楊越 李露 袁博 崔瑋璐 葛琳 曹煒

1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029

痹證是機(jī)體氣血經(jīng)絡(luò)阻塞不暢[1]，引起關(guān)節(jié)、肌肉、筋骨腫痛、酸麻、僵化，甚至畸形等臨床表現(xiàn)的一類(lèi)疾病[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等均屬中醫(yī)“痹證”范疇[3]。此類(lèi)疾病易纏綿不愈，西藥治療副作用大，尋求豐富有效的中醫(yī)治療手段具有現(xiàn)實(shí)意義。楊士瀛所著《仁齋直指方論》是一部頗有影響的中醫(yī)臨床參考書(shū)。楊士瀛廣納良方，化裁經(jīng)方[4]，書(shū)中治療痹證的相關(guān)方劑記載完整，主治用法詳盡，具有挖掘價(jià)值?；凇度数S直指方論》中的痹證理論，借助中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)V3.0（traditional Chinese medicine inheritance computing platform V3.0，TTCMICS V3.0）挖掘楊士瀛治療痹證的用藥經(jīng)驗(yàn)，以期為臨床診治痹證提供參考。

1 資料與方法

1.1 處方來(lái)源及篩選錄入

選取《楊士瀛醫(yī)學(xué)全書(shū)》[5]中《仁齋直指方論》治療痹證的處方，包括“痹證”“歷節(jié)風(fēng)”等，只納入內(nèi)服湯劑[6-7]。1 名研究者將處方錄入TCMICS V3.0 模板，1 名研究者核對(duì)，防止數(shù)據(jù)有誤。

1.2 中藥名稱的規(guī)范

按《中華人民共和國(guó)藥典》[8]統(tǒng)一規(guī)范中藥名稱。例如“玄胡索”改為“延胡索”；“藿香”改為“廣藿香”等，確保數(shù)據(jù)被完整規(guī)范分析。

1.3 數(shù)據(jù)分析

運(yùn)用TCMICS V3.0“統(tǒng)計(jì)分析”研究四氣、五味、歸經(jīng)及功效分布；點(diǎn)擊“方劑分析”進(jìn)行藥物頻次、核心組合、聚類(lèi)分析研究。

2 結(jié)果

2.1 四氣、五味、歸經(jīng)及功效分布

篩入47 條處方，累計(jì)100 味中藥。藥物四氣方面多為溫、平，寒、熱、涼性使用少；五味方面多為甘、辛、苦，酸、咸味較少；歸經(jīng)方面主要?dú)w脾、心、肝、肺等經(jīng)，膀胱、膽等經(jīng)較少。見(jiàn)圖1～3。功效方面，以補(bǔ)虛、解表、溫里、活血化瘀等類(lèi)藥物為多，清熱、化痰止咳平喘等類(lèi)較少。見(jiàn)圖4。

圖1 四氣雷達(dá)圖

2.2 藥物頻次分布

藥物頻次≥6 共23 味中藥，從高至低依次為炙甘草、肉桂、當(dāng)歸等。見(jiàn)表1。

表1 應(yīng)用頻次≥6 的藥物

2.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

關(guān)聯(lián)規(guī)則分析時(shí)頁(yè)面上“支持度個(gè)數(shù)”輸入8，即支持度>17%，“置信度”輸入0.75，通過(guò)“用藥模式”，獲取核心藥物組合，得出常用藥物組合28 組，累計(jì)中藥10 味，規(guī)則分析后獲取藥物間關(guān)聯(lián)規(guī)則24 條，見(jiàn)表2～3。運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)拓?fù)湟跃W(wǎng)絡(luò)圖的形式直觀展示出現(xiàn)頻次較高的藥物、藥對(duì)、藥物組合等，見(jiàn)圖5。

圖5 藥物間網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖（支持度＞17%，置信度0.75）

表2 支持度＞17%的核心藥物組合（%）

圖2 五味雷達(dá)圖

圖3 歸經(jīng)雷達(dá)圖

圖4 功效分布

表3 藥物間關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.4 基于k 均值聚類(lèi)算法的聚類(lèi)分析

方劑分析頁(yè)面，在聚類(lèi)分析里經(jīng)篩檢設(shè)置聚類(lèi)個(gè)數(shù)4，獲取4 組藥物聚類(lèi)核心組合，見(jiàn)表4。聚類(lèi)效果以方劑聚類(lèi)分析圖展示，見(jiàn)圖6～7。

