袁會(huì)娟 包義勇 潘新蘭

安徽省宣城市中心醫(yī)院手術(shù)麻醉科，安徽宣城 242000

剖宮產(chǎn)是一種經(jīng)腹切開子宮取出胎兒的手術(shù)，已成為解決難產(chǎn)及許多產(chǎn)科綜合征的重要手段。手術(shù)暴露、麻醉藥物、輸血輸液、沖洗等多種因素的影響，極易發(fā)生圍手術(shù)期低體溫、寒戰(zhàn)等并發(fā)癥，不利于手術(shù)順利進(jìn)行及術(shù)后產(chǎn)婦康復(fù)[1-2]。體溫保護(hù)是剖宮產(chǎn)手術(shù)室護(hù)理的重要內(nèi)容，復(fù)合保溫聯(lián)合應(yīng)用多種保溫措施，能夠保證患者手術(shù)過程中體溫相對(duì)恒定[3]。如何選擇既經(jīng)濟(jì)又安全的保溫措施，以滿足剖宮產(chǎn)手術(shù)保溫要求，是產(chǎn)科醫(yī)護(hù)工作共同關(guān)注的課題。本研究綜合應(yīng)用自制“暖寶寶”手術(shù)鋪單、藥物干預(yù)、預(yù)熱輸液及沖洗液等方法，分析其在剖宮產(chǎn)術(shù)中體溫控制的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019 年6 月至2021 年5 月在安徽省宣城市中心醫(yī)院擬行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦105 例為研究對(duì)象，年齡24～40 歲；孕齡37～41 周；體重60～83 kg；身高156～174 cm，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)[4]。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組52 例、試驗(yàn)組53 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（20190415）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為單胎產(chǎn)婦；②有明確的手術(shù)指征，且行硬膜外麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)；③ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④入手術(shù)室前體溫正常；⑤告知研究事項(xiàng)，產(chǎn)婦或家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并妊娠高血壓、貧血、代謝性疾病；②術(shù)中需要改變麻醉方式；③術(shù)中失血量＞500 ml，需要進(jìn)行輸血；④手術(shù)過程中出現(xiàn)休克需要搶救。

1.3 研究方法

1.3.1 基礎(chǔ)護(hù)理 兩組剖宮產(chǎn)術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。均給予常規(guī)手術(shù)室護(hù)理，如心理干預(yù)（焦慮、恐懼情緒的疏導(dǎo)）、健康教育（剖宮產(chǎn)知識(shí)、手術(shù)環(huán)境、手術(shù)醫(yī)師）、手術(shù)護(hù)理（生命體征的監(jiān)測(cè)、手術(shù)配合、并發(fā)癥預(yù)防）等。

1.3.2 常規(guī)保溫措施 對(duì)照組給予手術(shù)常規(guī)保溫干預(yù)。①環(huán)境管理：將手術(shù)室溫度控制在22～25℃，濕度控制在40%～60%；②術(shù)中管理：術(shù)中盡量減少裸露面積，將術(shù)中沖洗液、羊水引流進(jìn)儲(chǔ)液袋內(nèi)，避免浸濕軀體帶走部分熱量。腹腔沖洗用加溫37～38℃液體，輸液用加溫37～38℃輸注。手術(shù)切口粘貼無菌手術(shù)膜；③復(fù)蘇期管理：采用傳統(tǒng)棉被保溫，從患者頸部覆蓋至雙足。

