李梅芝 楊 枝 王 艷 江雪豐

1.南昌市第三醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，江西南昌 330000；2.南昌市第三醫(yī)院眼科，江西南昌 330000

糖尿病屬于是一種全身慢性疾病，且隨著人們生活方式的改變，導(dǎo)致疾病發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。而2型糖尿病屬于糖尿病常見的類型，能引起糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜內(nèi)病變（diabetic intraretinopathy，DR）、糖尿病神經(jīng)病變等微血管并發(fā)癥發(fā)生率及動(dòng)脈粥樣硬化等大血管并發(fā)癥，且無(wú)論何種類型并發(fā)癥，均能增加冠心病、中風(fēng)、腎衰竭發(fā)生率。DR是2型糖尿病人群中發(fā)生率較高的并發(fā)癥，而非增殖性DR是糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期階段，成為2型糖尿病患者致盲的重要原因。對(duì)于糖尿病合并高血壓者，血壓和血糖波動(dòng)能引起心腦大血管病變率升高。楊一格等研究表明：高血壓是DR發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且對(duì)于高血壓合并糖尿病患者DR發(fā)生率更高。由此看出，高血壓能引起高壓灌注，使毛細(xì)血管高壓與鞘壓變化，從而引起視網(wǎng)膜水腫與滲出，促進(jìn)非增殖性DR發(fā)生率。因此，本研究分析高血壓合并2型糖尿病發(fā)生非增殖性DR的危險(xiǎn)因素，能夠?yàn)榕R床控制非增殖性DR的發(fā)生提出建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年4月至2020年12月南昌市第三醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科住院治療的100例高血壓合并2型糖尿病患者作為研究對(duì)象，根據(jù)是否發(fā)生非增殖性DR將其分為觀察組（n=35，伴非增殖性DR）與對(duì)照組（n=65，不伴非增殖性DR）。觀察組中，男21例，女14例；年齡35～82歲，平均（61.39±5.63）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）19～31 kg/m，平均 （23.59± 4.35）kg/m；糖尿病病程1～16年，平均（8.32±0.63）年；高血壓病程1～7年，平均（3.23±0.51）年。對(duì)照組中，男37例，女28例；年齡34～81歲，平均（62.15±5.67）歲；BMI 18～30 kg/m，平均（24.11±4.43）kg/m；糖尿病病程1～17年，平均（8.37±0.66）年；高血壓病程1～7年，平均（3.31±0.53）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合高血壓和2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）2 h血糖≥11.1 mmol/L；高血壓：參考1999年世界衛(wèi)生組織和國(guó)際高血壓聯(lián)盟診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定；②意識(shí)清楚、理解能力正常，行動(dòng)方便且依從性良好；③能完成眼底、血壓檢查，患者均可耐受。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異常、糖尿病酮癥、高滲狀態(tài)或具有明確的缺氧、處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)者；②其他類型糖尿病或其他原因引起的眼底微血管病變者；③嚴(yán)重臟器衰竭、潛在的不可靠患者或不能散瞳檢查眼底者。本研究已獲南昌市第三醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（L-KY-2022002），患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

①臨床資料收集。查閱患者病歷資料，收集患者臨床資料，如：年齡、性別、職業(yè)、用藥情況、生活習(xí)慣、吸煙、飲酒、傳染病史、女性月經(jīng)史及生育史等；②臨床測(cè)量。完成患者身高、體重、臀圍（臀部最大周徑）、腰圍（取肋弓下緣與髂前上棘連線的重點(diǎn)連線）及心率，常規(guī)完成BMI與腰臀比（waist-to-hip ratio，WHR）計(jì)算；采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定患者總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triacylglycerol，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平；采用血糖測(cè)定儀測(cè)定患者空腹血糖（fastingbloodsugar，F(xiàn)BG）、糖化血紅蛋白（glycatedhemoglobin，HbA1c）水平；③眼底檢查。積極邀請(qǐng)眼科會(huì)診常規(guī)散瞳后完成眼底檢查、眼底照相和結(jié)合眼底熒光造影。參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)會(huì)診斷分期標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于臨床癥狀明顯，且具有出血、滲出者確診為非增殖性DR；④血壓水平測(cè)定。上述檢查完畢后，由同一位醫(yī)生按照統(tǒng)一的規(guī)范完成患者血壓水平測(cè)定，檢查前叮囑患者排空膀胱。待上述操作完畢后，取坐位姿勢(shì)，裸露右上臂，肘部放置在與心臟同一水平；將袖帶緊貼敷在被測(cè)者上臂，袖帶下緣在肘彎上2.5 cm，聽診器的胸件放置在肘窩肱動(dòng)脈部位，測(cè)量時(shí)快速重啟，氣囊內(nèi)壓力達(dá)到橈動(dòng)脈波動(dòng)消失并再升高30 mmHg，以穩(wěn)定的速度放棄，2 min后再次測(cè)定取平均值，包括：收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）。⑤多因素回歸分析。對(duì)所有患者均進(jìn)行12個(gè)月隨訪，復(fù)查眼底比較兩組視網(wǎng)膜新生血管形成、玻璃體出血或視網(wǎng)膜前出血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離及新生血管性青光眼發(fā)生率；應(yīng)用logistic回歸分析患者發(fā)生非增殖性DR的危險(xiǎn)因素。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①眼底相關(guān)疾病發(fā)生率。記錄兩組視網(wǎng)膜新生血管形成、玻璃體出血、視網(wǎng)膜前出血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼發(fā)生率；②統(tǒng)計(jì)對(duì)照組和觀察組臨床資料，并對(duì)可能的影響因素進(jìn)行單因素和多因素logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組眼底相關(guān)疾病發(fā)生率的比較

