鄧亞南，潘小妮，劉 鑫，荀 梅

(西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院，陜西 西安710054)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total hip arthroplasty，THA)是治療髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、無菌性股骨頭壞死和髖臼發(fā)育不良等所致關(guān)節(jié)功能嚴重病變類疾病的可靠手段，可幫助患者重建髖關(guān)節(jié)功能，改善患者生活質(zhì)量[1]。然而，THA術(shù)后1～2 d內(nèi)會伴隨較劇烈疼痛。相關(guān)報道指出，THA術(shù)后疼痛程度在各類外科手術(shù)中位居第11位[2]。強烈的術(shù)后疼痛不僅會加重患者術(shù)前焦慮、恐懼心理，有的甚至?xí)鹦幕拧⒀獕荷叩劝Y狀，影響患者治療依從性和手術(shù)進程[3]；且術(shù)后疼痛會限制術(shù)后咳嗽、呼吸和體位轉(zhuǎn)動幅度和頻率，不利于患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)和肺腔分泌物排出，增加肺部感染和深靜脈血栓形成等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[2-4]。超前鎮(zhèn)痛是一種在疼痛刺激產(chǎn)生之前或即刻，給予其鎮(zhèn)痛治療，以阻斷或減輕疼痛刺激向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳遞，從而消除疼痛應(yīng)激反應(yīng)的疼痛管理方法[5]。腰叢神經(jīng)阻滯是一種止痛效果明確且安全性良好的區(qū)域性神經(jīng)阻滯方法，但可能出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全情況；同時腰大肌間隙分布有豐富的血管，操作難度大，加之腰叢神經(jīng)阻滯需局麻藥物劑量較大，操作不當(dāng)可能出現(xiàn)局麻藥中毒[6]。針刺麻醉是一種依據(jù)中醫(yī)辨證、循經(jīng)取穴、局部取穴等原則實施神經(jīng)麻痹的鎮(zhèn)痛手段，其應(yīng)用于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理中具有鎮(zhèn)痛效果好、生物干擾和并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點[7]。為篩選安全高效的THA術(shù)后鎮(zhèn)痛管理方案，本研究就針刺與腰叢神經(jīng)阻滯在THA超前鎮(zhèn)痛中的效果進行了比較，現(xiàn)就分析結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年6月至2021年12月在本院接受THA治療的60例患者，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，各30例。西醫(yī)組男18例，女12例；年齡51～73歲，平均(61.33±6.33)歲；體重49～73 kg，平均(62.33±6.13)kg；原發(fā)?。后y關(guān)節(jié)炎8例，股骨頭壞死22例。中醫(yī)組男17例，女13例；年齡54～74歲，平均(62.65±6.41)歲；體重50～74 kg，平均(63.39±6.08)kg；原發(fā)?。后y關(guān)節(jié)炎6例，股骨頭壞死24例。兩組上述資料間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合THA手術(shù)指征；美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；無麻醉藥物過敏史或非過敏體質(zhì)；依從性良好，愿意接受研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他慢性疼痛性疾??；懼怕針刺，或其他原因所致情緒緊張而無法配合針刺治療；合并精神分裂癥、癡呆等神經(jīng)系統(tǒng)疾??；合并手術(shù)部位或全身感染；合并凝血系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾?。痪哂虚L期鎮(zhèn)痛藥物使用史，或接受過針刺治療。

