楊德鑫，稅成愈，李 艷

(恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 恩施 445099)

近年來(lái)，異位妊娠發(fā)病率持續(xù)上升，其中輸卵管妊娠約占異位妊娠的90%～95%[1-3]。目前，外科手術(shù)為異位妊娠最常用的治療手段，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，且降低生育功能，因此，育齡期異位妊娠患者多選擇保守治療，但保守治療療效欠佳。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥在異位妊娠治療中有明顯優(yōu)勢(shì)，可改善治療效果，提高安全性[4-7]。本研究采用活血袪瘀消癥方加減聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠，評(píng)估其治療結(jié)果、安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年2月至2021年4月診治的異位妊娠患者93例，隨機(jī)分為觀察組(n=47)和對(duì)照組(n=46)。對(duì)照組患者年齡20～40歲，平均(29.28±5.37)歲；包塊直徑9～40 mm，平均(23.14±6.33)mm；停經(jīng)時(shí)間33～61 d，平均(42.27±4.36)d；伴隨癥狀：陰道出血12例，腹痛16例，肛門下墜感18例；生育史者37例。觀察組患者年齡20～40歲，平均(28.73±5.46)歲；包塊直徑9～39 mm，平均(23.35±6.19)mm；停經(jīng)時(shí)間33～60 d，平均(41.88±4.42)d；伴隨癥狀：陰道出血13例，腹痛15例，肛門下墜感19例；生育史者35例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[8]及《實(shí)用中醫(yī)婦科學(xué)》[9]中異位妊娠的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～40歲；③有正常閱讀和溝通能力；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行手術(shù)治療者；②合并糖尿病、高血壓者；③輸卵管破裂者；④對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：給予米非司酮口服，50 mg/次，2次/d，連續(xù)服用4 d；同時(shí)給予甲氨蝶呤肌肉注射，50 mg/m2，1次/d，連續(xù)給藥5 d。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予活血祛瘀消癥方加減治療?；钛狆鱿Y方組方：丹參、天花粉各30 g，莪術(shù)、三棱各15 g，紅花 10 g，桃仁9 g，蜈蚣1條。隨癥加減：偏熱者在原方基礎(chǔ)上加威靈仙15 g，烏藥、桂枝、制附子各9 g；偏寒者加紫草、夏枯草各15 g，浙貝母10 g，全蝎6 g。以上藥物濃煎成至300 ml，分早、晚2次溫服，連用7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療效果：依據(jù)《新編中醫(yī)婦科學(xué)》[10]制定療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。顯效：治療后出血、腹痛等臨床癥狀消失，B超檢查顯示包塊消失≥80%；有效：臨床癥狀顯著改善，B超檢查提示包塊消失40%～79%；無(wú)效：臨床癥狀未見(jiàn)緩解，或更加嚴(yán)重。

1.3.2 血清激素水平：抽取患者空腹靜脈血4 ml，3000 r/min離心10 min，使用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定治療前后血清人絨毛膜促性腺激素(Human chorionic gonadotropin，β-HCG)、雌二醇(Estradiol，E2)及孕酮(Progesterone，P)水平變化。

1.3.3 安全性評(píng)估：治療前、后測(cè)定患者血、尿常規(guī)及血生化等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，并記錄治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3.4 癥狀改善及住院時(shí)間：記錄兩組患者包塊消失時(shí)間、陰道停止出血時(shí)間、血清β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間、住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示，比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]形式表示，比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。觀察組總有效率高于對(duì)照組(χ2=4.559,P=0.033)。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組治療前后血清激素水平比較 見(jiàn)表2。治療后，兩組β-HCG 、E2、P水平均下降，且觀察組明顯β-HCG 、E2、P水平低于對(duì)照組(P<0.01)。

表2 兩組治療前后血清激素水平比較

2.3 兩組癥狀改善時(shí)間和住院時(shí)間比較 見(jiàn)表3。治療后，觀察組各癥狀改善時(shí)間與住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01)。

表3 兩組癥狀改善時(shí)間和住院時(shí)間比較(d)

2.4 兩組安全性比較 治療期間，兩組患者血常規(guī)、肝腎功能均未有明顯差異，未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)事件。