表4 聚類(lèi)核心組合

圖6 方劑聚類(lèi)分析圖（kmeans 算法+聚類(lèi)）

3 討論

圖7 方劑聚類(lèi)分析圖（kmeans 算法+回歸模擬）

痹證病因病機(jī)楊士瀛在《仁齋直指方論》中有與《黃帝內(nèi)經(jīng)》類(lèi)似記載：“痹疾……多由體虛之人，腠理空疏，為風(fēng)寒濕氣所侵，不能隨時(shí)驅(qū)散，流注經(jīng)絡(luò)，久而為痹病者也。”“蓋由……體虛膚空，掩護(hù)不謹(jǐn)，以致風(fēng)寒濕之邪，遍歷關(guān)節(jié)?！比弧叭艘阅I為根本，惟腎則受寒，惟寒則傷腎?！薄帮L(fēng)淫濕滯，血刺痰攻，皆能作痛?！睏钍垮陲L(fēng)寒濕外邪的基礎(chǔ)上提出“腎受寒”“血刺痰攻”，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)寒邪直傷腎的關(guān)鍵病位，表明腎本虛、邪氣阻滯機(jī)體氣血產(chǎn)生“瘀血”“痰濁”亦可導(dǎo)致痹證，因而在治法上有“溫腎御寒”“祛風(fēng)除濕，行血豁痰”。另外《仁齋直指方論》還提到：“濕能傷脾，百病根源發(fā)軔于此矣?！逼⒛藲庋矗撝w易由脾虛而來(lái)，脾失健運(yùn)內(nèi)生痰濁瘀血等阻滯氣血，易發(fā)為痹證[9]。國(guó)醫(yī)大師路志正亦尤為重視脾胃，認(rèn)為脾胃失養(yǎng)是痹證發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)[10]。由此可以看出楊士瀛重視脾腎二臟，其對(duì)于痹證病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)可總結(jié)為外邪侵，內(nèi)正虛；腎寒血瘀；脾傷痰滯。

綜合數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果分析，楊士瀛選方用藥切合病因病機(jī)，治療痹證時(shí)以溫、平性；甘、辛、苦味藥物為多，如《仁齋直指方論》：“治法當(dāng)以溫藥解其風(fēng)寒濕之毒，或用和平?！备室匝a(bǔ)虛，辛以散邪，苦以燥濕。歸經(jīng)藥物主歸脾經(jīng)，與重“脾”相合。結(jié)合挖掘出的高頻藥物、用藥的核心藥物組合及4 個(gè)核心處方組合，對(duì)其治法分析如下：①緊據(jù)病因病機(jī)，祛風(fēng)除濕止痛。主要體現(xiàn)在防風(fēng)、羌活等藥及白術(shù)-炙甘草-茯苓-羌活-防己-蒼術(shù)為核心藥物組合的類(lèi)方。蒼白術(shù)為健脾燥濕佳藥[11]，蒼術(shù)可外祛風(fēng)寒之邪，內(nèi)外相合治標(biāo)治本。生甘草清熱解毒，炙甘草偏溫補(bǔ)脾益氣功效強(qiáng)[12]?，F(xiàn)代藥理研究顯示，炙甘草的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于生甘草[13]。炙甘草、茯苓配伍益氣健脾；羌活解表散寒，祛風(fēng)除濕止痛；防己祛風(fēng)濕熱，利水消腫，防濕邪蘊(yùn)久化熱。②祛邪不忘腎之本。肉桂、附子、牛膝等藥及當(dāng)歸-肉桂-附子-牛膝-炙甘草-防風(fēng)為核心藥物組合的類(lèi)方，充分顯示了溫補(bǔ)腎臟的重要性?！度数S直指方論》記載“溫腎御寒，如干姜、附子、川烏、天雄輩……然寒傷營(yíng)氣，徒知溫腎而不知溫血，恐未必有十全之功，是則官桂、當(dāng)歸又溫血之上藥也”。痹證正氣不足多為腎精之本虛，若感寒邪再傷腎，當(dāng)溫補(bǔ)腎血以治其本。③溫經(jīng)活血、健脾祛痰以通脈?！度数S直指方論》對(duì)痹證病因有言“有新久輕重之分，有濕痰死血之異”。肉桂、當(dāng)歸、川芎等藥及白芍-當(dāng)歸-肉桂-川芎-炙甘草-茯苓為核心藥物組合的類(lèi)方即針對(duì)“死血”之因，活血養(yǎng)血，溫通經(jīng)脈。茯苓、白術(shù)等藥及茯苓-陳皮-半夏-蒼術(shù)-肉桂-炙甘草為核心藥物組合的類(lèi)方，益氣健脾，痰消痹除。且有研究顯示，藥物如肉桂[14]、當(dāng)歸[15-16]、白芍[17-18]、川芎[19]、防風(fēng)[20]、羌活[21]具有鎮(zhèn)痛抗炎或調(diào)節(jié)免疫功能的藥理作用。其中白芍主要有效成分白芍總苷可調(diào)控類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病的發(fā)病機(jī)制，臨床療效顯著[22-26]。

綜上，通過(guò)對(duì)《仁齋直指方論》中楊士瀛治療痹證理論的分析及藥物處方的挖掘，可看出楊士瀛治療痹證緊據(jù)病因病機(jī)，內(nèi)外兼顧，邪正共治，不單是散寒祛風(fēng)除濕以祛外邪，其重視“腎”“脾”“痰”“血”，主要運(yùn)用溫、平性，甘、辛、苦類(lèi)，歸脾、肝等經(jīng)的補(bǔ)虛、解表、溫里類(lèi)藥物，散寒祛風(fēng)除濕以排外，溫腎養(yǎng)血以固內(nèi)虛，健脾活血故而痰消血行，周身暢通。通過(guò)分析挖掘楊士瀛治療痹證的理論與用藥經(jīng)驗(yàn)，可拓寬臨床治療該病的視野，醫(yī)師可借鑒楊士瀛的用藥經(jīng)驗(yàn)以更好地指導(dǎo)臨床。