沈青青 張欣欣 王計亮

河北省邢臺市第三醫(yī)院心內(nèi)科四病區(qū)，河北邢臺 054000

心力衰竭是指心臟結(jié)構(gòu)或功能障礙所致射血能力和心室充盈損傷的心血管疾病，是心臟病的終末期，臨床以急性心力衰竭為主[1-2]。急性心力衰竭是ICU常見的危重癥疾病，住院死亡率為3%左右，6 個月再住院和復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，5 年死亡率為60%。臨床實踐表明，腎功能惡化是急性心力衰竭預(yù)后不良的重要影響因素[3-5]。乳酸是衡量機(jī)體供氧平衡和組織灌注的關(guān)鍵指標(biāo)，乳酸濃度變化與患者危重癥病情相關(guān)，且其與休克、急性腦梗死及慢性阻塞性肺疾病預(yù)后相關(guān)[6-7]。氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）是臨床常見的心力衰竭標(biāo)志物，在鑒別、診斷、評估病情嚴(yán)重和預(yù)后方面具有重要作用，二者在心力衰竭并發(fā)腎功能惡化患者中異常表達(dá)，可能與腎功能惡化的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)，同時入院時和入院后72 h 為常規(guī)指標(biāo)檢測時間點[8]，因而本研究探討入院時和入院后72 h 血乳酸和NTproBNP 在腎功能惡化患者中的表達(dá)及其與腎功能惡化發(fā)生的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年4 月至2019 年11 月河北省邢臺市第三醫(yī)院（以下簡稱“我院”）心內(nèi)科收治的122 例急性心力衰竭患者，根據(jù)患者住院期間是否發(fā)生腎功能惡化（即與入院時比較，血肌酐升高>25%或>0.3 mg/dl[9]）將其分為腎功能惡化組（39 例）和非腎功能惡化組（83 例）。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核并批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[10]，且為首次入院；②年齡18～75 歲，認(rèn)知功能正常，未見精神疾病史，臨床病歷資料齊全；③入院時積極配合醫(yī)護(hù)人員工作；④患者及其家屬知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在腎功能嚴(yán)重?fù)p傷；②患有惡性腫瘤、自身免疫系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙；③存在消化道出血、脫水或休克等血容量缺乏；④入院時合并其他外傷需行手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 基線資料收集 參照文獻(xiàn)[11]自行設(shè)計問卷，以采集急性心力衰竭患者基線資料，涉及年齡、性別、民族、體重指數(shù)、糖尿病、高血壓、高血脂、飲酒史、吸煙史，入院時血壓、尿素氮、尿酸、血紅蛋白、左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末內(nèi)徑等指標(biāo)及治療方案，其中尿素氮、尿酸及血紅蛋白應(yīng)用EKF Diagnostic 型號全自動生化分析儀檢測；左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末內(nèi)徑等應(yīng)用飛利浦A50 超聲診斷儀檢測。

1.3.2 乳酸和NT-proBNP 檢測 于入院次日清晨和入院后72 h 采集患者空腹肘靜脈血約4 ml，采用Thermo Micro17 型號微量臺式離心機(jī)，3000 r/min 離心15 min，溫度-4℃，離心半徑為8 cm，取上清液，應(yīng)用THERMO Multiskan FC 型號全自動酶標(biāo)儀測量乳酸和NT-proBNP 水平。

1.4 質(zhì)量控制

由研究人員詳細(xì)講解問卷填寫規(guī)范，并針對細(xì)則做出專業(yè)解釋，此外本研究所使用的離心機(jī)、酶標(biāo)儀等均經(jīng)校驗合格后使用，在基線資料收集完畢隨機(jī)抽取患者總數(shù)的5%，正確率需達(dá)到95%以上，以驗證結(jié)果的可靠性和真實性，本研究抽查6 例患者，基線資料逐一核對后，正確率為100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；腎功能惡化的影響因素采用logistic 回歸分析。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

腎功能惡化組男性、年齡>60 歲、高血壓、糖尿病、慢性腎臟病病史、飲酒史、服用去甲腎上腺素、服用呋塞米者占比高于非腎功能惡化組，而血紅蛋白水平低于非腎功能惡化組（P <0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組入院時及入院后72 h 血乳酸和NT-proBNP水平比較

