許鳳，朱新麗，周慧欣，張瑩，林啟萍，沈蓓蓓，王霄，夏賢，林宇萍，丁焱

產(chǎn)后抑郁是全球產(chǎn)后女性最常見的健康問題之一，一般指產(chǎn)后12個月內(nèi)發(fā)作的抑郁[1]，薈萃分析顯示總體患病率為13%～20%[2]。產(chǎn)后抑郁不僅對母嬰及其家庭產(chǎn)生近期嚴重后果，有研究證實：母親的負性情緒以及不良養(yǎng)育環(huán)境對后代的心理、認知和行為發(fā)育會產(chǎn)生深遠影響[3-4]。近年來，產(chǎn)后抑郁所致的自殺、傷嬰事件時有報道，其社會危害已受到公眾關(guān)注。全球范圍內(nèi)，“心理健康”到“精神障礙”已被視為無法分割的連續(xù)譜，尤其對產(chǎn)后抑郁，從存在抑郁癥狀到診斷為產(chǎn)后抑郁常常難以分割，若側(cè)重于后端，將使心理衛(wèi)生服務(wù)永遠處于被動救火狀態(tài)，資源、質(zhì)量、效率之間的結(jié)構(gòu)性矛盾將難以破解[5]。產(chǎn)后抑郁影響因素眾多，且不同的社會環(huán)境、社會結(jié)構(gòu)以及不同的文化背景下不全相同。本研究旨在跟蹤產(chǎn)婦恢復(fù)的關(guān)鍵時期——產(chǎn)褥期抑郁癥狀的發(fā)生狀況及其影響因素，為預(yù)測和預(yù)防產(chǎn)后抑郁提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 獲得醫(yī)院倫理委員會批準后(倫審2020-72)，選擇2020年11月至2021年6月在復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院(楊浦院區(qū))分娩的產(chǎn)婦為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②能正確理解并應(yīng)答問卷；③知情同意，自愿參與本研究。排除新生兒死亡或有嚴重先天性疾病。取調(diào)查影響因素的15倍估算樣本量，考慮15%的失訪率，共需要495份問卷。

1.2方法

1.2.1研究工具 ①人口學(xué)資料調(diào)查問卷：自行設(shè)計，包括年齡、文化程度、戶口所在地、職業(yè)、住房情況以及醫(yī)療付費方式。②愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS)[6]：是最常用的產(chǎn)后抑郁自評量表，2007年郭秀靜等[7]再次修訂EPDS，使其適用于中國內(nèi)地。修訂后EPDS的Cronbach′s α系數(shù)為0.76，內(nèi)容效度為0.933。共10個條目，每個條目得分0～3分，總分30分，得分越高，表示抑郁的可能性越大。國內(nèi)研究推薦以9分或10分作為截斷值[8-9]，本研究以EPDS得分≥10分或第10題選擇有自傷自殺傾向者為產(chǎn)后抑郁癥狀陽性。③產(chǎn)科變量調(diào)查表：自行設(shè)計，包括產(chǎn)次、是否足月分娩、分娩方式、有無分娩鎮(zhèn)痛、有無產(chǎn)后出血、有無產(chǎn)后感染；是否為試管嬰兒、新生兒性別、新生兒體質(zhì)量、新生兒是否收治入院；家族精神疾病史、個人精神疾病史、孕期有無健康問題(本次妊娠期間有無高血壓、糖尿病、內(nèi)分泌疾病以及其他問題)、孕期有無參加孕婦學(xué)校；新生兒性別是否符合預(yù)期、喂養(yǎng)方式、是否有人幫助喂養(yǎng)寶寶、晚上(指每天22:00～6:00)照顧寶寶次數(shù)、產(chǎn)后夜間睡眠情況、與配偶關(guān)系；以及產(chǎn)前建檔時(為妊娠8～16周)是否存在焦慮癥狀或抑郁癥狀。產(chǎn)前建檔時分別采用廣泛性焦慮量表-7(General Anxiety Disorder-7，GAD-7)和患者健康問卷(Patient Health Questionnaire，PHQ-9)對孕婦是否存在焦慮和抑郁癥狀進行篩查，以GAD-7評分≥7為存在焦慮癥狀[10]，以PHQ-9評分≥10為存在抑郁癥狀[11]。

