趙書平，黃園

1.曲靖市中醫(yī)醫(yī)院，云南 曲靖 655000；2.昆明市兒童醫(yī)院，云南 昆明 650034

習(xí)近平總書記在黨的十九大報(bào)告中指出，實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，要完善國(guó)民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)[1]。

云南省2018年指定會(huì)澤縣、彝良縣開展縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)試點(diǎn)?？h域醫(yī)共體改革的主要目標(biāo)為在所屬醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)法人資格、單位性質(zhì)、基本功能定位等不變的前提下，對(duì)縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行一體化管理，形成縣鄉(xiāng)村一體化、上下聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系；實(shí)現(xiàn)六統(tǒng)一管理，以期緩解看病難、看病貴，實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)就診90%目標(biāo)[2-3]。

本文以云南省會(huì)澤縣縣域醫(yī)共體為例，選取該縣改革前2016—2018年，改革后2019—2020年的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，總結(jié)其在縣域醫(yī)共體改革中取得的成效及經(jīng)驗(yàn)，找出存在問題，提出合理化建議，以期推進(jìn)縣域醫(yī)共體改革步伐，通過改革使醫(yī)療機(jī)構(gòu)得發(fā)展，廣大人民群眾得實(shí)惠。

1 醫(yī)共體組建情況

會(huì)澤縣有縣直醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2個(gè)、公共衛(wèi)生服務(wù)專業(yè)機(jī)構(gòu)3個(gè)、鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)衛(wèi)生院25個(gè)、村衛(wèi)生室382個(gè)、民營(yíng)醫(yī)院12個(gè)，2019年5月由縣人民醫(yī)院牽頭13家鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)衛(wèi)生院(含下屬村衛(wèi)生所及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)及6家民營(yíng)醫(yī)院，縣中醫(yī)醫(yī)院牽頭縣婦幼保健院、12家鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)衛(wèi)生院(含下屬村衛(wèi)生所及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)及6家民營(yíng)醫(yī)院，分別組建了縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院2個(gè)縣域緊密型醫(yī)療衛(wèi)生共同體(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)共體)，縣婦幼保健院加入縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)共體，彌補(bǔ)了縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)共體婦、產(chǎn)、兒科短板，醫(yī)共體服務(wù)能力基本均衡。

2 醫(yī)共體組建的影響

醫(yī)共體選舉理事會(huì)，組建影像中心、檢驗(yàn)中心等，統(tǒng)一信息平臺(tái)，對(duì)醫(yī)共體事務(wù)進(jìn)行統(tǒng)一管理，實(shí)現(xiàn)區(qū)域資源共享、檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)，業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，可以完善醫(yī)療衛(wèi)生資源配置及共享,提高資源利用效率，降低人民群眾檢查費(fèi)用；實(shí)行財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理，可以提高財(cái)務(wù)管理質(zhì)量及資金利用效益，實(shí)行藥品耗材帶量采購(gòu)，除國(guó)家集采外，每個(gè)醫(yī)共體由兩家藥品供應(yīng)商、兩家耗材供應(yīng)商直接配送縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，縣、鄉(xiāng)、村同質(zhì)同價(jià)，可以方便人民群眾就醫(yī)購(gòu)藥，降低就醫(yī)費(fèi)用，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)成本費(fèi)用；實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保打包付費(fèi)，縣級(jí)機(jī)構(gòu)專家的下派、掛職，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上派進(jìn)修，省、市級(jí)三級(jí)醫(yī)院專家定點(diǎn)幫扶，可以規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，提高診療能力及水平，更好服務(wù)于人民群眾。通過醫(yī)共體改革，能夠解決醫(yī)療供給，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，緩解看病難、看病貴，提高醫(yī)務(wù)人員收入待遇。

3 醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)指標(biāo)變化情況

3.1 醫(yī)療業(yè)務(wù)變化情況

從門診業(yè)務(wù)來看，改革后2019年上升趨勢(shì)較快，但2020年主要受疫情影響出現(xiàn)大幅下降。改革前次均門診費(fèi)用75.47元，藥品費(fèi)用29.00元占次均門診費(fèi)用38.42%，改革后次均門診費(fèi)用100.89元,藥品費(fèi)用31.33元占次均門診費(fèi)用31.05%，下降7.37%。從住院業(yè)務(wù)來看，改革后逐年下降，改革前次均住院費(fèi)用3553.80元，藥品費(fèi)用1117.47元占次均住院費(fèi)用31.44%，改革后次均住院費(fèi)用3654.4元,藥品費(fèi)用778.69元占次均住院費(fèi)用21.31%,下降10.13%，見表1。

表1 會(huì)澤縣公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)(2016—2020年度)醫(yī)療業(yè)務(wù)情況表

3.2 醫(yī)療收入變化情況

從醫(yī)療收入總體來看，改革后呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，藥品收入占比改革前33.05%，改革后占比下降為24.38%,下降了8.67%；從門診收入來看，改革前呈現(xiàn)上升趨勢(shì)；從住院收入來看，改革后呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，見表2。

