目，每個(gè)條目采用6級(jí)評(píng)分法，由“沒有變化”到“變化很大”依次賦0～5分，總分0～100分，得分越高表示創(chuàng)傷后成長越大。量表總體Cronbach′s α系數(shù)為0.797，結(jié)構(gòu)效度為0.864[9]。本研究該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.904。

1.2.1.3心理彈性量表簡表(14-item Resilience Scale，RS-14) 采用倪倩鈺等[10]修訂的中文版量表。該量表包括個(gè)人能力(10個(gè)條目)、積極認(rèn)知(4個(gè)條目)2個(gè)維度共14個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert 7級(jí)評(píng)分法，由“完全不符合”到“完全符合”依次賦1～7分，總分14～98分，得分越高，表明心理彈性越好。中文版量表有較好的信效度，可用于中國成年居民的心理彈性測量[10]。本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.929。

1.2.1.4簡明健康調(diào)查量表(12-item Short-Form Health Survey，SF-12) 該量表是36條目簡明健康測量量表(The 36-item′s Short-Form Health Survey，SF-36)的簡版，可測量過去4周的生存質(zhì)量。SF-12條目簡單、測評(píng)用時(shí)少，與SF-36的相關(guān)性高[11]。量表包括一般健康(1個(gè)條目)、生理功能(2個(gè)條目)、生理職能(2個(gè)條目)、軀體疼痛(1個(gè)條目)、活力(1個(gè)條目)、社會(huì)功能(1個(gè)條目)、情感職能(2個(gè)條目)、精神健康(2個(gè)條目)8個(gè)維度，其中前4個(gè)維度可計(jì)算生理健康總評(píng)分，后4個(gè)維度可計(jì)算心理健康總評(píng)分，得分均標(biāo)準(zhǔn)化為0～100分。量表總分也標(biāo)準(zhǔn)化為0～100分，得分越高生存質(zhì)量越好。本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.903。

1.2.2資料收集方法 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的2名調(diào)查員負(fù)責(zé)問卷調(diào)查。調(diào)查前，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人與科室護(hù)士長取得聯(lián)系并征得同意，然后調(diào)查員進(jìn)入科室于床旁對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一調(diào)查。首先使用統(tǒng)一指導(dǎo)語向患者解釋本研究的目的、問卷填寫方法及注意事項(xiàng)，征得其知情同意并簽字確認(rèn)后，發(fā)放問卷。問卷由患者本人填寫，當(dāng)場收回并檢查問卷完整性，保證問卷質(zhì)量合格。共發(fā)放問卷355份，61份問卷由于患者中途不愿填寫或臨時(shí)外出檢查導(dǎo)致問卷填寫不完整被判定為無效問卷，回收有效問卷294份，問卷有效回收率為82.8%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS26.0軟件分析數(shù)據(jù)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(M)及四分位數(shù)(P25，P75)表示。采用Spearman相關(guān)性分析。AMOS21.0軟件建立結(jié)構(gòu)方程模型分析中介效應(yīng)，采用Bootstrap法檢驗(yàn)中介效應(yīng)模型，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1慢性病患者一般資料 294例中，男168例，女126例；年齡19～89(55.03±13.39)歲。文化程度：小學(xué)及以下69例，初中90例，高中/中專68例，大專及以上67例?；橐鰻顩r：未婚14例，已婚266例，離異9例，喪偶5例。家庭人均月收入：<5 000元124例，5 000～10 000元83例，>10 000元53例，未填寫34例。疾病類型：心臟病83例，卒中40例，癌癥56例，慢性呼吸道疾病53例，糖尿病62例?；疾∧晗?～30(6.18±6.62)年?；疾?shù)量：1種242例，≥2種52例。

2.2慢性病患者心理彈性、創(chuàng)傷后成長及生存質(zhì)量得分 見表1。

表1 慢性病患者心理彈性、創(chuàng)傷后成長及生存質(zhì)量得分(n=294) M(P25，P75)

2.3慢性病患者創(chuàng)傷后成長、心理彈性及生存質(zhì)量的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)性分析顯示，慢性病患者的創(chuàng)傷后成長總分與心理彈性總分呈正相關(guān)(r=0.603，P<0.001)，創(chuàng)傷后成長總分與生存質(zhì)量總分呈正相關(guān)(r=0.295，P<0.001)，心理彈性總分與生存質(zhì)量總分呈正相關(guān)(r=0.416，P<0.001)。

