靳凱輝，任小璐，劉西銀，成江

寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 心腦血管病醫(yī)院，寧夏 銀川 750002

0 引言

急性腦梗死在臨床上比較常見，是一種腦血管意外病，主要是因?yàn)槟X血管畸形及堵塞導(dǎo)致疾病發(fā)作，臨床表現(xiàn)為腦神經(jīng)功能缺損，如不及時接受治療，對患者的生命健康及生活質(zhì)量具有較大的影響。急性腦梗死除了靜脈溶栓之外，血管內(nèi)治療已成為大血管閉塞患者的標(biāo)準(zhǔn)治療措施[1-2]。本研究參照2015中國缺血性腦卒中血管內(nèi)介入診療指南，以及在近期國外研究結(jié)果的支持下，將發(fā)病時間在8～24h的急性腦梗死患者作為目標(biāo)研究對象，于入院第一時間利用寶石能譜CT完成多模態(tài)CT檢查，完成CTP獲益預(yù)測性評價（核心梗死體積＜70mL或＜1/3MCA供血區(qū)，缺血半暗帶與核心梗死的Mismatch＞15mL，Mismatch體積比≥1.8）給予機(jī)械取栓治療或單純藥物治療，治療后1周復(fù)查多模式CT及相應(yīng)臨床評分測定，完成治療前后的療效評價分析，進(jìn)而完成超時間窗患者機(jī)械取栓治療的獲益性評價，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月-2020年6月本院收治的14例急性腦梗死患者，根據(jù)不同的治療方式分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，各7例。實(shí)驗(yàn)組男3例，女4例；年齡42～78歲，平均（60.19±6.42）歲。對照組男4例，女3例；年齡43～79歲，平均（60.92±6.57）歲。一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；NIHSS評分≥8分；CTA證實(shí)前循環(huán)大血管（ICA-M1）閉塞患者；CTP評價核心梗死體積＜70mL或＜1/3 MCA供血區(qū)或ASPECTS評分＞6分，缺血半暗帶與核心梗死的Mismatch＞15mL，Mismatch體積比≥1.8；患者或法定代理人簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：后循環(huán)缺血性腦卒中患者；有出血性腦血管病史，活動性出血或已知有出血傾向者；卒中時伴發(fā)癲癇；有嚴(yán)重肝腎功能障礙；實(shí)驗(yàn)室檢查提示血小板小于100×109/L；未能控制的高血壓，收縮壓＞185mmHg或舒張壓＞110mmHg；血糖水平＜2.8mmol/L或＞22.2mmol/L；患者正在接受口服抗凝藥，國際標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)（INR）超過1.5；存在腦內(nèi)動脈血管畸形、血管瘤及腦出血病史。

分組標(biāo)準(zhǔn)：超時間窗取栓治療組入組標(biāo)準(zhǔn)為發(fā)病或距最后正常時間8～24h接受血管內(nèi)治療的患者；單純藥物治療組入組標(biāo)準(zhǔn)為符合以上入組標(biāo)準(zhǔn)，但不能進(jìn)行機(jī)械取栓列入單純藥物治療者。

1.2 方法

全部患者接受頭顱CT平掃、頭頸部的CTA檢查、腦部的CTP檢查以及頭顱的MRI檢查。給予患者降顱壓、利尿、擴(kuò)張血管、糾正水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)腦神經(jīng)等常規(guī)治療。

1.2.1 對照組

組內(nèi)患者入院后接受依拉達(dá)奉注射液（國藥集團(tuán)國瑞藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080056，規(guī)格：20mL:30mg）靜滴治療，用100mL生理藥水將30mg該藥物稀釋后進(jìn)行靜滴，2次/d，連續(xù)治療14d。甘露醇（安徽豐原藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H34021793，規(guī)格250mL:50g）125mL/次，快速靜脈滴注，每6h重復(fù)滴注一次，連續(xù)治療7～14d。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組

組內(nèi)患者在對照組之上接受多模態(tài)、CT指導(dǎo)下治療措施，具體如下。

采用GE256排螺旋CT設(shè)備對患者頭顱進(jìn)行CT平掃，排除出血后按設(shè)定程序注射對比劑開展全腦的CTP動態(tài)性掃描，待到掃描完成，需要將數(shù)據(jù)與圖像傳送到工作站之中，運(yùn)用Perfusion軟件自動將患者CBV、CBF、MTT、冠狀位、橫斷以及TTP容積灌注圖像更新。與此同時，依照峰值曲線圖對動脈峰值期進(jìn)行CTA重建，運(yùn)用頭顱血管軟件對圖像進(jìn)行處理，運(yùn)用標(biāo)記動脈血管自動地對患者血管實(shí)施減影，選擇容積再現(xiàn)（VR）及最大密度投影（MIP）方式重建血管。而后運(yùn)用醫(yī)院中的取栓設(shè)備開展取栓環(huán)節(jié)。

