李彤，張芬，張會聰，司新艷，劉永瑞

腦卒中的救治成功率已隨醫(yī)療水平的發(fā)展而逐步提高，但救治成功后仍有70%～80%的患者并發(fā)肢體、運動、心理、神經(jīng)功能障礙等并發(fā)癥，其中運動功能障礙又以肢體偏癱為主[1]。臨床研究證實，康復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)腦卒中偏癱患者受損神經(jīng)功能恢復(fù)，改善肢體活動度，恢復(fù)肌力，改善預(yù)后[2]。腦卒中患者恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練過程漫長，患者因受康復(fù)環(huán)境、疾病本身或恢復(fù)期肌張力異常、肢體平衡能力減退等因素干擾，導(dǎo)致康復(fù)訓(xùn)練依從性欠佳，加之缺乏專業(yè)康復(fù)人員持續(xù)跟進(jìn)指導(dǎo)，其康復(fù)效果受限[3]。因而臨床需重視早期康復(fù)的重要性，以確?；颊咴谧罴芽祻?fù)時機(jī)得到系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化的最佳康復(fù)組合方案，避免長期制動導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、退變或廢用綜合征以及偏癱肢體發(fā)生痙攣等[4]。引導(dǎo)式教育是以運動和神經(jīng)生理學(xué)為支撐，以恢復(fù)患者部分肢體障礙及語言功能為宗旨，構(gòu)建融合教育學(xué)、神經(jīng)學(xué)、心理學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等的綜合性康復(fù)教育體系[5-7]。為提高腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練效果，本研究對腦卒中偏癱患者基于引導(dǎo)式教育實施康復(fù)訓(xùn)練，應(yīng)用效果較好，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2019年7月至2021年6月收治的腦卒中后肢體功能障礙患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，且經(jīng)頭顱CT或MRI確診為首發(fā)腦卒中；②病程2周至6個月，處于腦卒中恢復(fù)期，意識清楚，生命體征和病情平穩(wěn)；③并發(fā)單側(cè)偏癱；④年齡18～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并存帕金森病、精神疾病、重度癡呆，顱腦損傷、腦炎并發(fā)腦梗死及腦干梗死；②有嚴(yán)重語言功能障礙(含失語癥)、耳聾、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙等致無法正常交流；③其他原因引起的肢體運動功能障礙。剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn)：①研究期間自行退出；②納入后未按組內(nèi)研究方案干預(yù)，或使用影響研究效果的藥物或其他治療。入選患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組(分別入住A病區(qū)和B病區(qū))各50例，干預(yù)期及隨訪期間無脫落。兩組一般資料比較，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者知曉本研究內(nèi)容并簽署知情同意書，且獲得家屬同意。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1康復(fù)訓(xùn)練方法 兩組患者病情平穩(wěn)后，康復(fù)護(hù)士遵循由簡到繁的原則，講解疾病、生活方式等相關(guān)知識，使患者及其家屬對疾病發(fā)生發(fā)展、康復(fù)技術(shù)訓(xùn)練機(jī)制、訓(xùn)練意義以及達(dá)到的訓(xùn)練效果有基礎(chǔ)認(rèn)知；針對患者不良情緒進(jìn)行心理指導(dǎo)，使其具備應(yīng)保持良好情緒的心理認(rèn)知。對照組按常規(guī)行康復(fù)訓(xùn)練，協(xié)助患者良肢位擺放，取仰臥位和側(cè)臥位交替，2 h變換1次，并維持肢體功能位；協(xié)助患者被動或主動活動四肢關(guān)節(jié)，逐漸指導(dǎo)患者進(jìn)行握拳運動、坐位平衡訓(xùn)練(教會患者坐位，并利用床擋行坐起訓(xùn)練)、起立和步行訓(xùn)練等；若患者能起立、步行，要求患者步行訓(xùn)練，每次6 min，3次/d；適當(dāng)輕柔按摩患側(cè)肢體，20 min/次，3～4次/d；給予患肢功能性電刺激(上肢主要是腕背屈肌群、下肢主要是踩背屈肌群)，當(dāng)肌張力出現(xiàn)明顯增高并影響關(guān)節(jié)分離運動出現(xiàn)時，則增加：患肢負(fù)重如站立或站立斜床(Rood技術(shù)中的緩慢牽拉、肢體負(fù)重)，在抗痙攣體位上活動痙攣肢體或用持續(xù)被動活動，在體息或活動時配戴充氣夾板或自行制作的夾板，本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)(PNF技術(shù))中的上肢伸展模式、下肢屈曲模式，康復(fù)訓(xùn)練時配合口語“放松、放松”等。上述康復(fù)項目每日訓(xùn)練1次，1 h/次，5次/周，持續(xù)8周。