1.2.2數(shù)據(jù)收集方法 產(chǎn)后3 d和產(chǎn)褥期結(jié)束時(產(chǎn)后42 d左右)進行調(diào)查。產(chǎn)婦充分了解后如愿意參與研究則簽署知情同意書并填寫調(diào)查問卷，部分孕期和分娩資料通過病史查詢獲得。產(chǎn)后3 d發(fā)放問卷525份，回收有效問卷525份；產(chǎn)褥期結(jié)束時失訪8人，其中5人無法聯(lián)系，3人拒填問卷，共發(fā)放問卷517份，回收問卷517份，其中無效問卷2份，最終收集有效問卷515份。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件錄入數(shù)據(jù)。EPDS評分為偏態(tài)分布，采用中位數(shù)(四分位數(shù))描述。組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率檢驗；將單因素分析中P<0.10的變量納入logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1研究對象一般資料 515名產(chǎn)婦完成2次調(diào)查，年齡21～46(32.01±3.63)歲；其中高齡產(chǎn)婦(≥35歲)77人；高中及以下文化程度26人，本科/?？?63人，研究生及以上126人；本地戶籍213人，外地戶籍302人；就業(yè)470人，無業(yè)45人；醫(yī)保453人，自費62人。初產(chǎn)婦408人，經(jīng)產(chǎn)婦107人；足月產(chǎn)485人，早產(chǎn)30人；順產(chǎn)296人，剖宮產(chǎn)193人，產(chǎn)鉗助產(chǎn)26人；新生兒性別為男260人，女255人。產(chǎn)前建檔時GAD-7篩查存在焦慮癥狀64人，PHQ-9篩查存在抑郁癥狀65人。

2.2產(chǎn)后3 d抑郁癥狀發(fā)生狀況及影響因素

2.2.1產(chǎn)后3 d抑郁癥狀發(fā)生狀況 產(chǎn)后3 d產(chǎn)婦EPDS得分2(0，4)分，有產(chǎn)后抑郁癥狀30人，占5.8%，其中有自傷自殺傾向9人(1.7%)，9人中有6人分數(shù)低于10分。

2.2.2產(chǎn)后3 d抑郁癥狀單因素分析(P<0.10)的項目 見表1。

表1 產(chǎn)后3 d抑郁癥狀的單因素分析 人(%)

2.2.3產(chǎn)后3 d抑郁癥狀影響因素的logistic回歸分析 以產(chǎn)后3 d有無發(fā)生抑郁癥狀為因變量(0=無，1=有)，納入表1中的變量為自變量，進行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果見表2。

表2 產(chǎn)后3 d抑郁癥狀影響因素的logistic回歸分析

2.3產(chǎn)褥期結(jié)束時抑郁癥狀發(fā)生狀況及影響因素

2.3.1產(chǎn)褥期結(jié)束時抑郁癥狀發(fā)生狀況 產(chǎn)褥期結(jié)束時EPDS得分2(0，4)分，有產(chǎn)后抑郁癥狀33人，占6.4%；其中14人有自傷自殺傾向(2.7%)，14人中有5人得分小于10分。

2.3.2產(chǎn)褥期結(jié)束時抑郁癥狀單因素分析(P<0.10)的項目 見表3。

表3 產(chǎn)褥期結(jié)束時抑郁癥狀的單因素分析 人(%)

2.3.3產(chǎn)褥期結(jié)束時抑郁癥狀影響因素的logistic回歸分析 以產(chǎn)褥期結(jié)束時有無發(fā)生產(chǎn)后抑郁癥狀為因變量(0=無，1=有)，納入表3中的項目為自變量，進行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果見表4。