兩組均未出現(xiàn)視網(wǎng)膜前出血，觀察組眼底相關(guān)疾病發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組眼底相關(guān)疾病發(fā)生率的比較[n（%）]

2.2 兩組患者臨床資料的比較

兩組患者的年齡、飲酒、胰島素治療、二甲雙胍治療、BMI、WHR、TG、LDL-C、HDL-C水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05）。兩組患者的吸煙、SBP、DBP、血紅蛋白、TC、HbA1c水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者臨床資料的比較（±s）

2.3 高血壓合并2型糖尿病患者發(fā)生非增殖性DR的logistic回歸分析結(jié)果

多因素logistic回歸分析結(jié)果表明：吸煙（β=1.495，OR=6.791，95%CI=6.312～7.326）、SBP過(guò)高（β=1.213， OR=5.457，95%CI=4.698～7.132）、DBP過(guò)高（β=1.336，OR=6.632，95%CI=6.035-7.214）、血紅蛋白升高（β=1.783，OR=4.313，95%CI=3.235～7.491）、TC升高（β=1.943，OR= 5.412，95%CI=4.951～5.838）、HbA1c升高（β=1.669，OR= 6.323，95%CI=4.346～7.982）是高血壓合并2型糖尿病患者發(fā)生非殖生性DR發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表3～4）。

表3 logistic回歸分析因素賦值表

3 討論

非增殖性DR是2型糖尿病患者中常見的并發(fā)癥，患者常伴有視網(wǎng)膜新生血管生成，部分患者伴有出血斑或出血點(diǎn)、硬性滲出及棉絨斑。Limb等研究表明：非增殖性DR發(fā)病早期可不出現(xiàn)視力下降，且多數(shù)患者就診時(shí)出現(xiàn)眼底出血、滲出、病變累及黃斑區(qū)影響視力。本研究中，兩組吸煙率、SBP、DBP、血紅蛋白、TC、HbAlc比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者眼底相關(guān)疾病發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），從本研究結(jié)果看出，高血壓合并2型糖尿病發(fā)生非增殖性DR患者具有更高的血糖、血紅蛋白水平異常發(fā)生率，可能是導(dǎo)致眼底相關(guān)疾病發(fā)生的重要影響因素。沈瑩等研究表明：糖尿病合并高血壓患者，兩種疾病能相互作用及影響，可加重血管壁硬化的形成，使得心腦大血管病變患病率增加。主要是由于持續(xù)的高血壓、高血糖能引起高灌注壓，使得毛細(xì)血管高壓與鞘壓的變化，增加視網(wǎng)膜毛細(xì)血管液體滲透，從而引起視網(wǎng)膜水腫與滲出，能促進(jìn)非增殖性DR的發(fā)生、發(fā)展。陸華文等研究表明：對(duì)于高血壓并伴有糖尿病患者，非增殖性DR發(fā)生率較高，主要是由于兩種疾病能相互作用及影響，能增加非增殖性DR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，引起動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生，從而造成血管壁增厚與血管彈性下降，增加非增殖性DR發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，多因素logistic回歸分析結(jié)果表明，吸煙（β=1.495，OR=6.791，95%CI=6.312～7.326）、SBP過(guò)高 （β= 1.213，OR=5.457，95%CI=4.698～7.132）、DBP過(guò)高（β= 1.336，OR=6.632，95%CI=6.035～7.214）、血紅蛋白升高（β=1.783，OR=4.313，95%CI=3.235～7.491）、TC升高（β=1.943，OR=5.412，95%CI=4.951～5.838）、HbAlc升高（β=1.669，OR=6.323，95%CI=4.346～7.982）是高血壓合并2型糖尿病患者發(fā)生非增殖性DR發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，從本研究結(jié)果看出，非增殖性DR的發(fā)生與血壓、吸煙及血紅蛋白等存在緊密的聯(lián)系。

表4 高血壓合并2型糖尿病患者發(fā)生非增殖性DR的多因素危險(xiǎn)因素分析

綜上所述，高血壓合并2型糖尿病患者發(fā)生非增殖性DR的危險(xiǎn)因素較復(fù)雜，主要包括：吸煙、SBP、DBP、血紅蛋白、TC及HbAlc等，針對(duì)合并危險(xiǎn)因素患者需予以更合理的預(yù)防干預(yù)措施，以避免非增值性DR的發(fā)生。