3 討 論

異位妊娠指的是孕卵在子宮腔外著床發(fā)育，其中以輸卵管妊娠最常見(jiàn)[12-13]。目前，臨床主要采用手術(shù)、西藥及期待療法等治療異位妊娠，其中育齡期婦女主要采取西醫(yī)藥物治療方法，以甲氨蝶呤、米非司酮應(yīng)用最廣，其雖能夠緩解患者腹痛、陰道流血等表現(xiàn)，但具有一定的不良反應(yīng)[14]。基于此，積極探索傳統(tǒng)中醫(yī)藥在異位妊娠治療中的應(yīng)用，并獲得較好效果。

中醫(yī)參照異位妊娠的臨床表現(xiàn)將其歸于“妊娠腹痛”“胎動(dòng)不安”等范疇[15-16]。子宮是胎兒孕育的重要場(chǎng)所，其可通過(guò)子宮脈絡(luò)與各臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)等形成密切聯(lián)系，為受孕后胚胎正常發(fā)育創(chuàng)造有利內(nèi)環(huán)境，然而胞脈氣血運(yùn)行受阻后，孕卵不能到達(dá)胞宮從而導(dǎo)致輸卵管妊娠等。胞脈氣血運(yùn)行受阻，其病機(jī)主要為先天腎氣匱乏，沖任氣血失調(diào)，或肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀，加之邪毒入侵，兩者相互搏結(jié)，導(dǎo)致胞脈不暢或阻滯，以致胎孕宮外[17]。根據(jù)本病的特點(diǎn)，以益氣、活血、利水、解毒為治療原則。

活血袪瘀消癥方中丹參可活血調(diào)經(jīng)、行氣破血，紅花可活血通絡(luò)、活血祛瘀，天花粉清熱瀉火、排膿消腫，莪術(shù)、三棱可破血行氣，桃仁可潤(rùn)燥活血，蜈蚣可攻毒散結(jié)，桂枝可溫通經(jīng)脈、助陽(yáng)化氣，烏藥、威靈仙可通絡(luò)止痛，制附子可止痛，全蝎可止痛袪風(fēng)、攻毒散結(jié)；紫草、夏枯草共奏清涼瀉火、明目之功效；浙貝母可清熱化痰、消癰散結(jié)。諸藥配伍共奏活血袪瘀、解毒利濕、止血養(yǎng)血之效。有研究顯示[18-19]，部分異位妊娠患者表現(xiàn)出消極、抑郁、恐懼等負(fù)性情緒，治療配合性下降，不利于治療，影響預(yù)后。研究表明，在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)用中藥可以提高異位妊娠患者的療效，緩解消極心理[20]。分析機(jī)制可能是刺激交感神經(jīng)，減少兒茶酚胺分泌，進(jìn)而增加內(nèi)啡肽分泌，刺激副交感神經(jīng)的興奮性，使患者放松身心。

本研究顯示，治療后，與對(duì)照組比較，觀察組總有效率顯著提高，表明活血袪瘀消癥方聯(lián)合米非司酮可以有效提高異位妊娠保守治療效果。β-HCG是診斷早期未破裂異位妊娠的關(guān)鍵指標(biāo)，對(duì)預(yù)后評(píng)估有重要價(jià)值，而P為生理性激素，主要由卵巢黃體分泌，其水平變化在異位妊娠評(píng)估中發(fā)揮重要作用。報(bào)道顯示[21]，血清β-HCG、P、E2水平在異位妊娠中呈高表達(dá)，與本研究結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組患者β-HCG、P、E2水平明顯低于對(duì)照組，分析原因可能是由于米非司酮是一種抗孕激素，口服給藥后可顯著降低血清β-HCG水平，并拮抗P的生理活性，促使蛻膜萎縮、壞死、脫落，進(jìn)而導(dǎo)致胚胎死亡?；钛狆鱿Y方有調(diào)節(jié)氣血的作用，可活血袪瘀、解毒利濕、止血養(yǎng)血，聯(lián)合米非司酮全方位調(diào)控E2水平，提高治療效果，改善癥狀，縮短患者住院時(shí)間。杜倩等[22]研究表明，活血消癥方能夠提高異位妊娠患者的治療效果，且兩組治療期間均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，表明常規(guī)藥物治療的同時(shí)聯(lián)合活血祛瘀消癥方療效顯著且安全性較高。

綜上所述，活血袪瘀消癥方聯(lián)合米非司酮治療可有效提高異位妊娠的治療效果，安全性高。但本研究尚存在一定不足，樣本量偏小，未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，研究結(jié)果具有一定局限性，后期需進(jìn)行大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。