表4 產(chǎn)褥期結(jié)束時抑郁癥狀影響因素的logistic回歸分析

3 討論

3.1產(chǎn)褥期抑郁癥狀發(fā)生情況 人生的每個階段均有相應(yīng)的心理發(fā)展任務(wù)，分娩以后女性需要完成母親角色和家庭結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型的適應(yīng)過程，容易激發(fā)心理問題，是心理障礙發(fā)生的敏感期。本研究中產(chǎn)后3 d和產(chǎn)褥期結(jié)束時產(chǎn)婦抑郁癥狀發(fā)生率分別為5.8%和6.4%。Liu等[12]2015年采用相同量表對長沙地區(qū)產(chǎn)后4周產(chǎn)婦進行調(diào)查，同樣以10分為截斷值，產(chǎn)婦抑郁癥狀發(fā)生率為6.7%，和本研究結(jié)果趨同；Peng等[13]2016年對深圳市產(chǎn)后6周產(chǎn)婦，同樣以10分為截斷值，11.5%的產(chǎn)婦存在抑郁癥狀，高于本研究結(jié)果?？赡懿煌貐^(qū)的產(chǎn)婦產(chǎn)后心理健康狀況不同，此外，還可能與國家近幾年倡導(dǎo)重視心理健康、尤其是孕產(chǎn)婦等特殊人群心理健康有關(guān)[14]。政策加持下，醫(yī)院和社會更加重視孕產(chǎn)人群心理健康可能是導(dǎo)致產(chǎn)后心理健康轉(zhuǎn)好的原因之一。Wisner等[15]報道美國14%女性產(chǎn)后4～6周EPDS評分≥10分；Evans等[16]用EPDS量表調(diào)查英國產(chǎn)后8周女性，以13分為截斷值，有9.1%產(chǎn)婦存在產(chǎn)后抑郁癥狀，結(jié)果均高于本研究。分析原因可能為：中國的生育文化和家庭觀念與西方有很大不同，中國獨特的月子文化可以使產(chǎn)婦獲得更多的關(guān)注和資源，家庭支持和社會支持更加集中，可能對產(chǎn)婦心理有一定程度的保護作用[17-18]，需要進一步研究加以證實。

產(chǎn)后3 d和產(chǎn)褥期結(jié)束時均有一定比例產(chǎn)婦有自傷自殺傾向，和EPDS得分不一定匹配，其中部分產(chǎn)婦EPDS得分并未達到10分。這部分產(chǎn)婦雖然人數(shù)不多，比例不高，但是自殺屬于抑郁癥患者的極端行為，一旦發(fā)生，后果嚴重，醫(yī)護人員需要給予她們更多關(guān)注。自殺極少發(fā)生在產(chǎn)前和產(chǎn)時，大多發(fā)生在分娩之后的居家期間[19]。孕期和產(chǎn)時產(chǎn)婦獲得醫(yī)療支持的渠道便利，得到醫(yī)護人員的良好照護，而產(chǎn)褥期需面臨身體恢復(fù)、照顧嬰兒等眾多問題，情緒適應(yīng)不良可能導(dǎo)致自傷自殺等嚴重后果發(fā)生，所以提高產(chǎn)婦家屬對產(chǎn)婦情緒的關(guān)注非常重要和必要。

3.2產(chǎn)后3 d抑郁癥狀影響因素分析 本研究發(fā)現(xiàn)，與配偶關(guān)系不好是產(chǎn)后3 d抑郁癥狀發(fā)生最重要的危險因素，與之前的研究結(jié)論一致[20]。良好的家庭支持是產(chǎn)后抑郁的保護因素[21]，而丈夫是產(chǎn)婦最主要的支持來源。新生兒性別不符合預(yù)期增加產(chǎn)后早期抑郁癥狀的發(fā)生風(fēng)險，可能由于孕期對新生兒的性別期待大，分娩后一時無法接受新生兒性別和預(yù)期不同，因而影響情緒。良好的睡眠有利于產(chǎn)婦身心恢復(fù)，本研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后夜間睡眠障礙增加抑郁癥狀發(fā)生風(fēng)險。此前也有研究報道類似結(jié)論：產(chǎn)后睡眠紊亂增加抑郁的風(fēng)險[22]。另外，產(chǎn)后3 d產(chǎn)婦剛經(jīng)歷分娩，自身身體尚未完全恢復(fù)，同時面臨即將出院，若沒有人幫助喂養(yǎng)新生兒，產(chǎn)婦面臨獨立喂養(yǎng)新生兒的問題，感知壓力大，心理負擔(dān)重，也會增加其抑郁風(fēng)險。租房導(dǎo)致產(chǎn)后3 d抑郁癥狀發(fā)生風(fēng)險增加，可能與產(chǎn)婦擔(dān)心月子期間居住環(huán)境有關(guān)。

