李杰 張荷花 李 磊 李帥

安徽省阜陽(yáng)市婦女兒童醫(yī)院新生兒科，安徽阜陽(yáng) 236000

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一種進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭，其原則為盡早機(jī)械通氣、積極治療原發(fā)疾病、加強(qiáng)輔助支持治療，及時(shí)進(jìn)行有效干預(yù)[1-3]。高頻震蕩通氣（high frequency oscillatory ventilation，HFOV）是一種新型機(jī)械通氣方式，目前已被廣泛應(yīng)用于ARDS 的臨床治療中，能夠顯著改善患者氧合，降低肺部損傷[4-6]。研究發(fā)現(xiàn)，相較于人工合成的肺表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant，PS），牛肺表面活性劑作為一種天然PS 制劑治療新生兒ARDS，其臨床不良反應(yīng)發(fā)生率更低，安全性更高[7]?；诖?，本研究將HFOV 聯(lián)合牛肺表面活性劑用于新生兒ARDS 治療中，探究其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月至2021 年6 月安徽省阜陽(yáng)市婦女兒童醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房行呼吸機(jī)輔助通氣的ARDS 新生兒為研究對(duì)象。采用拋硬幣法分為研究組（48 例）和對(duì)照組（32 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合蒙特勒標(biāo)準(zhǔn)[8]；②年齡≤6 h，且出生12 h 內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難需進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天呼吸系統(tǒng)發(fā)育畸形；②合并先天性心臟病及遺傳代謝性疾病。所有患兒監(jiān)護(hù)人均簽署研究知情同意書(shū)，本研究經(jīng)我院倫理研究委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

所有患兒均符合呼吸機(jī)輔助通氣指征，機(jī)械通氣開(kāi)始后，經(jīng)氣管給予牛肺表面活性劑（北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20052128），給藥劑量為60～90 mg/kg，均一次給予。

對(duì)照組患兒在牛肺表面活性劑的基礎(chǔ)上行常規(guī)機(jī)械通氣（conventional mechanical ventilation，CMV）。采用德國(guó)Stephanie 小兒常頻呼吸機(jī)[批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2004 第2541152 號(hào)]，初始參數(shù)：頻率為20～60 次/min，吸入氧分?jǐn)?shù)（fraction of inpired oxygen，F(xiàn)iO2）為60%～100%，吸氣時(shí)間0.3～0.5 s，呼氣末正壓（positive expiration end-pressure，PEEP）4～7 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），吸氣峰壓（peak inspiratory pressure，PIP）20～30 cmH2O。上機(jī)后根據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)控血?dú)夥治鲋岛突純号R床表現(xiàn)逐漸調(diào)整治療參數(shù)。當(dāng)患兒呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等生命體征穩(wěn)定，X線片顯示通氣狀況明顯改善，F(xiàn)iO2降為35%，PIP＜15 cmH2O 時(shí)，可考慮撤機(jī)。

研究組患兒在牛肺表面活性劑的基礎(chǔ)上行HFOV。采用美國(guó)Sensor Medics 3100A 型高頻振蕩呼吸機(jī)[批準(zhǔn)文號(hào)：藥械準(zhǔn)字（進(jìn)）字2016 第2213613 號(hào)]，初始參數(shù)：振蕩頻率（F）為10～15 Hz，平均氣壓道（mean airway pressure，PaW）為15～20 cmH2O，振蕩壓力幅度（△P）為25～40 cmH2O，F(xiàn)iO2為60%～100%，偏置氣流為15 L/min，吸呼比為33%。上機(jī)后根據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)控血?dú)夥治鲋岛突純号R床表現(xiàn)逐漸調(diào)整治療參數(shù)。當(dāng)患兒呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等生命體征穩(wěn)定，X 線片顯示通氣狀況明顯改善，PaW 為8～10 cmH2O，F(xiàn)iO2為25%，動(dòng)脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）可維持在60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）可維持在50 mmHg 以下時(shí)，可考慮撤機(jī)[9]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組治療效果、血?dú)飧纳魄闆r、并發(fā)癥發(fā)生情況。①治療效果評(píng)價(jià)指標(biāo)包括呼吸機(jī)使用時(shí)間、撤機(jī)后給氧天數(shù)和住院天數(shù)。②血?dú)飧纳魄闆r：記錄所有患兒通氣時(shí)（牛肺表面活性劑使用前），通氣后12、24、48、72 h 的PaO2、PaCO2、FiO2、PaW；計(jì)算患兒氧合指數(shù)（oxygenation index，OI）、呼吸指數(shù)（respiratory index，RI）。③并發(fā)癥包括肺出血、肺氣漏、顱內(nèi)出血、缺氧性心肌損害、壞死性小腸結(jié)腸炎等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果相關(guān)指標(biāo)比較