觀察組在以上康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)的基礎(chǔ)上實施引導(dǎo)式教育的康復(fù)訓(xùn)練，1次/d，45 min/次，5次/周，共訓(xùn)練8周。訓(xùn)練第1周由康復(fù)護(hù)士說出康復(fù)訓(xùn)練動作口令，患者復(fù)述該口令(照顧者在旁邊看邊學(xué)習(xí))，同時在數(shù)字(1，2，3，4，5)節(jié)奏的引導(dǎo)下協(xié)助患者做康復(fù)訓(xùn)練動作，此階段患者以被動或被動加主動訓(xùn)練為主。當(dāng)患者掌握動作口令后，患者自主說出訓(xùn)練動作口令和數(shù)字節(jié)奏，由康復(fù)護(hù)士或照顧者協(xié)助患者按照動作口令做相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練動作。當(dāng)患者掌握康復(fù)動作后，患者自己說出動作口令，并自主完成相應(yīng)的康復(fù)動作(此階段康復(fù)護(hù)士或照顧者在旁邊提醒和保護(hù)患者)。同時注意將訓(xùn)練與日常生活活動相結(jié)合?？祻?fù)訓(xùn)練的基本握手姿勢為Bobath握手，即患者十指交叉，掌心相對，患側(cè)拇指在上，在起始體位的基礎(chǔ)上，邊說要做的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容邊數(shù)“1，2，3，4，5”，邊做訓(xùn)練動作，以此為一組，再說和做另一個動作，依次完成相應(yīng)訓(xùn)練動作，包括①躺臥康復(fù)訓(xùn)練：準(zhǔn)備長度50 cm左右的圓木棒或相似替代品，起始體位時患者邊說邊做“我雙腿放平，1，2，3，4，5”“我躺平了，1，2，3，4，5”，再按要求完成手抱膝訓(xùn)練(邊做邊說“我十指交叉，我伸直雙臂放在腹部，我雙手向上舉高，我屈起健側(cè)腿膝蓋靠近腹部，我雙腳踏實床面，我雙手抱住膝蓋，我雙手放開膝蓋、向上舉高，我伸直健側(cè)/患側(cè)腿)、橋式運動訓(xùn)練、掌心外翻訓(xùn)練、雙手握棒訓(xùn)練、腳跟上膝蓋訓(xùn)練、左右翻身訓(xùn)練。②手部康復(fù)訓(xùn)練：準(zhǔn)備訓(xùn)練桌、梯背椅，患者邊說邊做“我雙腳在地面上放平，1，2，3，4，5”“我雙手在桌面放好，1，2，3，4，5”“我身體坐直，1，2，3，4，5”，再按要求完成Bobath手前推、后移、舉高、放低訓(xùn)練，雙手舉至下巴訓(xùn)練，翻轉(zhuǎn)手臂訓(xùn)練，雙手舉至肩訓(xùn)練，雙手放至頸后訓(xùn)練、反手及舉手訓(xùn)練。③坐、站康復(fù)訓(xùn)練：準(zhǔn)備訓(xùn)練桌、梯背椅，患者邊說邊做“我雙腳在地面上放平，1，2，3，4，5”“我身體坐直，1，2，3，4，5”，再按要求完成掌跟、腳跟控制訓(xùn)練，交叉捶腿訓(xùn)練，由坐到站立訓(xùn)練，重心左右移動訓(xùn)練，重心前后移動訓(xùn)練。④站立康復(fù)訓(xùn)練：準(zhǔn)備梯背椅，患者邊說邊做“我雙手扶好梯背椅靠背，1，2，3，4，5”“我腳踏實地，身體站直，1，2，3，4，5”，再按要求完成踏步訓(xùn)練。⑤行走康復(fù)訓(xùn)練：準(zhǔn)備梯背椅，患者邊說邊做“我雙手扶好梯背椅靠背，1，2，3，4，5”，“我腳踏實地，身體站直，1，2，3，4，5”，再按要求完成行走訓(xùn)練。以手部康復(fù)訓(xùn)練為例，康復(fù)訓(xùn)練流程及引導(dǎo)語見圖1。住院期間指導(dǎo)照顧者與患者一起說出訓(xùn)練口令并學(xué)習(xí)、掌握各運動要領(lǐng)，出院前對患者家屬集中培訓(xùn)，并拷貝訓(xùn)練視頻，便于患者依照訓(xùn)練視頻進(jìn)行康復(fù)，提高康復(fù)依從性。出院后，每月通過電話隨訪、發(fā)送短信，了解患者肢體康復(fù)訓(xùn)練的情況，就患者或照顧者面臨的康復(fù)方面的困難給予專業(yè)指導(dǎo)及提供解決辦法。