1.3.3 復(fù)合保溫干預(yù) 試驗(yàn)組應(yīng)用手術(shù)室復(fù)合保溫干預(yù)。①術(shù)前管理：控制手術(shù)室溫度（22～25℃）、濕度（40%～60%）；手術(shù)開始前半小時(shí)應(yīng)用Bair Hugger 動(dòng)力充氣型升溫儀進(jìn)行充氣式加溫，設(shè)置溫度38～41℃，應(yīng)用蓋毯蓋于患者雙下肢，提高患者體表溫度，減少熱量散失。②術(shù)中管理：加蓋自制“暖寶寶”手術(shù)鋪單：先于保暖部位加蓋一張手術(shù)鋪單，根據(jù)產(chǎn)婦寒冷敏感部位（肩部、雙臂、雙下肢2/3 處），在另一張手術(shù)鋪單上粘貼“暖寶寶”（撕開“暖寶寶”隔熱紙），覆蓋在第一層手術(shù)鋪單上。給予藥物干預(yù)，進(jìn)入手術(shù)室后，靜脈輸注曲馬多（德國格蘭泰有限公司，批號(hào)：547B，規(guī)格2 ml∶100 mg）50 mg、鹽酸格拉司瓊（海南惠普森醫(yī)藥生物技術(shù)有限公司，批號(hào)：120201，規(guī)格1 mg/ml 1 支）3 mg。手術(shù)切口粘貼無菌手術(shù)膜，將術(shù)中沖洗液、羊水引流進(jìn)儲(chǔ)液袋內(nèi)，避免浸濕軀體帶走部分熱量。輸液加溫裝置預(yù)熱至37～38℃；沖洗液經(jīng)恒濕加熱箱預(yù)溫至37～38℃；紗布經(jīng)40℃溫鹽水浸泡。使用濕熱人工鼻，患者吸氧時(shí)采用濕化系統(tǒng)對(duì)氣體進(jìn)行加溫加濕，保持呼吸道溫度及濕度恒定。全程監(jiān)測(cè)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦鼓膜體溫（從入室時(shí)至手術(shù)結(jié)束）。③術(shù)后管理：整體采用傳統(tǒng)棉被保溫。采用紅外線輻射加溫切口周圍皮膚。

1.4 觀察指標(biāo)

①體溫：入室時(shí)（T0）、麻醉時(shí)（T1）、切皮時(shí)（T2）、胎兒娩出時(shí)（T3）、胎兒娩出10 min（T4）、胎兒娩出20 min（T5）、胎兒娩出30 min（T6）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T7），監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦鼓膜溫度。②低體溫、寒戰(zhàn)：低體溫指手術(shù)過程中鼓膜溫度<36℃；寒戰(zhàn)參照Wrench 分級(jí)[5]，1 級(jí)及以上均視為發(fā)現(xiàn)寒戰(zhàn)。③熱舒適度：參照文獻(xiàn)[6]，采用0～100 分評(píng)分，0 分表示難以忍受的熱，50 分表示熱度適中，100 分表示難以忍受的冷。④術(shù)前、術(shù)后24 h時(shí)，分別抽取靜脈血，經(jīng)血凝儀（日本希森美康sysmex cs-2000i 全自動(dòng)血凝分析儀，型號(hào)：CS-2000i）檢測(cè)凝血四項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thrombin time，APTT，批號(hào)：557254）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT，批號(hào)：47718）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB，批號(hào)：547541）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)鼓膜溫度比較

整體分析發(fā)現(xiàn)，不同時(shí)間、分組患者鼓膜溫度不同，且時(shí)間、分組存在交互作用（P＜0.05）。進(jìn)一步進(jìn)行組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)，T2～T7時(shí)，對(duì)照組產(chǎn)婦鼓膜溫度均低于同組T0時(shí)（P＜0.05），T4～T7時(shí)，試驗(yàn)組產(chǎn)婦鼓膜溫度低于同組T0時(shí)（P＜0.05）。組間比較發(fā)現(xiàn)，T0時(shí)兩組產(chǎn)婦鼓膜溫度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1～T7時(shí)，試驗(yàn)組產(chǎn)婦鼓膜體溫均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)鼓膜溫度比較（℃，）

表2 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)鼓膜溫度比較（℃，）

注 與本組T0 時(shí)比較，aP＜0.05；與對(duì)照組同期比較，bP＜0.05

2.2 兩組產(chǎn)婦熱舒適度評(píng)分、低體溫與寒戰(zhàn)發(fā)生率比較

試驗(yàn)組產(chǎn)婦熱舒適度評(píng)分低于對(duì)照組，低體溫與寒戰(zhàn)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表3 兩組產(chǎn)婦熱舒適度評(píng)分、低體溫與寒戰(zhàn)發(fā)生率比較