2.4心理彈性在創(chuàng)傷后成長與生存質(zhì)量之間的中介效應(yīng)檢驗(yàn) 對(duì)結(jié)構(gòu)方程需使用的18個(gè)外生變量(心理彈性、創(chuàng)傷后成長、生存質(zhì)量總分及其維度得分)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示大部分變量的Z-score值均可接受，數(shù)據(jù)與正態(tài)分布較接近。進(jìn)一步運(yùn)用stata軟件的ladder命令，使用9種方法對(duì)變量分別進(jìn)行正態(tài)性轉(zhuǎn)換，轉(zhuǎn)換后無法達(dá)到所有變量的正態(tài)性檢驗(yàn)均P>0.05的顯著性要求，表明原始數(shù)據(jù)的正態(tài)性更好。以生存質(zhì)量為因變量，創(chuàng)傷后成長為自變量，心理彈性為中介變量建立假設(shè)模型，采用最大似然估計(jì)法(文獻(xiàn)指出，樣本量中等或大，符合正態(tài)性及獨(dú)立性假設(shè)或不符合正態(tài)性假設(shè)、不確定因素與誤差項(xiàng)是否獨(dú)立，最好選用最大似然估計(jì)法[12]；其優(yōu)點(diǎn)是在小樣本時(shí)，或是變量有不太理想的峰度時(shí)，仍然可以獲得理想的參數(shù)估計(jì)數(shù)[13])進(jìn)行參數(shù)限定估計(jì)，根據(jù)模型反饋修正指數(shù)對(duì)假設(shè)模型進(jìn)行擬合修正。模型的各項(xiàng)擬合指標(biāo)結(jié)果顯示：卡方/自由度(χ2/df)=1.977，適配度指標(biāo)(GFI)=0.944，調(diào)整后適配度指數(shù)(AGFI)=0.903，比較適配指數(shù)(CFI)=0.971，增值適配指數(shù)(IFI)=0.972，非規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)(TLI)=0.956，漸進(jìn)殘差均方和平方根(RMSEA)=0.058。模型各項(xiàng)擬合指標(biāo)均在可接受的標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)[14]，模型適配度良好。采用Bootstrap自助抽樣法進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)，若路徑系數(shù)的Bootstrap 95%置信區(qū)間不包括0，表明效應(yīng)顯著。本研究基于5 000次抽樣鑒定并分別計(jì)算總效應(yīng)、直接效應(yīng)和間接效應(yīng)，結(jié)果見表2。創(chuàng)傷后成長對(duì)生存質(zhì)量總效應(yīng)的Bootstrap 95%置信區(qū)間上、下限不包含0，總效應(yīng)值存在；創(chuàng)傷后成長對(duì)生存質(zhì)量直接效應(yīng)的Bootstrap 95%置信區(qū)間上、下限包含0，直接效應(yīng)不存在；心理彈性在創(chuàng)傷后成長和生存質(zhì)量之間中介效應(yīng)的Bootstrap 95%置信區(qū)間上、下限不包含0，中介效應(yīng)存在。因此，心理彈性在創(chuàng)傷后成長和生存質(zhì)量之間有完全中介作用。

表2 心理彈性對(duì)創(chuàng)傷后成長和生存質(zhì)量的中介效應(yīng)分析結(jié)果

3 討論

3.1住院慢性病患者創(chuàng)傷后成長、心理彈性及生存質(zhì)量現(xiàn)狀 創(chuàng)傷后成長是患者經(jīng)歷疾病創(chuàng)傷后嘗試建立的對(duì)其生存有益的認(rèn)知，是對(duì)人生觀、價(jià)值觀的提升[15]。本研究顯示，住院慢性病患者創(chuàng)傷后成長得分為61.0(51.0，70.0)分，說明患者有一定程度的創(chuàng)傷后成長，但成長水平存在較大的提升空間。有研究表明，隨著病程延長，創(chuàng)傷后成長水平逐漸升高，但治療對(duì)患者的創(chuàng)傷后成長會(huì)造成一定負(fù)面影響，隨治療結(jié)束及效果的顯現(xiàn)，創(chuàng)傷后成長呈上升趨勢(shì)[16]。本研究的患者正在住院接受治療，短期內(nèi)脫離熟悉的環(huán)境，處于認(rèn)知回避、防御、抵抗?fàn)顟B(tài)，不利于創(chuàng)傷后成長的發(fā)生。隨著治療效果的顯現(xiàn)，患者對(duì)疾病的控制感增強(qiáng)，創(chuàng)傷后成長水平會(huì)逐步提高。提示臨床醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對(duì)住院患者的疾病與心理護(hù)理，通過對(duì)患者進(jìn)行有益的、積極的正向引導(dǎo)，幫助其適應(yīng)醫(yī)院及治療環(huán)境，降低患者陌生感和恐懼感，實(shí)現(xiàn)更大程度的創(chuàng)傷后成長。心理彈性作為一種積極的心理特質(zhì)和心理資本，能夠降低抑郁、疲勞、睡眠障礙對(duì)個(gè)體的不良影響[17]。本研究結(jié)果顯示，住院慢性病患者心理彈性處于中等偏上水平，說明患者具有積極的心理特質(zhì)和能力，具有將這種能力轉(zhuǎn)化為成長的潛力。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極引導(dǎo)患者發(fā)掘自身的心理彈性，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，提升心理健康水平。隨著對(duì)健康的重新定義和醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)模式轉(zhuǎn)變，生存質(zhì)量已成為評(píng)價(jià)慢性病治療效果的重要指標(biāo)。本研究中，住院慢性病患者的生存質(zhì)量總體處于中等水平，低于非住院慢性病患者[18]，可能與因病住院，患者自我感知的身體素質(zhì)較住院前明顯降低有關(guān)。