1.2.2評價方法

1.2.2.1康復(fù)護(hù)理效果 于干預(yù)8周后由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生及康復(fù)治療技師參照腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)[9]評價。①基本康復(fù)：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評分減少90%～100%，病殘程度0～1級(0級，能恢復(fù)工作或操持家務(wù)，或恢復(fù)到病前狀態(tài)；1級，生活自理、獨立生活，部分工作)。②顯著進(jìn)步：NIHSS評分減少45%～89%，病殘程度2～3級(2級，基本獨立生活，小部分需人幫助；3級，部分生活活動可自理，大部分需人幫助)。③進(jìn)步：NIHSS評分減少17%～44%。④無變化：NIHSS評分減少或增加17%以下。⑤惡化：NIHSS評分增多18%以上。

圖1 手部康復(fù)訓(xùn)練流程及引導(dǎo)語

1.2.2.2肢體運動功能和平衡功能 分別采用Fugl-Meyer運動功能評價量表(FM)[10]和Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)[11]評價。FM量表分為上肢部分及下肢部分，總分分別為66分和34分，得分越高上下肢運動功能越好。Berg平衡量表共14項，包括從坐到站起、無支撐站立到閉眼站立等功能性活動，采用4級評分(1～4)，總分14～56分，得分越高平衡功能越好，40分以下則有跌倒風(fēng)險。由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生及康復(fù)治療技師負(fù)責(zé)，分別于干預(yù)前和干預(yù)4周后、8周后各評價1次。

1.2.2.3肌張力及患側(cè)下肢關(guān)節(jié)活動度 采用改良Ashworth量表評價[12]。肌張力重度增加，肢體僵硬，被動活動較困難為5級(計5分)；肌張力中度增加，肢體被動活動時有阻力為4級(計4分)；肌張力輕度增加，肢體在整個活動范圍阻力較大為3級(計3分)；肌張力稍增加，肢體活動有被“卡住”的感覺為2級(計2分)；肌張力稍增加，肢體活動有稍微的阻力為1級(計1分)；無肌張力增加，肢體在整個活動范圍無阻力為0級(計0分)。分?jǐn)?shù)越高，肌張力越高，臨床癥狀越嚴(yán)重。采用三維步態(tài)分析系統(tǒng)檢測患側(cè)最大髖關(guān)節(jié)屈伸角度、最大膝關(guān)節(jié)屈伸角度與最大踝關(guān)節(jié)背屈跖角度。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生及康復(fù)治療技師負(fù)責(zé)分別于干預(yù)前和干預(yù)4周后、8周后各評價1次。本研究干預(yù)期及隨訪期間，無一例脫落，隨訪成功率100%。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗及重復(fù)測量的方差分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組康復(fù)護(hù)理效果比較 見表2。

表2 兩組康復(fù)護(hù)理效果比較 例(%)

2.2兩組干預(yù)前后肢體運動功能和平衡功能得分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后肢體運動功能和平衡功能得分比較 分，