研究組呼吸機(jī)使用時(shí)間、撤機(jī)后給氧天數(shù)和住院天數(shù)短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療效果相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療效果相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血?dú)飧纳魄闆r比較

整體分析：兩組PaO2、PaCO2、OI、RI 時(shí)間、組間、交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05），提示兩組在血?dú)飧纳品矫娲嬖诿黠@差異。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組PaO2、PaCO2、OI、RI 組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。組間比較：通氣12、24、48 h，兩組PaO2、PaCO2、OI、RI 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）；通氣72 h，兩組OI、RI 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血?dú)飧纳魄闆r比較（±s）

注與本組通氣時(shí)比較，aP <0.05；與本組通氣12 h 比較，bP <0.05；與本組通氣24 h 比較，cP <0.05；與本組通氣48 h 比較，dP <0.05；與對(duì)照組同期比較，eP <0.05。PaO2：動(dòng)脈血氧分壓；PaCO2：動(dòng)脈血二氧化碳分壓；OI：氧合指數(shù)；RI：呼吸指數(shù)

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組肺出血2 例、顱內(nèi)出血1 例、缺氧性心肌損害3 例、壞死性小腸結(jié)腸炎2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%（8/48）；對(duì)照組肺出血3 例、肺氣漏1 例、顱內(nèi)出血2 例、缺氧性心肌損害3 例、壞死性小腸結(jié)腸炎3 例，并發(fā)癥發(fā)病率為37.50%（12/32）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.444，P=0.035）。

3 討論

ARDS 是一種病因及發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜的急性炎癥綜合征，主要是由PS 繼發(fā)性缺乏引起的肺部損傷，隨著肺組織炎癥加重，還會(huì)引起全身性炎癥、呼吸窘迫及繼發(fā)性多器官衰竭[10-11]。研究發(fā)現(xiàn)，注射肺表面活性物質(zhì)在預(yù)防和治療新生兒ARDS 方面具有較好的效果及臨床意義[12]。牛肺表面活性劑是一種由特異性表面活性蛋白和磷脂組成的復(fù)合物，分布于肺泡內(nèi)表面，能夠有效降低肺泡氣-液界面的表面張力，提高肺組織順應(yīng)性，降低吸氣阻力，維持肺泡容量的穩(wěn)定性及肺組織適當(dāng)回縮與擴(kuò)張[13-14]。研究發(fā)現(xiàn)，新生兒ARDS 預(yù)防性給藥（牛肺表面活性劑）能夠明顯降低患兒肺部感染及呼吸暫停的發(fā)生率，改善患兒的血?dú)鉅顟B(tài)[15-16]。

HFOV 是指通氣頻率在正常頻率4 倍以上的輔助通氣，可在不增加氣壓傷的基礎(chǔ)上有效提高氧合程度[17-19]。HFOV 具有氣壓道穩(wěn)定、潮氣量小、高頻率等特點(diǎn)，能夠有效促進(jìn)CO2排除及改善氧合，避免因肺泡過(guò)度擴(kuò)張導(dǎo)致的慢性肺傷和氣壓傷，從而降低氣道對(duì)壓力和氧氣的要求，目前已越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床[20-21]。本研究采用HFOV 聯(lián)合牛肺表面活性劑治療新生兒ARDS，結(jié)果顯示患兒PaO2明顯上升，PaCO2、OI、RI 明顯下降，且血?dú)飧纳魄闆r優(yōu)于CMV 治療的患兒。HFOV 是通過(guò)PaW 和△P 來(lái)調(diào)節(jié)通氣和換氣，PaW 調(diào)節(jié)肺活量，能夠加快肺區(qū)域間不均勻性的氣體交換，支持并充盈肺泡，使PaO2明顯上升；△P 調(diào)節(jié)潮氣量大小，用正壓將混合氣體壓入肺部，同時(shí)用負(fù)壓將氣體抽出，從而使PaCO2下降，并逐漸維持到穩(wěn)定水平，有效改善患兒血?dú)鉅顩r[22-24]。本研究結(jié)果顯示，HFOV 能夠明顯縮短機(jī)械通氣、氧暴露及住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。其主要是由于HFOV 工作頻率是正常頻率4 倍以上，即與人體的自然頻率處于不同的頻譜范圍，幾乎不存在相互影響，不會(huì)影響患兒自主呼吸，從而有效避免肺損傷等一系列并發(fā)癥，縮短通氣、給氧時(shí)間[25-26]。

綜上所述，HFOV 聯(lián)合牛肺表面活性劑治療新生兒ARDS 可明顯改善患兒血氧狀態(tài)，縮短機(jī)械通氣及用氧時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，臨床療效良好。