入院后72 h，兩組血乳酸和NT-proBNP 水平高于入院時（P <0.05）。入院時和入院后72 h，腎功能惡化組血乳酸和NT-proBNP 水平高于非腎功能惡化組（P <0.05）。見表2。

表2 兩組入院時及入院后72 h 血乳酸和NT-proBNP 水平比較（±s）

表2 兩組入院時及入院后72 h 血乳酸和NT-proBNP 水平比較（±s）

注與本組治療前比較，aP ＜0.05。NT-proBNP：氨基末端腦鈉肽前體

2.3 logistic 回歸分析結(jié)果

慢性腎臟病史、糖尿病、入院時血乳酸、入院72 h后血乳酸、入院時NT-proBNP 和入院72 h 后NTproBNP 是發(fā)生腎功能惡化的獨立影響因素（OR ＞1，P <0.05）。見表3～4。

表3 變量賦值情況

2.4 血乳酸和NT-proBNP 對腎功能惡化的診斷效能

入院時血乳酸、入院72 h 后血乳酸、入院時NTproBNP、入院72 h 后NT-proBNP 診斷腎功能惡化的曲線下面積分別為0.801、0.760、0.631、0.708，預(yù)測價值良好。見表5、圖1。

圖1 受試者操作特征曲線

表5 血乳酸和NT-proBNP 對腎功能惡化的診斷效能

3 討論

急性心力衰竭是常見的心血管疾病，腎功能不全是急性心力衰竭患者再住院和近遠(yuǎn)期預(yù)后差的重要因素[12]，李文安等[13]研究結(jié)果顯示，972 例急性失代償性心力衰竭患者中132 例（13.58%）出現(xiàn)腎功能惡化現(xiàn)象。Roik等[14]證實，27%～45%的急性心力衰竭患者發(fā)生腎功能惡化現(xiàn)象，且與腎功能未發(fā)生惡化者比較，其病死率增加1.72～6.50 倍，心肌梗死或休克等并發(fā)癥發(fā)生率增加1.10 倍。因此如何準(zhǔn)確評估和預(yù)測患者腎功能，對改善預(yù)后具有重要價值。目前臨床以血肌酐變化為診斷腎功能惡化的金標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)值增加或異常升高，可提示腎功能損傷已經(jīng)發(fā)生，但其預(yù)測效果較差，極易延誤最佳治療時機(jī)[15-16]。

表4 logistic 回歸分析結(jié)果

慢性腎臟病指患者出現(xiàn)腎功能或腎臟結(jié)構(gòu)異常的內(nèi)科疾病，甚會演變成尿毒癥等，其可與急性心力衰竭共同作用，促進(jìn)患者腎功能惡化[17-18]。糖尿病是常見的基礎(chǔ)疾病，若不及時控制飲食、高蛋白的攝入可增加腎血流量，增加腎小球灌注和濾過。臨床數(shù)據(jù)顯示，約10%的糖尿病患者會出現(xiàn)糖尿病腎病[19-20]。研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭患者常伴有心排血量降低、循環(huán)血量減低、心容量負(fù)荷提高及靜脈壓增加等生理保護(hù)變化[21-22]。乳酸是表征組織灌注和代謝水平，其濃度異常升高或變化常表示患者出現(xiàn)某種疾病或預(yù)后不良，毛自若等[23]研究發(fā)現(xiàn)，血乳酸濃度增加是急性腎損傷發(fā)生、發(fā)展的有效指標(biāo)。NT-proBNP 由心肌細(xì)胞合成、分泌并釋放，其水平與心室容量、心室壁張力及心臟負(fù)荷等相關(guān)，是心力衰竭診斷的有效指標(biāo)。吳常裕等[24]證實，NT-proBNP 可應(yīng)用于評估患者心腎功能，與研究結(jié)果相近。

綜上，慢性腎臟病史、糖尿病、入院時和入院72 h后血乳酸和NT-proBNP 是急性心力衰竭患者腎功能惡化的獨立危險因素，且入院時和入院72 h 后血乳酸和NT-proBNP 可用于預(yù)測腎功能惡化。