2.3兩組干預(yù)前后肌張力比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后肌張力比較 分，

2.4兩組干預(yù)前后下肢關(guān)節(jié)活動度比較 見表5。

表5 兩組干預(yù)前后下肢關(guān)節(jié)活動度比較

3 討論

有研究顯示，康復(fù)鍛煉可激發(fā)肢體潛能，增強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，同時還能夠促進(jìn)血管新生，增加腎上腺素分泌量，加快神經(jīng)功能改善和恢復(fù)，使骨骼肌活力及耐受力增強(qiáng)，提高肌力，進(jìn)而促使肢體運動功能恢復(fù)[13]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后4周、8周觀察組康復(fù)效果顯著高于對照組，表明引導(dǎo)式教育的康復(fù)訓(xùn)練在改善患者神經(jīng)功能方面具有顯著優(yōu)勢，這得益于該模式可通過促進(jìn)大腦的可塑性和功能恢復(fù)，改變大腦結(jié)構(gòu)，同時通過強(qiáng)化認(rèn)知和意識、重復(fù)康復(fù)訓(xùn)練重建腦組織相關(guān)突觸連接，刺激受損腦部結(jié)構(gòu)和功能重塑，從而改善神經(jīng)功能，提高康復(fù)效果。研究結(jié)果顯示，干預(yù)后4周、8周，觀察組肌張力評分顯著低于對照組，上肢和下肢運動功能評分、平衡功能評分顯著高于對照組，最大髖關(guān)節(jié)屈伸度、最大膝關(guān)節(jié)屈伸度、最大踝關(guān)節(jié)背屈跖度顯著大于對照組，證實積極有效的康復(fù)訓(xùn)練不僅可改善肢體運動功能和下肢關(guān)節(jié)活動度，還可減輕肌張力，提高患者平衡能力，有利于患者日常生活能力提高，這與寇冬艷等[14]的部分研究結(jié)果一致。原因分析如下：其一，本研究采取的康復(fù)訓(xùn)練模式根據(jù)運動功能常規(guī)康復(fù)的順序及康復(fù)原則編排，訓(xùn)練動作的次序先易后難，先粗大后精細(xì)，循序漸進(jìn)，同時兼顧個體差異，改變活動幅度，靈活調(diào)整活動節(jié)奏，根據(jù)患者能力，改變用具，適應(yīng)患者活動需要，通過躺臥、手部、坐、站、站立、行走的重復(fù)與強(qiáng)化訓(xùn)練改善肢體運動功能和平衡能力。其二，在康復(fù)護(hù)理引導(dǎo)式訓(xùn)練過程中，將訓(xùn)練與日常生活活動相結(jié)合，如患者在學(xué)會手部Bobath手前推、后移、舉高、放低訓(xùn)練動作后，可練習(xí)雙手拿杯子飲水等；在學(xué)會坐站康復(fù)訓(xùn)練中的交叉捶腿訓(xùn)練動作后，可練習(xí)自己穿鞋襪等，進(jìn)一步提高肢體運動功能。其三，腦卒中偏癱患者主動屈髖、屈膝能力明顯較正常人不足，下肢力量和患肢負(fù)重弱，步行欠穩(wěn)，這是該類患者平衡功能異常的主要原因，同時由于下肢的伸肌張力比較高，容易出現(xiàn)小腿三頭肌痙攣和攣縮，可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)背屈功能障礙[15]。本研究實施的康復(fù)訓(xùn)練方法中，患者通過一系列組合動作，如掌跟、足跟控制訓(xùn)練到重心前后移動訓(xùn)練，從站立到行走訓(xùn)練等，采用口號引導(dǎo)、言語強(qiáng)化或反復(fù)有節(jié)奏的“節(jié)律意圖”運動練習(xí)，來增加自身肌力及運動關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，從而抑制下肢肌肉攣縮，減輕上肢屈肌痙攣，降低肌張力；加之對運動訓(xùn)練的認(rèn)知強(qiáng)化，提高思維、語言和動作的協(xié)調(diào)能力，通過重復(fù)訓(xùn)練激活受損大腦皮質(zhì)，改善運動功能，提高髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)的感受器敏感度，通過關(guān)節(jié)面的咬合和交叉韌帶的作用增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，進(jìn)而改善各關(guān)節(jié)的活動范圍，同時提高平衡能力。其四，因患者出院后的連續(xù)康復(fù)訓(xùn)練對患者家屬的依賴度較高[16]，因此提高患者家屬對康復(fù)訓(xùn)練重要性、必要性的認(rèn)知，并使其具備良好的康復(fù)技巧的認(rèn)知，利于患者家屬科學(xué)輔助并積極監(jiān)督患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，提高康復(fù)訓(xùn)練的有效性。

綜上所述，引導(dǎo)式教育用于康復(fù)訓(xùn)練可提高腦卒中患者下肢關(guān)節(jié)活動度，降低肌張力，促進(jìn)肢體運動功能和平衡功能恢復(fù)，進(jìn)而有利于改善其日常生活能力。本研究采用三維步態(tài)分析評價患者下肢關(guān)節(jié)活動度，但現(xiàn)階段，部分基層醫(yī)院無三維步態(tài)分析系統(tǒng)，其普及度有待提高。本研究樣本量較小，后期需擴(kuò)大樣本量并開展多中心研究進(jìn)一步驗證。