譚青青鐘秋蓮全秋萍董正梅

1.湖南省衡陽(yáng)市婦幼保健院小兒外科，湖南衡陽(yáng) 421001；2.湖南省衡陽(yáng)市婦幼保健院護(hù)理部，湖南衡陽(yáng) 421001；3.湖南省衡陽(yáng)市婦幼保健院兒科，湖南衡陽(yáng) 421001

外周靜脈留置針輸液是住院患兒最常見的給藥途徑，靜脈輸液滲出是兒科護(hù)理工作中最常見的不良事件，會(huì)對(duì)患兒造成不同程度的損傷，研究報(bào)道，可引發(fā)感染、組織脫落、畸形等，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致截肢，進(jìn)而延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，降低家長(zhǎng)滿意度，增加醫(yī)療糾紛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)內(nèi)小兒外周靜脈輸液外滲或滲出的發(fā)生率為1.43%～18.3%，國(guó)外小兒外周靜脈輸液外滲或滲出的發(fā)生率略低，為0.9%～5.0%，也有數(shù)據(jù)顯示為7.8%。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，對(duì)輸液患者進(jìn)行護(hù)理，可提高工作效率，避免不必要的醫(yī)患糾紛，提高患者的滿意度，同時(shí)能在靜脈治療中減少患者發(fā)生輸液并發(fā)癥，采取相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，減少患者的局部組織硬結(jié)、壞死和靜脈炎的發(fā)生情況，避免因輸液引起的并發(fā)癥而延長(zhǎng)住院時(shí)間，減輕患者負(fù)擔(dān)，促進(jìn)早日康復(fù)，提高患者舒適度。基于此，本研究選取衡陽(yáng)市婦幼保健院收治的1208例輸液患兒作為研究對(duì)象，分組運(yùn)用常規(guī)護(hù)理與品管圈管理方式，分析不同護(hù)理方式在降低小兒患者靜脈輸液滲出率中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月至9月衡陽(yáng)市婦幼保健院收治的1208例輸液患兒作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)抽簽法將其分為對(duì)照組（604例）和試驗(yàn)組（604例）。每組參與調(diào)查的家長(zhǎng)均為604名，即每例患兒對(duì)應(yīng)1名家長(zhǎng)。兩組患兒接受同一組護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理工作，護(hù)理人員年齡22～46歲，平均（34.61±10.06）歲。對(duì)照組患兒中，男391例，女213例；年齡1～5歲，平均（3.57± 0.98）歲；發(fā)病到入院時(shí)間1～12 d，平均（7.61±2.46）d；疾病類型：不完全性腸梗阻患兒128例，腸套疊患兒89例，急性闌尾炎患兒118例，喘息性肺炎患兒108例，幼兒腹瀉患兒101例，川崎病患兒60例。對(duì)照組家長(zhǎng)中，男328名，女276名；年齡31～48歲，平均（41.32± 7.81）歲；文化程度：小學(xué)及以下132名，初中及高中240名，大專及以上232名。試驗(yàn)組患兒中，男394例，女210例；年齡1～5歲，平均（3.93±0.76）歲；發(fā)病到入院時(shí)間1～11 d，平均（7.32±2.17）d；疾病類型：不完全性腸梗阻患兒127例，腸套疊患兒79例，急性闌尾炎患兒119例，喘息性肺炎患兒109例，幼兒腹瀉患兒101例，川崎病患兒69例。試驗(yàn)組家長(zhǎng)中，男330名，女274名；年齡32～49歲，平均（41.59±7.64）歲；文化程度：小學(xué)及以下134名，初中及高中242名，大專及以上228名。兩組患兒和家長(zhǎng)的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得衡陽(yáng)市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（20200421），參與研究的家長(zhǎng)自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒均已確定需接受靜脈輸液治療；②患兒年齡＜6歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多次實(shí)施靜脈穿刺的患兒；②具有輸液特殊要求的患兒；③具有休克、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病會(huì)對(duì)穿刺產(chǎn)生影響的患兒。

1.2 方法

兩組患兒接受同一組護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理工作。對(duì)照組患兒采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，具體操作如下：首先選取合適的靜脈血管，力求快速完成穿刺，輸液期間有效保護(hù)穿刺部位，同時(shí)對(duì)其靜脈輸液反應(yīng)、滲出以及過敏情況進(jìn)行仔細(xì)觀察。試驗(yàn)組靜脈輸液患兒采用品管圈管理方式，具體開展工作如下：