表2 云南省會(huì)澤縣公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)(2016—2020年度)醫(yī)療收入情況表

3.3 醫(yī)療費(fèi)用變化情況

醫(yī)療業(yè)務(wù)費(fèi)用中藥品、衛(wèi)生材料費(fèi)用2016—2020年隨著醫(yī)療收入的增長(zhǎng)呈現(xiàn)波動(dòng)上升趨勢(shì)，但藥品、衛(wèi)生材料費(fèi)用占比逐年下降，改革前藥品費(fèi)用占醫(yī)療業(yè)務(wù)費(fèi)用25.72%，改革后為19.30%，下降了6.42%；改革前衛(wèi)生材料費(fèi)用占醫(yī)療業(yè)務(wù)費(fèi)用10.50%，改革后為10.97%，上升了0.47%，見表3。

表3 云南省會(huì)澤縣公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)(2016—2020年度)醫(yī)療業(yè)務(wù)費(fèi)用情況表

3.4 人均工資變化情況

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革前全縣在職平均人數(shù)2358人，年人均工資110 129.92元，改革后全縣在職平均人數(shù)2 666人，年人均工資99 029.78元，人均工資下降11 000.14元，見表4。

表4 云南省會(huì)澤縣公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)(2016—2020年度)人均工資情況表

4 討論

4.1 診療水平有提升，收入結(jié)構(gòu)有所優(yōu)化

從數(shù)據(jù)看出改革后，門診人次逐年增加，出院人數(shù)基本持平，醫(yī)療收入下降，藥品收入占比逐年下降，這一方面是改革后部分病種逐步轉(zhuǎn)為門診治療，進(jìn)一步規(guī)范了診療行為；另一方面城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金打包至醫(yī)共體，實(shí)行超支不補(bǔ)、結(jié)余留用的政策，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也加強(qiáng)了對(duì)病人的把關(guān)及就醫(yī)習(xí)慣的引導(dǎo)；再一方面體現(xiàn)為縣級(jí)醫(yī)院在省、市醫(yī)院的幫扶下診療服務(wù)能力持續(xù)提升，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入及診療人次均增長(zhǎng)，但基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)卻進(jìn)一步降低，雙向轉(zhuǎn)診以上轉(zhuǎn)為主，2019—2020年僅下轉(zhuǎn)5例。

4.2 醫(yī)療費(fèi)用下降

從數(shù)據(jù)看出，會(huì)澤縣醫(yī)療費(fèi)用2018年達(dá)到高點(diǎn)后逐步下降，2019年實(shí)施的對(duì)醫(yī)共體藥品耗材集中統(tǒng)一配送，遴選4家藥品耗材供應(yīng)企業(yè)分別配送兩個(gè)醫(yī)共體，目錄內(nèi)藥品價(jià)格在省級(jí)集中采購(gòu)平臺(tái)的基礎(chǔ)上平均下降20%，最高降幅達(dá)98%[4]。這一方面進(jìn)一步降低醫(yī)療費(fèi)用，讓利于人民群眾，降低病人看病負(fù)擔(dān)，對(duì)看病貴問題能有效緩解；另一方面實(shí)現(xiàn)了縣、鄉(xiāng)、村的同質(zhì)同價(jià)，村級(jí)衛(wèi)生所藥品配置達(dá)到了100種以上，進(jìn)一步配齊了村級(jí)常用藥品，方便了群眾看病購(gòu)藥；最后，由醫(yī)共體統(tǒng)一調(diào)配管理醫(yī)共體內(nèi)藥品耗材，對(duì)一些近效期藥品耗材可以調(diào)配到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，有效避免了藥品過期的損失，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本費(fèi)用。但2020年衛(wèi)生材料費(fèi)用占比大幅上升，也體現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)管理能力的不足。

4.3 人均工資收入下降

從數(shù)據(jù)看出，會(huì)澤縣改革后職工平均人數(shù)增長(zhǎng)，人均工資下降，主要表現(xiàn)為縣級(jí)醫(yī)院工資收入的下降，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工資收入在逐年提高。這一方面是縣級(jí)醫(yī)療單位的人員增長(zhǎng)是以合同制聘用人員為主，新入職人員工資普遍低，降低了人均工資收入；另一方面基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)條件艱苦，新增人員主要是以財(cái)政全額撥款，在職在編人員為主，國(guó)家政策也向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，在相同條件下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員工資高于縣級(jí)醫(yī)療單位?？h級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)，但人均工資卻下降，體現(xiàn)了薪酬制度存在一定的不合理性。