2.3 兩組產(chǎn)婦術(shù)前術(shù)后凝血指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組PT、APTT、TT、FIB 值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，對(duì)照組PT、APTT、TT 值均高于術(shù)前（P＜0.05），F(xiàn)IB 低于術(shù)前（P＜0.05）。試驗(yàn)組術(shù)后PT、APTT、TT、FIB 值與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組PT、APTT、TT 值均低于對(duì)照組（P＜0.05），F(xiàn)IB 值高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦術(shù)前術(shù)后凝血指標(biāo)比較（）

表4 兩組產(chǎn)婦術(shù)前術(shù)后凝血指標(biāo)比較（）

注 t1、P1 為兩組術(shù)前比較；t2、P2 為兩組術(shù)后比較。PT：凝血酶原時(shí)間；APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間；TT：凝血酶時(shí)間；FIB：纖維蛋白原

3 討論

2008—2018 年，我國剖宮產(chǎn)率從28.8%增加至36.7%，遠(yuǎn)高于世界衛(wèi)生組織的15%“警戒線”[7]。低體溫是剖宮產(chǎn)術(shù)常見并發(fā)癥，進(jìn)入麻醉恢復(fù)室時(shí)發(fā)生率高達(dá)50%，也是誘發(fā)術(shù)后感染、寒戰(zhàn)的主要原因，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)及生命安全[8-9]。剖宮產(chǎn)手術(shù)發(fā)生低體溫因素很多：①手術(shù)室溫度一般為22～25℃，對(duì)于術(shù)野暴露及麻醉患者是一個(gè)較低溫度環(huán)境。②硬膜外麻醉所致血管擴(kuò)張、造成機(jī)體散熱速度加快；麻醉藥物抑制作用導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)閾值降低；產(chǎn)婦硬膜外麻醉阻滯區(qū)域相對(duì)擴(kuò)大，增加了對(duì)環(huán)境溫度的敏感性[10-11]。③剖宮產(chǎn)術(shù)需要暴露腹腔及臟器，會(huì)與手術(shù)室溫度形成“冷稀釋作用”，導(dǎo)致產(chǎn)婦熱量散失[12]。同時(shí)器械操作、羊水流失、血液浸透也會(huì)導(dǎo)致術(shù)中體溫下降[13]。④術(shù)中輸入大量低溫液體、使用室溫沖洗液，更會(huì)導(dǎo)致術(shù)中體溫進(jìn)一步下降[14]。如何結(jié)合低體溫形成誘發(fā)因素，尋找有效的保溫措施，預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)低體溫發(fā)生，一直是產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的焦點(diǎn)。

維持手術(shù)室溫度（22～25℃）是一個(gè)相對(duì)舒適的環(huán)境，但手術(shù)室溫度過高，可能會(huì)造成手術(shù)切口細(xì)胞脫水，影響術(shù)后愈合[15]。同時(shí)手術(shù)室溫度過高也會(huì)導(dǎo)致手術(shù)醫(yī)師及護(hù)理人員的不適。因此無法從手術(shù)室溫度提高這個(gè)途徑控制術(shù)中低體溫的發(fā)生[16]。充氣式保溫毯是預(yù)防術(shù)中低體溫常用主動(dòng)保溫措施，但一般用于全身麻醉手術(shù)中，且成本較高、伴有一定的危險(xiǎn)[17]?！芭瘜殞殹笔菚r(shí)下較流行的綠色保暖工具，由鐵、蛭石、活性炭、無機(jī)鹽等組成一個(gè)原電池，根據(jù)鐵氧化放熱原理，借助微孔透氧技術(shù)，能夠均衡、持久散熱，具有保暖、理療雙重功能[18]。自制“暖寶寶”鋪單為一個(gè)漢保潔包結(jié)構(gòu)，既能保溫，也能隔絕手術(shù)中血液與沖洗液污染。也有研究報(bào)道，“暖寶寶”熱敷能夠消除產(chǎn)婦緊張，緩解手術(shù)疼痛，改善盆腔血液循環(huán)，促進(jìn)產(chǎn)后恢復(fù)[19]。