取栓如下：對患者實(shí)施麻醉，術(shù)中需要給患者肝素60U/kg，患者血管開通后，其血壓就可以控制到140/90mmHg之下，明確血管閉塞的位置之后，在造影之下，沿著顱內(nèi)支持導(dǎo)管輔助微導(dǎo)絲技術(shù)把微導(dǎo)管延送到閉塞血管遠(yuǎn)端處，造影證實(shí)血管真腔之后，可以將可回收性取栓支架送到病變血管處，實(shí)施機(jī)械取栓手術(shù)，將支架釋放之后，可以用替羅非班液進(jìn)行慢慢地注射，在血管開通之后，觀察取栓狀況，而后停止用藥。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

比對兩組患者供血動脈狹窄程度，分為正常（0%）、輕度的狹窄（0%～29.00%）、中度狹窄（30.00%～70.00%），中度（70.00%～99.00%）以及閉塞（100.00%）；比對兩組患者治療前與治療2周后神經(jīng)功能缺損情況，應(yīng)用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）作為評價標(biāo)準(zhǔn)，總分42分，0～1分為正?；蚪咏?；1～4分為輕度卒中或小卒中；5～15分為中度卒中；15～20分為中至重度卒中；21～42分為重度卒中，評分越低證明臨床效果越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

SPSS 22.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比對兩組患者供血動脈狹窄程度

治療前兩組供血動脈狹窄程度評分無明顯差異（P＞0.05），治療后實(shí)驗(yàn)組供血動脈狹窄程度優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者供血動脈狹窄程度對比[n（%）]

2.2 比對兩組NIHSS評分

治療前兩組N I H S S 評分無明顯差異（P＞0.05），治療后實(shí)驗(yàn)組NIHSS評分優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組NIHSS 評分對比（）

表2 兩組NIHSS 評分對比（）

2.3 比對兩組患者M(jìn)RS評分

治療前兩組N I H S S 評分無明顯差異（P＞0.05），治療后實(shí)驗(yàn)組NIHSS評分優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組NIHSS 評分對比（）

表3 兩組NIHSS 評分對比（）

3 討論

急性腦梗死屬于神經(jīng)內(nèi)科的一種急危病癥，具有發(fā)病快、病情發(fā)展迅速、致殘率與死亡率較高等臨床特點(diǎn)，發(fā)病原因主要與顱腦血液循環(huán)發(fā)生障礙有關(guān)，繼而導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生急性缺血性腦功能障礙，發(fā)病早期以溶栓、抗凝等治療方式為主。

早期對患者進(jìn)行診斷，分層次地進(jìn)行治療能夠顯著降低疾病致死率以及致殘率[3-4]。伴隨CT技術(shù)的普及和發(fā)展，多模態(tài)的CT影像學(xué)技術(shù)較為廣泛地運(yùn)用在對急性腦梗塞患者中，腦CT灌注（computer technology perfusion，CTP）能夠較好地將患者腦組織中血流異常灌注狀況進(jìn)行反映，精準(zhǔn)反映血流動力學(xué)數(shù)據(jù)信息，而后軟件可以自動成像，能夠?qū)⒒颊哐獎用}狀況精準(zhǔn)反映，從而顯現(xiàn)患者血管狹窄具體部位、程度以及側(cè)支循環(huán)狀況，為臨床醫(yī)生取栓提供出精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)信息支撐（圖1）。

圖1 CT 灌注圖像

多模態(tài)CT檢查只需要經(jīng)過一次的CT檢查，在對患者實(shí)施經(jīng)頭顱平掃之后，就可以將患者腦出血狀況排除，而后為患者進(jìn)行CTP檢查與CTA檢查，操作較為便捷，檢查速度相對較快，可以將患者缺血半暗帶區(qū)域、頭頸部與梗死核心區(qū)血管的影像資料精準(zhǔn)呈現(xiàn)出（圖2），給臨床取栓提供全面的影像資料，保障取栓的精準(zhǔn)性，提升治療效果[5-8]。

圖2 取栓前后圖像

綜上所述，本文通過比對兩組患者供血動脈狹窄程度以及灌注異常并存在缺血半暗帶患者灌注參數(shù)和鏡像區(qū)參數(shù)，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組患者供血動脈狹窄程度低于對照組；實(shí)驗(yàn)組患者神經(jīng)評分高于對照組（P＜0.05）。根據(jù)探究發(fā)現(xiàn)，梗死核心區(qū)域CBV與CBE值顯著比缺血半暗帶區(qū)低，其中MTT值和TTP值超過缺血半暗帶的區(qū)域。運(yùn)用多模態(tài)、CT指導(dǎo)下急性腦梗死超時間窗患者機(jī)械取栓治療效果較為顯著，可以推廣與運(yùn)用。