1.2 研究方法

1.2.1 麻醉方法：兩組患者術(shù)前均給予健康宣教和心理支持，術(shù)中均采用全麻，麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射舒芬太尼0.5 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、咪達唑侖0.05 mg/kg；麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚2～4 mg/(kg·min)和瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)，并依據(jù)腦電雙頻譜指數(shù)調(diào)節(jié)丙泊酚泵注速度，依據(jù)患者生命體征變化調(diào)節(jié)瑞芬太尼泵注速度。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法：①西醫(yī)組于麻醉誘導(dǎo)開始前30 min進行腰叢神經(jīng)阻滯：取患側(cè)向上側(cè)臥位，于兩側(cè)髂嵴最高點連線與脊柱棘突連線交匯處為參照點，向患側(cè)旁開約4 cm作為預(yù)穿刺點，超聲掃描預(yù)穿刺點附近，確定患側(cè)腰大肌、腰方肌、橫突等腰叢神經(jīng)結(jié)構(gòu)，并選擇L3～4橫突間隙向患側(cè)2 cm為穿刺點；將穿刺針連接于神經(jīng)刺激器上，設(shè)置神經(jīng)刺激器初始電流1 mA，刺激頻率為1 Hz；于超聲引導(dǎo)下，選用平面內(nèi)穿刺手法向腰大肌與椎體間隙進針，觀察穿刺針由L3～4橫突間隙穿刺至腰大肌，并緩慢接近腰叢神經(jīng)，在觀察到股四頭肌出現(xiàn)明顯收縮時，將神經(jīng)刺激器電流下調(diào)至0.4～0.5 mA，且觀察到股四頭肌仍收縮，回抽無血時，注射5 ml濃度為0.375%的羅哌卡因，觀察發(fā)現(xiàn)腰叢神經(jīng)陽性刺激反應(yīng)消失后，且回抽導(dǎo)管無血、無氣，則通過導(dǎo)管追加25 ml相同濃度羅哌卡因，完成腰叢神經(jīng)阻滯。術(shù)畢前30 min建立靜脈自控鎮(zhèn)痛專用通道，連接并開啟鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥液為2 μg/kg舒芬太尼與100 ml 0.9%氯化鈉溶液的混合液，鎮(zhèn)痛負荷劑量2 ml，背景速度2 ml/h，追加劑量為1 ml，鎖定15 min。②中醫(yī)組選擇電針刺激進行超前鎮(zhèn)痛：麻醉誘導(dǎo)前30 min，取平臥位，針刺穴位部位皮膚常規(guī)消毒，施針者持一次性針灸針，麻點選擇與皮膚平面垂直進行針刺，以進針處酸麻、腫脹為得氣標(biāo)準(zhǔn)，固定毫針，連接鑫升G6805Ⅱ型電針儀，持續(xù)震波30 min后拔針；腕踝針刺參照《針灸技術(shù)操作規(guī)范》第19部分，取術(shù)側(cè)下1、4、5區(qū)為進針點，以無菌針與皮膚呈30°角進針，以自覺進針處酸麻、腫脹為得氣標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)用膠布固定30 min后拔針。術(shù)畢前30 min同樣建立靜脈自控鎮(zhèn)痛專用通道，連接并開啟鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥液為2 μg/kg舒芬太尼與100 ml0.9%氯化鈉溶液的混合液，鎮(zhèn)痛負荷劑量2 ml，背景速度2 ml/h，追加劑量為1 ml，鎖定15 min。

術(shù)后48 h內(nèi)密切關(guān)注兩組患者疼痛情況，對于使用自控鎮(zhèn)痛藥物后仍自覺疼痛難忍或疼痛視覺模擬評分(VAS)可通過注射嗎啡5 mg進行鎮(zhèn)痛補救。

1.3 觀察指標(biāo) ①VAS評分評估兩組術(shù)前(入室時)、術(shù)后1、12、24、48 h靜息和活動狀態(tài)下的疼痛程度，評分越高疼痛越嚴重。②Ramsay鎮(zhèn)靜評分法評估兩組術(shù)后6、12、24、48 h鎮(zhèn)靜效果，評分越高，鎮(zhèn)靜效果越差；統(tǒng)計兩組術(shù)后6、12、24、48 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和48 h內(nèi)累計鎮(zhèn)痛補救次數(shù)。③統(tǒng)計兩組手術(shù)時間、麻醉蘇醒時間和拔管時間。④留取兩組術(shù)前、術(shù)后6、24、48 h靜脈血樣，酶聯(lián)免疫法測定其血清β-內(nèi)啡肽(β-EP)和前列腺素E2(PGE2)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組疼痛評分比較 見表1。兩組術(shù)前靜息狀態(tài)和活動狀態(tài)下的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前比較，兩組術(shù)后1、6、24、48 h兩種狀態(tài)下的VAS評分均明顯下降(P<0.05)，但兩組術(shù)后各時間點間的VAS評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

表1 兩組疼痛評分比較(分)

2.2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)靜狀態(tài)評分、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和累計鎮(zhèn)痛補救次數(shù)比較 見表2。與術(shù)后6 h比較，兩組術(shù)后12、24 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯增大，術(shù)后12、24、48 h累計鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)明顯增多，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但兩組術(shù)后6、12、24、48 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分、累計鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛補救次數(shù)間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)靜狀態(tài)評分、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和累計鎮(zhèn)痛補救次數(shù)比較

2.3 兩組手術(shù)時間、麻醉蘇醒時間和拔管時間比較 見表3。兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與西醫(yī)組比較，中醫(yī)組麻醉蘇醒時間和拔管時間明顯縮短(P<0.05)。

表3 兩組手術(shù)時間、麻醉蘇醒時間和拔管時間比較(min)

2.4 兩組血清疼痛相關(guān)因子水平比較 見表4。術(shù)前，兩組血清β-EP和PGE2水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；西醫(yī)組術(shù)后6、24、48 h時的血清β-EP水平間與術(shù)前比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，中醫(yī)組血清β-EP水平與術(shù)前比明顯升高，且明顯高于西醫(yī)組(P<0.05)；兩組術(shù)后6、24、48 h時的血清PGE2水平與術(shù)前比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組血清疼痛相關(guān)因子水平比較(pg/ml)

