呂福平 張蔓菁

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌糖尿病科，福建廈門 350108

糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病患者嚴(yán)重并發(fā)癥，是因糖尿病神經(jīng)、周圍血管病變導(dǎo)致的下肢感染、深部組織破壞和潰瘍，創(chuàng)口經(jīng)久不愈，有較高的致殘率，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響。且有研究指出，15%~25%的糖尿病患者可發(fā)生DF，同時(shí)DF創(chuàng)面感染可導(dǎo)致患者的病情惡化，嚴(yán)重者甚至需要截肢處理。臨床對(duì)于DF創(chuàng)面感染的治療多通過(guò)病灶局部分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，通過(guò)藥敏試驗(yàn)的結(jié)果采取個(gè)性化的抗生素治療，提高臨床治療效果。但有研究指出，DF創(chuàng)面感染的病原菌類型較為復(fù)雜，多為混合菌或耐藥菌，增加臨床治療難度。因此，有必要對(duì)DF患者感染創(chuàng)面的病原菌及耐藥性進(jìn)行分析，以指導(dǎo)臨床治療方案的擬定?；诖?，本研究將重點(diǎn)分析DF患者感染創(chuàng)面病原菌分布及耐藥性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月至2019年4月醫(yī)院收治的135例DF伴創(chuàng)面感染患者作為研究對(duì)象，患者男73例，女62例；年齡52~79歲，平均（63.15±4.31）歲；wagner分級(jí)：Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)73例，Ⅲ級(jí)36例，Ⅳ級(jí)5例；糖尿病病程2~19年，平均（9.53±2.67）年。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫申第201703號(hào)），患者及家屬均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合DF的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②存在足背部麻木、足背部皮膚怕冷或有燒灼感、間歇性跛行，甚至出現(xiàn)足部潰瘍、壞疽；③均進(jìn)行病原菌檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②其他部位感染；③有既往精神病史；嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良；④存在嚴(yán)重心腦血管疾??；⑤妊娠期哺乳期婦女；⑥近期使用抗菌藥物；⑦對(duì)本研究藥物過(guò)敏。

1.2 檢測(cè)方法

患者使用抗菌藥物治療前、入院后，采用0.9%氯化鈉對(duì)創(chuàng)周進(jìn)行清潔，采用對(duì)足部創(chuàng)面采用棉拭子進(jìn)行采集，在無(wú)菌試管中放置，立即送檢，分離培養(yǎng)分泌物標(biāo)本，采用MicroScan WaikAway全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏感分析系統(tǒng)培養(yǎng)、鑒定所得菌株，細(xì)菌最低抑菌濃度采用瓊脂稀釋法測(cè)定，質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC29123及大腸埃希菌ATCC35218。參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)果判斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料采用率表示，統(tǒng)計(jì)分析DF患者培養(yǎng)出的病原菌分布及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布情況

經(jīng)檢測(cè)，135例DF伴細(xì)菌感染患者共檢出149株病原菌，其中革蘭氏陰性菌（Gram negative bacteria，GNB）65株，占比43.62%（65/149），革蘭氏陽(yáng)性菌（Gram positive bacteria，GPB）73株，占比48.99%（73/149），真菌11株，占比7.38%（11/149）；其中GPB占比前三依次為金黃色葡萄球菌、糞腸球菌及溶血葡萄球菌；GNB占比前三的依次為大腸埃希菌、童老板假單胞菌及奇異變形桿菌；真菌占比前三依次為白假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌及光滑假絲酵母菌（表1）。

表1 病原菌分布情況

2.2 GPB耐藥性分析

GPB敏感性前三位分別為利奈唑胺、莫西沙星及萬(wàn)古霉素，耐藥前三位分別為青霉素、苯唑西林及氨芐西林（表2）。

表2 GPB耐藥性分析結(jié)果[n（%）]

