茅偉達，蔣立新，胡 星，吳菁宙，黃 冠

(江陰市中醫(yī)院普外科，江蘇 江陰 214400)

結(jié)腸癌是發(fā)病率較高的消化道惡性腫瘤，發(fā)病部位位于結(jié)腸、直腸和乙狀結(jié)腸交界處。結(jié)腸癌早期無特異性癥狀，中晚期可出現(xiàn)排便習(xí)慣及糞便性狀改變等癥狀[1]。手術(shù)是結(jié)腸癌患者的首選治療方式，但手術(shù)可引起腸道解剖結(jié)構(gòu)改變、腸黏膜受損、腸道神經(jīng)損傷，從而導(dǎo)致術(shù)后易發(fā)生急性腹瀉[2]。頻繁的腹瀉易導(dǎo)致機體水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，嚴重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。目前西醫(yī)多采用洛哌丁胺抗腹瀉治療，但療效不太理想。中醫(yī)學(xué)理論認為，結(jié)腸癌術(shù)后急性腹瀉的病機為脾虛濕盛，加之術(shù)后患者情志不舒、肝氣郁滯，木克脾土，進一步加重脾虛而致腹瀉。治則以健脾疏肝、化濕止瀉為法[3]。健脾止瀉湯由四君子湯化裁而得，具有健脾止瀉之功效[4]。針灸法是中醫(yī)特色外治法，可調(diào)節(jié)臟腑氣血陰陽，起到健脾除濕之功效，但對其作用機制的報道較少[5]。本研究分析健脾止瀉湯聯(lián)合針灸治療結(jié)腸癌術(shù)后急性腹瀉的效果以及對患者胃腸功能、胃腸激素水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南京中醫(yī)藥大學(xué)江陰附屬醫(yī)院2018年1月至2021年1月收治的104例結(jié)腸癌術(shù)后急性腹瀉患者為研究對象，其中男54例，女50例，年齡23～78歲，平均(62.41±8.57)歲，病程1～14 d，平均(5.23±1.57)d，采用隨機數(shù)字表法分為兩組。對照組52例，男28例，女24例；平均年齡(61.36±8.14)歲；平均腹瀉病程(5.05±1.45)d；病變位置：乙狀結(jié)腸33例，降結(jié)腸14例，升結(jié)腸5例；觀察組52例，男26例，女26例；平均年齡(62.91±8.05)歲；平均腹瀉病程(5.11±1.38)d；病變位置：乙狀結(jié)腸31例，降結(jié)腸15例，升結(jié)腸6例；兩組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。病例納入標準：①符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范》[6]中結(jié)腸癌標準，經(jīng)術(shù)后病理證實TNM分期為Ⅲ期；②已經(jīng)完成根治性手術(shù)切除，未造瘺；③年齡18～78歲，不限男女；④術(shù)后出現(xiàn)腹瀉癥狀，病程<14 d；⑤中醫(yī)辨證分型符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中“脾虛證”的標準；⑥自愿加入研究。排除標準：①病灶向遠處轉(zhuǎn)移；②術(shù)前伴有慢性或急性腹瀉；③伴有其他惡性腫瘤疾??；④伴有精神性疾??；⑤既往長期免疫抑制劑或激素藥物；⑥伴有免疫、血液系統(tǒng)疾??；⑦伴有重要臟器功能性疾病。本研究經(jīng)江陰市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組均給予結(jié)腸癌根治術(shù)治療，術(shù)后采用XELOX方案化療，具體用藥如下：靜脈滴注奧沙利鉑130 mg/m2，第1天?？诜ㄅ嗨麨I1250 mg/m2，早晚各1次，第1～14天。21 d為1個療程，共治療6個療程。

1.2.1 對照組：在化療基礎(chǔ)上給予鹽酸洛哌丁胺膠囊治療，首劑量4 mg/次，之后每腹瀉1次服用2 mg，每日不超過16 mg。

1.2.2 觀察組：在對照組治療基礎(chǔ)上給予健脾止瀉湯聯(lián)合針灸，健脾止瀉湯組方：黨參、炒白術(shù)、茯苓、白芍各15 g，防風(fēng)、陳皮各10 g，甘草6 g。伴有腹痛腹脹者加香附、木香；消化不良者加焦山楂、神曲。1劑/d，水煎兩次，合并煎液300 ml，分3次于三餐后半小時溫服。針灸法取穴合谷、中脘、天樞、足三里等穴位，針刺得氣后針柄插1 cm艾柱燃燒，2壯/次，1次/d，連續(xù)針灸5 d休息2 d。