（1）成立輸液研究團(tuán)隊(duì)。針對(duì)此年齡段患兒因血管的解剖特征及其心理特殊性，鑒于其合作性差，皮膚嬌嫩、血管細(xì)小、充盈度差、不會(huì)表達(dá)等原因，在輸液過程中極易出現(xiàn)藥物滲出的情況。若不及時(shí)給予有效的治療，就會(huì)繼發(fā)靜脈炎、皮膚潰爛等，引發(fā)醫(yī)療糾紛。成立輸液研究團(tuán)隊(duì)，主要成員由各科室靜療小組成員組成，共同承擔(dān)輸液治療的結(jié)果問責(zé)制，輸液團(tuán)隊(duì)的目標(biāo)是提供安全的輸液服務(wù)，確保其準(zhǔn)確性、有效性及一致性，減少或消除相關(guān)并發(fā)癥。

（2）明確活動(dòng)計(jì)劃。①健全相應(yīng)的護(hù)理制度及流程，同時(shí)建立輸液護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制，服務(wù)范圍包括安全插入、給藥和維護(hù)所有輸液治療有關(guān)的各種活動(dòng)，服務(wù)對(duì)象主要是研究＜6歲嬰幼兒的輸液治療。②根據(jù)原因擬定對(duì)策。前期數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)小兒靜脈輸液滲出前4位原因?yàn)椋鹤o(hù)士穿刺技術(shù)欠佳、留置針固定方法不規(guī)范、患兒配合度較差、留置針保護(hù)知識(shí)缺乏。輸液團(tuán)隊(duì)將從可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力3個(gè)維度評(píng)估對(duì)策，每項(xiàng)對(duì)策均由專人負(fù)責(zé)。

（3）實(shí)施與檢討對(duì)策。①針對(duì)護(hù)士穿刺技術(shù)欠佳的問題，開展技能培訓(xùn)及學(xué)習(xí)：每月定期開展技能培訓(xùn)，進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)派出一名圈員拍攝兒科靜脈留置針操作視頻并進(jìn)行全院推廣，規(guī)范留置針操作，培訓(xùn)率需達(dá)100%。②針對(duì)留置針固定方法不規(guī)范進(jìn)行改良：選用3M自粘膠布四周壓邊3/4固定法，解決膠布纏繞過多、觀察穿刺部位不清晰、膠布過敏、瘙癢導(dǎo)致患兒拔管等問題。③針對(duì)患兒好動(dòng)配合度差、健康宣教不到位的問題，優(yōu)化宣教方式，在原有口頭傳播、文字傳播的宣教基礎(chǔ)上增加形象化傳播及電子媒介傳播。④提高優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)意識(shí)：使護(hù)士樹立以患者為中心護(hù)理理念，操作前后加強(qiáng)與患兒及家屬互動(dòng)交流，保持真誠(chéng)友愛，耐心溝通；加強(qiáng)病房巡視，嚴(yán)密觀察患兒輸液狀況，并查看留置針周邊皮膚是否存在紅腫熱痛等異常情況。

（4）質(zhì)量改進(jìn)。通過后期數(shù)據(jù)查檢，評(píng)估護(hù)理效果。輸液團(tuán)隊(duì)成員檢查各項(xiàng)護(hù)理措施的落實(shí)情況，并將收集到的結(jié)果及未達(dá)成的護(hù)理目標(biāo)運(yùn)用PDCA循環(huán)進(jìn)行分析、總結(jié)及完善，做到持續(xù)改進(jìn)。改進(jìn)對(duì)策：輸液團(tuán)隊(duì)每個(gè)月召開分析會(huì)議，根據(jù)質(zhì)控小組檢查的結(jié)果，將能有效降低外周靜脈輸液滲出發(fā)生率的護(hù)理措施作為規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)納入兒科靜脈輸液管理中，自制滲出量表做好跟蹤調(diào)查。循證實(shí)踐與研究：在前期研究基礎(chǔ)上擴(kuò)展輸液治療知識(shí)，論證和改進(jìn)操作，推進(jìn)職業(yè)問責(zé)制，循證研究成果證據(jù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 比較兩組患兒的輸液滲出率 對(duì)于兩組患兒輸液滲出的發(fā)生情況進(jìn)行觀察并記錄，輸液滲出指的是存在皮膚發(fā)白或半透明狀或水腫表現(xiàn)。

1.3.2 比較兩組家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量的滿意度兩組家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理干預(yù)1周后的護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用衡陽(yáng)市婦幼保健院自制的滿意度調(diào)查表進(jìn)行考察，表格內(nèi)容包括：工作質(zhì)量、健康教育、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、服務(wù)態(tài)度4個(gè)方面，每項(xiàng)分值15分，由患兒家長(zhǎng)根據(jù)對(duì)護(hù)理人員這4個(gè)方面的護(hù)理質(zhì)量滿意度進(jìn)行打分，分值越高，提示患兒家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量的滿意度越高。調(diào)查表的信度系數(shù)（Cronbach's α）為0.92，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒輸液滲出情況的比較