液體加溫是圍手術(shù)期注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)強(qiáng)烈推薦的預(yù)防術(shù)中低體溫的措施[20]。相關(guān)研究表明，手術(shù)中每輸入1 個(gè)單位的庫存血，可降低體溫0.25℃[21]；大量使用室溫沖洗液，將會(huì)導(dǎo)致沖洗部位溫度降低10℃[22]。使用加溫液體既能控制機(jī)體核心溫度降低，也能通過循環(huán)系統(tǒng)傳導(dǎo)，減少核心-外圍熱損失[23]。藥物也是預(yù)防術(shù)中低體溫的有效措施[24]。曲馬多可通過作用于脊髓、藍(lán)斑核等靶點(diǎn)，降低中樞神經(jīng)體溫閾值、阻斷寒戰(zhàn)反應(yīng)[25]。格拉司瓊可通過預(yù)防性鎮(zhèn)吐，協(xié)同曲馬多發(fā)揮拮抗術(shù)中體溫下降的效果[26]。本研究中，聯(lián)合應(yīng)用自制“暖寶寶”手術(shù)鋪單、藥物干預(yù)、預(yù)熱輸液及沖洗液等復(fù)合保溫措施，結(jié)果顯示，不同時(shí)間、分組患者鼓膜溫度不同，且時(shí)間、分組存在交互作用，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組產(chǎn)婦T1～T7時(shí)鼓膜體溫均高于對(duì)照組，提示復(fù)合保溫有助于維持剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦體溫的相對(duì)穩(wěn)定。

進(jìn)一步分析提示，試驗(yàn)組T1～T3時(shí)體溫與T0時(shí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且T4～T7時(shí)體溫均降低＜0.5℃。對(duì)照組T0～T6時(shí)，最大體溫降低為0.94℃。同時(shí)為了保證復(fù)合保溫干預(yù)的有效性，選擇能夠反映人體核心溫度的鼓膜溫度（距離下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞較近）[27]進(jìn)行比較，從結(jié)果上分析，試驗(yàn)組術(shù)中低體溫發(fā)生率低于對(duì)照組，這也是試驗(yàn)組寒戰(zhàn)發(fā)生率低于對(duì)照組的主要原因。

機(jī)體的凝血機(jī)制是通過血管壁、血凝系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)等來完成的。低溫能夠影響凝血過程，導(dǎo)致肝臟合成的纖維蛋白原減少，降低凝血酶的活性。本研究中，試驗(yàn)組手術(shù)前后的各凝血指標(biāo)值無明顯改變，而對(duì)照組術(shù)后的PT、APTT、TT、FIB 值均較術(shù)前發(fā)生了顯著變化，提示復(fù)合保溫干預(yù)手段有效緩解了低溫對(duì)機(jī)體凝血?jiǎng)討B(tài)平衡的影響，對(duì)凝血功能發(fā)揮了一定的保護(hù)作用。

本研究結(jié)果顯示，復(fù)合保溫應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)室護(hù)理中，有助于維持產(chǎn)婦體溫相對(duì)穩(wěn)定，減少低體溫與寒戰(zhàn)的發(fā)生。同時(shí)認(rèn)為，“暖寶寶”作為一個(gè)綠色環(huán)保且價(jià)格低廉的保暖工具，能夠?yàn)槠蕦m產(chǎn)手術(shù)復(fù)合保溫提供更多的選擇[27]。需要指出的是，手術(shù)室復(fù)合保溫方法很多，本研究只是選擇“暖寶寶”手術(shù)鋪單、藥物干預(yù)、預(yù)熱輸液及沖洗液為復(fù)合保溫方式，且研究對(duì)象均源自同一家醫(yī)院，可能會(huì)造成結(jié)論的偏倚，需要后續(xù)擴(kuò)大樣本、開展多中心前瞻性研究進(jìn)一步完善。