3 討 論

臨床主要通過靜脈、硬膜外、肌注、皮下注射或口服鎮(zhèn)痛類藥物等方式進行術(shù)后疼痛管理，從而達到術(shù)后鎮(zhèn)痛的管理目的，鎮(zhèn)痛藥物種類不同或給藥途徑不同均會影響鎮(zhèn)痛效果[11-12]。THA手術(shù)創(chuàng)傷大，患者術(shù)后疼痛明顯且持續(xù)時間較久，若術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不明顯，不僅增加焦慮癥狀，影響患者康復(fù)進程[13]，且會增加老年患者譫妄等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[14]。超前鎮(zhèn)痛是指在疼痛出現(xiàn)之前即給予預(yù)防性治療，以在手術(shù)創(chuàng)傷發(fā)生之前阻斷疼痛傳遞路徑，從而預(yù)防術(shù)后急慢性疼痛發(fā)生，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用劑量的鎮(zhèn)痛技術(shù)[15]。

腰叢神經(jīng)阻滯是一種對患者呼吸功能和循環(huán)功能干擾少的鎮(zhèn)痛管理，其用于全麻患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，可為THA患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[16-17]。中醫(yī)學(xué)認為人體經(jīng)絡(luò)內(nèi)附于臟腑，外聯(lián)于肢節(jié)，是將人體臟器連接為一個整體，維持人體臟器系統(tǒng)平衡的重要結(jié)構(gòu)。循于經(jīng)絡(luò)中的“氣”運行不暢是病理性疼痛之源，術(shù)中操作所致炎癥介質(zhì)和應(yīng)激性物質(zhì)過表達是生理性疼痛發(fā)生的根本原因。針刺可疏通人體經(jīng)絡(luò)，通調(diào)人體氣血，血氣運行通暢則疼痛消除；同時，針刺相應(yīng)穴位，可激活人體與阿片類鎮(zhèn)痛機制相關(guān)的神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)，刺激中樞水平的內(nèi)源性阿片肽釋放，從而發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛作用，用于術(shù)后鎮(zhèn)痛具有操作簡單且安全經(jīng)濟等優(yōu)勢[18]。本研究對針刺與腰叢神經(jīng)阻滯用于THA超前鎮(zhèn)痛的效果進行了比較，結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1、6、24、48 h時靜息狀態(tài)和活動狀態(tài)下VAS評分均明顯低于術(shù)前，但兩組術(shù)后各時間點的VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和48 h內(nèi)補救鎮(zhèn)痛次數(shù)間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。表明，針刺與腰叢神經(jīng)阻滯超前鎮(zhèn)痛均可為THA患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，且鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)。內(nèi)麻點是臨床用于針刺超前鎮(zhèn)痛的常用經(jīng)外穴，用于四肢手術(shù)和胸外科手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中具有顯著效果，且具有穩(wěn)定患者術(shù)后血流動力學(xué)的作用，對人體生理代謝干擾作用相對神經(jīng)阻滯更小[19]。腕踝針刺法刺激腕部和踝部特定穴位，其進針點與五腧穴中的“腧穴”分布間存在一致性，且與十二經(jīng)絡(luò)中的十二皮部的分布基本相同。通過對腕踝部位進行淺刺，利用經(jīng)絡(luò)與經(jīng)絡(luò)、經(jīng)絡(luò)與臟腑間的相關(guān)性，達到疏通經(jīng)絡(luò)、活血行氣之目的，利用“通則不痛”的原理，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[10]；同時，腕踝針刺部位的皮下淺表區(qū)域聚集有大量神經(jīng)末梢感受器，針刺作為一種作用較強的刺激信號，可經(jīng)神經(jīng)末梢感受器傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，與手術(shù)相關(guān)刺激所致疼痛信號相互作用，從而抑制或延緩疼痛信號傳導(dǎo)，從而發(fā)揮術(shù)后鎮(zhèn)痛的治療目的；此外，電針刺激腕踝部位穴位，能促進血液及局部微循環(huán)，加速病變部位炎癥介質(zhì)的吸收和氧自由基的清除，降低炎癥及氧化應(yīng)激性刺激所致傷口疼痛[20]。

β-EP是分布于腦組織中的內(nèi)源性阿片肽，是參與鎮(zhèn)痛的主要神經(jīng)介質(zhì)，在中樞系統(tǒng)中其可通過激動μ受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛功效，其釋放進入血液循環(huán)中，可通過抑制P物質(zhì)合成釋放，阻斷痛覺信號傳導(dǎo)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。PGE2是與肌肉收縮有關(guān)的細胞因子，其異常表達可增強肌肉痛覺敏感性。有研究證實，針刺能上調(diào)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對β-EP的合成釋放，下調(diào)血清PGE2含量，發(fā)揮理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。本研究中，兩組手術(shù)時間和術(shù)后6、24、48 h血清PEG2水平間比較無統(tǒng)計學(xué)差異，但中醫(yī)組術(shù)后麻醉蘇醒時間和拔管時間明顯短于西醫(yī)組，術(shù)后6、24、48 h血清β-EP水平明顯高于西醫(yī)組。表明，針刺超前鎮(zhèn)痛可通過上調(diào)內(nèi)源性β-EP合成釋放，發(fā)揮與腰叢神經(jīng)阻滯效果相當(dāng)?shù)男g(shù)后鎮(zhèn)痛作用，但因其無需局麻藥物使用，故能縮短術(shù)后麻醉蘇醒時間和拔管時間。