3.2慢性病患者心理彈性在創(chuàng)傷后成長與生存質(zhì)量之間的中介作用 本研究顯示，創(chuàng)傷后成長與心理彈性呈正相關(guān)，與已有研究結(jié)果[7]一致。這一結(jié)果支持創(chuàng)傷后成長的認(rèn)知加工模型，認(rèn)為幸存者的個(gè)性特征影響創(chuàng)傷后成長[19]。心理彈性作為一種個(gè)人特質(zhì)，可反映患者經(jīng)歷創(chuàng)傷后迅速調(diào)整恢復(fù)的能力，能夠幫助患者調(diào)整狀態(tài)，增強(qiáng)適應(yīng)能力，進(jìn)而發(fā)展出良好的心理狀況。慢性病患者往往出現(xiàn)各種身體和心理癥狀，面臨由診斷、治療、癥狀和疾病相關(guān)痛苦帶來的重大逆境，但當(dāng)患者逐漸適應(yīng)由此帶來的打擊和壓力時(shí)，作為心理資源的心理彈性和創(chuàng)傷后成長能夠得到促進(jìn)。本研究顯示，心理彈性與生存質(zhì)量存在較強(qiáng)的正相關(guān)關(guān)系。研究表明，具有較高心理彈性的患者更有可能報(bào)告更好的生存質(zhì)量和預(yù)后[20]，而具有較低心理彈性的患者則經(jīng)歷更多的抑郁和癌癥相關(guān)的疲勞[21]。較高的心理彈性意味著在面對(duì)逆境、創(chuàng)傷或重大壓力來源時(shí)能夠很好地適應(yīng)，是心理健康的重要保護(hù)性因素[22]，而心理健康是生存質(zhì)量的重要組成部分。慢性病患者比健康人更容易受到焦慮、抑郁等不良情緒的困擾，從而導(dǎo)致治療依從性降低，生存質(zhì)量降低[23]。增強(qiáng)心理彈性能夠減少患者的抑郁癥狀、焦慮水平，改善睡眠質(zhì)量[24]。

與心理彈性相似，本研究顯示，創(chuàng)傷后成長與生存質(zhì)量呈正相關(guān)。創(chuàng)傷后成長作為個(gè)體對(duì)創(chuàng)傷事件的積極反應(yīng)，能夠給患者帶來較多益處。研究表明，創(chuàng)傷后成長水平高者，心理健康問題更少、抑郁水平更低、自殺傾向更弱，生活態(tài)度更為積極，身體健康相關(guān)生存質(zhì)量更高，生存期更長[25-27]，但研究均未探究創(chuàng)傷后成長對(duì)生存質(zhì)量產(chǎn)生影響的機(jī)制。本研究表明，心理彈性在創(chuàng)傷后成長與生存質(zhì)量間起完全中介作用，說明創(chuàng)傷后成長對(duì)生存質(zhì)量的正向效應(yīng)通過心理彈性的提高來實(shí)現(xiàn)。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視挖掘和培養(yǎng)患者個(gè)人特質(zhì)中的積極因素，幫助患者建立較高的心理彈性水平。醫(yī)護(hù)人員可在專業(yè)評(píng)估的基礎(chǔ)上，針對(duì)心理彈性或創(chuàng)傷后成長水平較低的患者開展基于積極心理學(xué)、支持-團(tuán)體表達(dá)療法、認(rèn)知行為療法、正念療法等健康教育干預(yù)[28]，以提高住院慢性病患者的心理彈性和創(chuàng)傷后成長水平，進(jìn)而提高患者的生存質(zhì)量。

4 小結(jié)

住院慢性病患者創(chuàng)傷后成長、心理彈性和生存質(zhì)量均處于中等水平，心理彈性在創(chuàng)傷后成長與生存質(zhì)量之間起完全中介效應(yīng)。由于本研究每種慢性病患者納入的樣本量不足，因此研究結(jié)論有一定局限性。未來的研究需擴(kuò)大樣本量，并著重探索不同人格特質(zhì)、情緒、信仰、認(rèn)知等因素與患者預(yù)后的內(nèi)在聯(lián)系機(jī)制，以建立干預(yù)方案，幫助患者提高身心健康和生存質(zhì)量。