2.3 GNB耐藥性分析

GNB敏感性前三位分別為亞胺培南、美羅培南及阿莫西林/克拉維酸，耐藥前三位分別為阿莫西林、替卡西林及頭孢他啶（表3）。

表3 GNB耐藥性分析結(jié)果[n（%）]

3 討論

DF是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致患者下肢血液循環(huán)障礙，易發(fā)生潰瘍、壞死，且易受細(xì)菌感染。研究指出，創(chuàng)面細(xì)菌感染是導(dǎo)致DF壞疽的病因，也是加重患者病情的誘因，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者出現(xiàn)酮癥酸中毒，甚至病死。因此，有效控制和預(yù)防DF的感染十分必要?？股厥侵委烡F感染創(chuàng)面重要方法，但隨著臨床多聯(lián)合廣譜抗菌藥物的長(zhǎng)期應(yīng)用，感染病原體出現(xiàn)了多重耐藥性，且多重耐藥的病原體增多，增加了臨床治療難度。因此，抗菌藥物的合理應(yīng)用對(duì)DF感染創(chuàng)面進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)，對(duì)有無(wú)新的病原菌定植進(jìn)行確定，選擇敏感抗菌藥物，對(duì)抗生素濫用及預(yù)防病情進(jìn)展有重要的意義。

研究指出，DF創(chuàng)面感染致病原菌以GPB為主。本研究結(jié)果顯示，135例DF伴細(xì)菌感染患者共檢出149株病原菌，其中GPB 73株，GNB 65株，較上述研究結(jié)果相似，提示DF創(chuàng)面感染與GPB為主，可能是地域性差異所致；而GNB可能抗菌藥物的使用有關(guān)，隨著三代頭孢的廣泛使用，發(fā)生菌群改變；或因患者的免疫力下降，加重DF患者病情，導(dǎo)致毒力相對(duì)較小的GNB感染的機(jī)會(huì)增加，最終變?yōu)橹鲗?dǎo)菌群。而真菌檢出11株，可能與抗菌藥物濫用致菌群失調(diào)有關(guān)。病原菌分布情況，GNB主要為大腸埃希菌，可能因?yàn)?，DF患者的病程較長(zhǎng)，整體血糖控制狀態(tài)較差，且合并多種并發(fā)癥，足部病變嚴(yán)重，肢端供血供氧較差，為大腸埃希菌的生長(zhǎng)創(chuàng)造條件。GPB主要為金黃色葡萄球菌。可能原因?yàn)榻瘘S色葡萄球菌細(xì)菌酶系統(tǒng)發(fā)生變化，改變代謝途徑，導(dǎo)致細(xì)菌長(zhǎng)期定植在機(jī)體內(nèi)，造成慢性或持續(xù)的感染。

藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，GPB耐藥前三位分別為青霉素、苯唑西林及氨芐西林，敏感性前三位分別為利奈唑胺、莫西沙星及萬(wàn)古霉素。GNB耐藥前三位分別為阿莫西林、替卡西林及頭孢他啶，敏感性前三位分別為亞胺培南、美羅培南及阿莫西林/克拉維酸。可見，不同DF創(chuàng)面感染患者病原菌使用抗生素耐藥性、敏感性不一，在臨床對(duì)DF患者創(chuàng)面感染患者進(jìn)行治療前，應(yīng)對(duì)創(chuàng)面細(xì)菌進(jìn)行培養(yǎng)分離、藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果對(duì)抗生素進(jìn)行合理選用，當(dāng)DF患者GNB或GPB感染時(shí)可首選以上抗生素治療，并在治療過(guò)程中，針對(duì)病原菌變化調(diào)整抗生素種類，以提高臨床治療效果。

綜上所述，DF伴細(xì)菌感染創(chuàng)面分泌物的主要病原菌為GPB及GNB，且不同病原菌耐藥性不同，應(yīng)結(jié)合DF患者的病原菌情況，合理選用抗菌藥物。