試驗(yàn)組患兒護(hù)理護(hù)理干預(yù)后的輸液滲出率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患兒輸液滲出情況的比較

2.2 兩組患兒家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量滿意度的比較

護(hù)理干預(yù)后，試驗(yàn)組家長(zhǎng)在工作質(zhì)量、健康教育、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、服務(wù)態(tài)度方面的護(hù)理質(zhì)量滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患兒家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量滿意度的比較（分，±s）

3 討論

小兒輸液在衡陽(yáng)市婦幼保健院屬于極為重要的護(hù)理操作技術(shù)，所接待的患兒病情復(fù)雜，極易發(fā)生醫(yī)患糾紛。現(xiàn)實(shí)情況下，輸液患兒由于年齡偏小，其自主意識(shí)往往缺乏，生理、心理的承受能力隨之下降，科學(xué)、有效的護(hù)理服務(wù)極為重要。同時(shí)兒科護(hù)理人員也存在較大的工作風(fēng)險(xiǎn)，不良事件時(shí)有發(fā)生，不利于正常護(hù)理工作的開展。長(zhǎng)期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，患兒在靜脈輸液過程中受藥物刺激性、患者血管通透性、護(hù)理人員穿刺技術(shù)等因素影響，極易導(dǎo)致藥物滲出，尤其是對(duì)于嬰幼兒，其血管內(nèi)徑較小，且部分患兒需要長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行靜脈輸液治療，發(fā)生靜脈輸液外滲的概率較高。鑒于此，將運(yùn)用品管圈方法總結(jié)和制定嬰幼兒外周靜脈留置針輸液滲出的預(yù)防策略，為降低靜脈輸液滲出的發(fā)生提供參考，改善提升護(hù)士綜合素質(zhì)，持續(xù)改善服務(wù)品質(zhì)，降低輸液對(duì)患兒的傷害，達(dá)到全面質(zhì)量管理目標(biāo)及醫(yī)院、護(hù)士和患者三方共贏的良好效果。

研究結(jié)果證實(shí)，試驗(yàn)組患兒護(hù)理護(hù)理干預(yù)后的輸液滲出率低于對(duì)照組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。品管圈管理的關(guān)鍵技術(shù)與創(chuàng)新點(diǎn)主要體現(xiàn)在：①改進(jìn)留置針固定方法及材質(zhì)，選用透明敷貼無(wú)張力粘貼法固定后，再用3M自粘膠布四周壓邊透明敷貼?固定法，解決膠布纏繞過多、觀察穿刺部位不清晰、膠布過敏、瘙癢致患兒拔管等問題，確保治療效果，提升工作效率和質(zhì)量，全面提升家屬的滿意度和信任。②結(jié)合兒科患兒特點(diǎn)，自制科室外周靜脈輸液滲出監(jiān)測(cè)登記表，將靜脈輸液滲出分為低、中、高危3個(gè)等級(jí)，并使用“3色管理”。③自制防滲出、防堵管留置針十步操作，制作成標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書。通過品管圈管理，針對(duì)輸液滲出的常見問題予以個(gè)性化解決，明顯降低輸液滲出率。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理干預(yù)后，試驗(yàn)組家長(zhǎng)在工作質(zhì)量、健康教育、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、服務(wù)態(tài)度方面的護(hù)理質(zhì)量滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。品管圈活動(dòng)通過打造舒適的輸液環(huán)境，并不斷優(yōu)化輸液流程，執(zhí)行規(guī)范的制度，加強(qiáng)與患兒及其家屬的全面溝通，區(qū)分輸液高峰時(shí)段，提升工作效率。盡一切可能滿足患兒及其家屬的需求，改善其抵觸情緒，提升護(hù)理質(zhì)量。在輸液護(hù)理過程中，運(yùn)用品管圈活動(dòng)管理，不斷提升護(hù)理人員的綜合素養(yǎng)，掌握科學(xué)的溝通策略，改善患兒害怕輸液的心理，進(jìn)一步規(guī)范用藥流程，嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)工作，結(jié)合具體需要，有針對(duì)性給予全面服務(wù)。

綜上所述，品管圈活動(dòng)可有效降低患兒靜脈輸液并發(fā)癥發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量，提升家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作的滿意度，值得推廣應(yīng)用。