兩組均治療4周后評價療效。

1.3 觀察指標 ①生化指標：于治療前、治療4周后兩個時間節(jié)點抽取患者外周靜脈血標本10 ml，取血時應(yīng)空腹。血標本置于EDTA-K2抗凝管，上離心機處理，轉(zhuǎn)速4000 r/min、離心時長10 min，取血清采用電化學(xué)發(fā)光法檢測胃泌素(GAS)、胃動素(MTL)、抑胃肽(GIP)；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測內(nèi)毒素、二胺氧化酶(DAO)、D乳酸。試劑盒為上海酶聯(lián)生物科技有限公司，檢測儀器：深圳邁瑞醫(yī)療電子股份有限公司RT-96A型酶標儀。②中醫(yī)證候積分：包括神疲、納少、腸鳴、腹脹、腹痛、面色萎黃，單項分值0分至3分，3分為癥狀最嚴重，0分為無癥狀。③Karnofsky(KPS)評分[8]：評分采用百分制，分值高則患者功能狀態(tài)較好。④比較兩組糞便性狀恢復(fù)正常時間、癥狀消失時間。⑤安全性：通過比較兩組不良反應(yīng)的發(fā)生情況，評價安全性。

1.4 療效標準 腹瀉及其伴隨癥狀消失為痊愈；大便近似成型，2～3次/d，伴隨癥狀顯著改善為顯效；大便性狀、次數(shù)及伴隨癥狀均治療前減少，但改善幅度不大為好轉(zhuǎn)；無改善或加重為無效?？傆行?痊愈率+顯效率+好轉(zhuǎn)率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后胃腸激素指標比較 見表1。治療前觀察組胃腸激素指標與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后GAS、MTL指標低于治療前，GIP指標高于治療前(P<0.05)，且觀察組GAS、MTL的指標顯著低于對照組，GIP指標顯著高于對照組(P<0.05)。

表1 兩組治療前后胃腸激素指標比較(ng/L)

2.2 兩組治療前后腸黏膜屏障功能指標比較 見表2。治療前觀察組內(nèi)毒素、DAO、D乳酸等腸黏膜屏障功能指標與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后腸黏膜屏障功能指標低于治療前(P<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。

表2 兩組治療前后腸黏膜屏障功能指標比較

2.3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分、KPS評分比較 見表3。治療前，兩組中醫(yī)證候積分、KPS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組中醫(yī)證候積分均低于治療前，KPS評分均高于治療前(P<0.05)，且觀察組患者的中醫(yī)證候積分低于對照組，KPS評分高于對照組(P<0.05)。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分、KPS評分比較(分)

2.4 兩組糞便性狀恢復(fù)正常時間、癥狀消失時間比較 見表4。觀察組糞便性狀恢復(fù)正常時間以及腹痛、腹瀉消失時間均短于對照組(P<0.05)。

表4 兩組糞便性狀恢復(fù)正常時間、癥狀消失時間比較(d)

2.5 兩組療效比較 見表5。觀察組的總有效率達90.38%(47/52)，高于對照組的75.00%(39/52)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組療效比較 [例(%)]

2.6 安全性比較 對照組發(fā)生惡心嘔吐3例，頭暈1例，總發(fā)生率7.69%；觀察組發(fā)生惡心嘔吐4例，頭痛2例，總發(fā)生率11.54%，組間不良反應(yīng)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

急性腹瀉是結(jié)腸癌術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生機制比較復(fù)雜，已有的研究認為與術(shù)后腸道結(jié)構(gòu)改變和功能障礙、腸道菌群失調(diào)、腫瘤晚期惡病質(zhì)等密切相關(guān)。加之術(shù)前腸道準備、術(shù)中對腸管操作、術(shù)后應(yīng)用抗生素以及術(shù)后化療等也會破壞腸道功能，加重術(shù)后腹瀉。術(shù)后嚴重腹瀉可引起營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂、休克、多器官功能衰竭，嚴重者可危及患者生命[9]。鹽酸洛哌丁胺是臨床常用的止瀉劑，可作用于腸黏膜的阿片受體，抑制乙酰膽堿、前列腺素等物質(zhì)的釋放，拮抗腸道平滑肌的收縮、痙攣，減少排便次數(shù)，在非感染性腹瀉的治療中發(fā)揮重要的作用[10]。中醫(yī)學(xué)理論認為，結(jié)腸癌屬于“癥瘕積聚”之范疇，飲食不節(jié)、情志不舒、感受邪氣等導(dǎo)致氣血不暢而發(fā)為積聚。手術(shù)可損傷脾胃，使運化功能失司而致濕濁內(nèi)生，發(fā)為泄瀉[11]。四君子湯出自《太平惠民和劑局方》，功擅益氣健脾。本研究在此方基礎(chǔ)上化裁得到健脾止瀉湯。方中以黨參為君藥，功擅健脾養(yǎng)胃。炒白術(shù)為臣藥，可健脾燥濕，助君藥增強益氣助運之效。佐以茯苓健脾滲濕、安神助眠；白芍緩急柔肝、養(yǎng)血斂陰；防風(fēng)辛散肝郁、止痛止痙；陳皮理氣健脾、燥濕化痰。甘草緩急和中，兼為使藥。伴有腹痛腹脹者加香附、木香以健脾行氣；消化不良者加焦山楂、神曲以健脾消食。諸藥共奏健脾疏肝、化濕止瀉之功效[12-13]。