4.4 局限性

本研究選取了會(huì)澤縣醫(yī)共體收入費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，一方面會(huì)澤縣醫(yī)共體包含12家民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，25個(gè)鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)管理的村衛(wèi)生室，但這些數(shù)據(jù)的缺失，對(duì)醫(yī)共體改革前后的影響分析有一定的局限性；另一方面缺少醫(yī)療保障局醫(yī)保支付情況的具體數(shù)據(jù)，對(duì)外轉(zhuǎn)率是否下降及醫(yī)保打包付費(fèi)的成效評(píng)價(jià)有一定局限性。2017年9月云南省出臺(tái)健康扶貧30條措施，進(jìn)一步完善了建檔立卡貧困戶保障機(jī)制，會(huì)澤縣是貧困大縣，大量建檔立卡存量病人到院就醫(yī)，加之部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)把關(guān)不嚴(yán)，存在小病大醫(yī)、小病大養(yǎng)現(xiàn)象，導(dǎo)致2018年醫(yī)療收入費(fèi)用大幅上升，醫(yī)保費(fèi)用收不抵支，由于無法剔除這個(gè)因素影響，評(píng)價(jià)參考有限。2020年度基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入大幅下降，衛(wèi)生材料費(fèi)用增長(zhǎng)，很大原因是由于新冠肺炎疫情的防控，對(duì)其產(chǎn)生了較大影響，偶發(fā)性因素對(duì)醫(yī)共體改革的評(píng)價(jià)參考性有限，但也反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)能力的不足。

5 建議

5.1 繼續(xù)推進(jìn)分級(jí)診療，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)、防、研能力

會(huì)澤縣的醫(yī)共體改革已經(jīng)取得初步成效，但基層醫(yī)療服務(wù)能力卻持續(xù)弱化，需要繼續(xù)深化醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革，通過醫(yī)保支付方式的改革，推動(dòng)醫(yī)療體制及醫(yī)藥流通改革，建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制及合理利益分配機(jī)制，進(jìn)一步向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜，促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，杜絕縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虹吸基層患者，筑牢基層網(wǎng)底，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力，扭轉(zhuǎn)目前醫(yī)療供給倒三角形態(tài)，實(shí)行分級(jí)診療，基層首診，急慢分治，雙向轉(zhuǎn)診[5]。實(shí)施未病先防、既病防變的策略，提高家庭醫(yī)生簽約及基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力，使縣域內(nèi)群眾少生病、少生大病，進(jìn)一步提高醫(yī)保資金結(jié)余，增加醫(yī)務(wù)人員收入[6]。強(qiáng)化村衛(wèi)生室基本公衛(wèi)及基本醫(yī)療能力；一般鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)衛(wèi)生院常見病、多發(fā)病防治能力；推動(dòng)中心衛(wèi)生院創(chuàng)建二級(jí)綜合醫(yī)院，以滿足轄區(qū)及輻射區(qū)常見病、多發(fā)病防治能力，一、二級(jí)手術(shù)的治療能力；提升縣級(jí)醫(yī)院科研、醫(yī)療能力，三、四級(jí)手術(shù)治療能力，爭(zhēng)取發(fā)達(dá)地區(qū)及省級(jí)醫(yī)院的結(jié)對(duì)幫扶，推動(dòng)縣級(jí)醫(yī)院三轉(zhuǎn)變、三提高，增強(qiáng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)供給能力；進(jìn)一步規(guī)范民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，發(fā)揮民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充作用。多方共同提升醫(yī)、防、研能力，實(shí)現(xiàn)小病不出村、常見病不出鄉(xiāng)、大病不出縣的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展目標(biāo)，為健康中國(guó)建設(shè)打牢基礎(chǔ)[7-8]。

5.2 強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，注重運(yùn)營(yíng)管理

國(guó)家通過強(qiáng)基層補(bǔ)短板項(xiàng)目，興建了較多業(yè)務(wù)用房，配備了大量醫(yī)療設(shè)備，極大的增強(qiáng)了醫(yī)療能力[9]。但部分地區(qū)在基本建設(shè)項(xiàng)目、醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置方面存在可行性研究不充分、方案選擇不恰當(dāng)、盲目擴(kuò)大投資、超出自身服務(wù)能力配置醫(yī)療設(shè)備的現(xiàn)象，加之風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不強(qiáng)，應(yīng)對(duì)突發(fā)情況乏力，運(yùn)營(yíng)管理能力不足，極易導(dǎo)致資源的無效浪費(fèi)和成本的大幅提升，另一方面由于扶貧搬遷等原因，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)的服務(wù)人口大量減少，也造成了一定的資源浪費(fèi)。應(yīng)強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防范，積極調(diào)整衛(wèi)生資源配置，提高資源利用效率及運(yùn)營(yíng)管理效益，更好的為人民健康服務(wù)[10]。

5.3 深化人事制度改革，優(yōu)化薪酬管理

醫(yī)療人才是醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)的關(guān)鍵，這一方面需要改革縣級(jí)醫(yī)院編制制度，實(shí)行備案制改革，以強(qiáng)化縣級(jí)醫(yī)院人才隊(duì)伍；另一方面可試行縣聘鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)聘村用改革，給予醫(yī)共體更大人事薪酬制度自主權(quán)，職稱評(píng)審繼續(xù)向基層傾斜；再一方面要落實(shí)同工同酬政策，持續(xù)提升合同制人員及基層醫(yī)務(wù)人員收入待遇，以穩(wěn)定醫(yī)療人才隊(duì)伍。

利益沖突無