3.3產(chǎn)褥期結(jié)束時抑郁癥狀影響因素分析 本研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后3 d發(fā)生抑郁癥狀的產(chǎn)婦，產(chǎn)褥期結(jié)束時發(fā)生抑郁癥狀的風(fēng)險是正常產(chǎn)婦的7.325倍，是最強預(yù)測因子。國內(nèi)外大多數(shù)指南均推薦對產(chǎn)后抑郁進行篩查。美國醫(yī)師學(xué)會推薦的篩查時間是產(chǎn)后4～8周[1，23]。但本研究結(jié)果提示，在產(chǎn)后早期進行抑郁癥狀篩查可能更加適宜，一方面出院前的篩查容易實施，依從性相對較高，另一方面此時有抑郁癥狀的產(chǎn)婦確實是抑郁癥狀持續(xù)存在的高危人群，可以爭取時間，提前對其進行預(yù)防干預(yù)，從而預(yù)防產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生。

與產(chǎn)后3 d一樣，有睡眠障礙及與配偶關(guān)系不好是產(chǎn)褥期結(jié)束時抑郁癥狀發(fā)生的危險因素，說明睡眠質(zhì)量和夫妻關(guān)系在整個產(chǎn)褥期心理保健中的重要性。睡眠障礙可能并非是照顧新生兒所致，而更多的是產(chǎn)婦本身的睡眠問題(本研究晚上照顧新生兒的次數(shù)并未成為抑郁癥狀的影響因素)，需要聯(lián)合睡眠專家進行更專業(yè)化的干預(yù)，以提高睡眠質(zhì)量。配偶支持的重要性在其他研究中[24]被提及，是預(yù)防產(chǎn)后抑郁發(fā)生的重要“靶點”?？梢娞岣呱頎顟B(tài)和增加社會支持需要齊頭并進才能提高心理保健的效率。

隨著時間的推移，是否有人幫助喂養(yǎng)新生兒和住房情況不再影響產(chǎn)褥期結(jié)束時產(chǎn)婦的抑郁癥狀，可能與產(chǎn)婦已逐漸適應(yīng)母親角色和生活環(huán)境有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)：新生兒性別與預(yù)期不符不再增加產(chǎn)褥期結(jié)束時抑郁癥狀的發(fā)生風(fēng)險，而分娩男性新生兒的產(chǎn)婦發(fā)生抑郁癥狀的風(fēng)險增加?？赡苁墙?jīng)過產(chǎn)褥期的養(yǎng)育和相處，產(chǎn)婦與新生兒已經(jīng)產(chǎn)生了情感聯(lián)結(jié)，對性別的在意程度隨著時間的推移對產(chǎn)婦情緒影響減小甚至消失。而隨著時間推移男性新生兒會增加產(chǎn)后抑郁癥狀的發(fā)生，可能與其養(yǎng)育難度高有關(guān)。有證據(jù)顯示：相比較女性嬰兒，男性嬰兒的免疫力低，更容易發(fā)生感染和發(fā)育相關(guān)疾病，存在生物學(xué)因素上的生存劣勢[25-26]，可能會導(dǎo)致養(yǎng)育壓力增大、負擔(dān)加重。以往的國內(nèi)外研究均無類似結(jié)果，需要進一步的研究探索。

4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后早期抑郁癥狀對產(chǎn)褥期結(jié)束時抑郁癥狀的發(fā)生有較強的預(yù)測作用，提示產(chǎn)后早期出院前的抑郁癥狀篩查非常必要，可以幫助醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)高危人群，盡早開始精準預(yù)防干預(yù)。與配偶關(guān)系不好、產(chǎn)后睡眠障礙是產(chǎn)褥期抑郁癥狀發(fā)生穩(wěn)定的危險因素，醫(yī)護人員應(yīng)關(guān)注產(chǎn)褥期產(chǎn)婦的睡眠質(zhì)量，同時需要幫助產(chǎn)婦促進夫妻關(guān)系，加強家庭內(nèi)的社會支持。此外，男性嬰兒是否增加養(yǎng)育負擔(dān)導(dǎo)致產(chǎn)婦不良情緒的發(fā)生值得進一步研究。