針灸法在急慢性腹瀉的治療中具有悠久的應(yīng)用歷史，但其在惡性腫瘤化療中的作用則是近年來研究的新方向。龔君君等[14]采用溫針灸治療消化道惡性腫瘤患者，可減輕其放化療期應(yīng)激反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫功能。本研究所取之合谷穴為大腸經(jīng)之原穴，可宣通氣血、升清降濁；中脘為健脾和胃之要穴，對消化系統(tǒng)疾病具有良好的治療效果。天樞可理氣止痛、清利濕熱；足三里可生發(fā)胃氣、燥化脾濕。諸穴相伍，共奏健脾止瀉之功效[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，采用健脾止瀉湯聯(lián)合針灸治療者治療后中醫(yī)證候積分明顯低于采用洛哌丁胺治療者，KPS評分明顯高于采用洛哌丁胺治療者；糞便性狀恢復(fù)正常時間和腹痛、腹瀉消失時間均短于采用洛哌丁胺治療者，總有效率高于采用洛哌丁胺治療者，兩組不良反應(yīng)率相仿，提示健脾止瀉湯聯(lián)合針灸治療結(jié)腸癌術(shù)后急性腹瀉可促進腹瀉緩解、改善患者的健康狀況。這是由于健脾止瀉湯中黨參所含的皂苷類及多糖類成分具有調(diào)節(jié)免疫、抗腫瘤作用，尤其對網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞功能具有良好的增強作用[17]。茯苓所含的茯苓多糖可抗腫瘤、調(diào)節(jié)免疫，茯苓素具有利尿作用，符合中醫(yī)學(xué)理論中“利小便以實大便”之理念[18]。白術(shù)所含的多糖類成分可調(diào)節(jié)免疫功能、修復(fù)胃黏膜、抗炎鎮(zhèn)痛、抗腫瘤[19]。白芍所含的芍藥總苷具有鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫、抗炎等作用，減輕腸道炎癥[20]。陳皮揮發(fā)油對胃腸平滑肌具有雙向調(diào)節(jié)作用，并能促進消化酶分泌、抗炎、增強機體免疫力[21]。針灸可調(diào)節(jié)胃腸道蠕動能力，使腸道運動恢復(fù)正常節(jié)律[22]。

胃腸激素是廣泛分布于胃腸道內(nèi)的多肽類物質(zhì)，對多種胃腸道疾病具有指示作用。GAS由消化道G細胞分泌，可促進胃酸釋放。MTL可促進小腸的分節(jié)運動、胃體收縮和結(jié)腸運動。GIP由K細胞分泌，可抑制胃蛋白酶、胃酸分泌和胃體蠕動、延遲胃排空。腸黏膜屏障功能損傷是各種腹瀉的共同病理變化，內(nèi)毒素、DAO、D乳酸是公認的腸黏膜屏障損傷指標，在正常情況下循環(huán)血中含量甚微，當腸黏膜通透性增加、腸黏膜屏障功能損傷時血中含量升高[23]。本研究發(fā)現(xiàn)，采用健脾止瀉湯聯(lián)合針灸治療者治療后MTL、內(nèi)毒素、DAO、D乳酸指標明顯低于采用洛哌丁胺治療者，GIP指標明顯高于采用洛哌丁胺治療者。上述結(jié)果提示，健脾止瀉湯聯(lián)合針灸治療結(jié)腸癌術(shù)后急性腹瀉可改善胃腸激素，減輕腸黏膜屏障的損害。

綜上所述，健脾止瀉湯聯(lián)合針灸治療結(jié)腸癌術(shù)后急性腹瀉可改善胃腸激素，減輕腸黏膜屏障的損害，且安全性好。