武 穎 龔 正 劉 航 王美燕 燕 慧

北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100072

耐碳青霉烯類(lèi)微生物（Carbapenem-resistant Organism，CRO）在全球范圍內(nèi)的感染發(fā)病率正呈急速上升趨勢(shì)。根據(jù)《中國(guó)碳青霉烯耐藥革蘭陰性桿菌（CRO）預(yù)防與控制技術(shù)指引》提示，CRO 主要包括碳青霉烯耐腸桿菌科細(xì)菌（Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE）、碳青霉烯類(lèi)耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（Carbapenem-resistant Acinetobacter Baumannii，CRAB）、碳青霉烯類(lèi)耐藥銅綠假單胞菌（Carbapenem-resistant Pseudomonas Aeruginosa，CRPA）三種類(lèi)型。 其中CRE 又以碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌（Carbapenem-resistant Klebsiella Pneumoniae，CRKP）為主。2019年中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果（China Antimicrobial Surveillance Network，CHINET）中肺炎克雷伯菌在呼吸道標(biāo)本中的分離率位居第一名，CRKP 檢出率高達(dá)26.3%。但不同地區(qū)與不同醫(yī)院的耐藥形勢(shì)存在差異，因此做好醫(yī)院的耐藥菌監(jiān)測(cè)工作對(duì)輔助醫(yī)院抗菌藥物的選擇具有積極意義。 本研究整理分析2016—2020年北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院CRO 檢出情況及耐藥情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2016年1月至2020年12月臨床各個(gè)科室從患者臨床標(biāo)本中檢出的CRO 數(shù)量， 主要包括CRAB、CRKP、CRPA 三種類(lèi)型?？剖曳植及ㄖ匕Y監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）、神經(jīng)外科、呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、心內(nèi)科、老年科、骨科、泌尿科、血液科、胸外科、普外科、感染科；標(biāo)本源于上述科室所有門(mén)診和住院患者的臨床微生物送檢標(biāo)本，包括痰液、血液、尿液、腦脊液、膿液、引流液等。 本研究經(jīng)北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2020BKKYLW008），患者均簽署知情同意書(shū)。 同一患者的相同標(biāo)本類(lèi)型均選取第1 次分離得到的菌株。

1.2 方法

本研究中臨床標(biāo)本采集及細(xì)菌培養(yǎng)全程依照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》要求完成各項(xiàng)操作步驟。使用VITEK 2 compact 全自動(dòng)微生物鑒定藥敏分析儀完成細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)，對(duì)篩選出的CRO 菌株采用KB 藥敏紙片法進(jìn)行亞胺培南、美羅培南藥敏試驗(yàn)復(fù)核，結(jié)果判斷參照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（American Institute for Clinical and Laboratory Standards，CLSI）2017年標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。肺炎克雷伯菌ATCC00603、銅綠假單胞菌ATCC27853、鮑曼不動(dòng)桿菌ATCC19606均由衛(wèi)生健康委員會(huì)提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Whonet 5.6 軟件進(jìn)行細(xì)菌耐藥數(shù)據(jù)分析，采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2016—2020年CRO 檢出情況

2016—2020年北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院共檢出細(xì)菌總數(shù)為766、816、1038、1027、586 株， 五年內(nèi)合計(jì)檢出細(xì)菌總數(shù)4233 株。 2016年共檢出CRO 總數(shù)為220 株（28.72%）， 其中CRAB 檢出率為8.22%（63/766），CRKP 檢出率為10.97%（84/766），CRPA 檢出 率 為9.53%（73/766）；2017年共檢出CRO 總 數(shù)355 株（43.50%），其中CRAB 檢出率為13.36%，CRKP 檢出率為16.54%，CRPA 檢出率為13.60%；2018年共檢出CRO 總 數(shù)447 株（43.06%），其 中CRAB 檢出率為13.10%，CRKP 檢出率為17.44%，CRPA 檢出率為12.52%；2019年共檢出CRO 總數(shù)481 株（46.84%），其中CRAB 檢出率為13.24%，CRKP 檢出率為18.99%，CRPA 檢出率為14.61%；2020年共檢出CRO 總 數(shù)276 株（47.10%），其 中CRAB 檢出率為10.76%，CRKP 檢出率為22.53%，CRPA 檢出率為13.82%。2016—2018年間，北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院CRO 檢出比例呈上升趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=48.185，P＜0.001）；2018—2020年間，CRO 檢出比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=3.821，P=0.148）（表1）。

表1 2016—2020年CRO 檢出情況的統(tǒng)計(jì)與比較[n（%）]

2.2 2016—2020年CRAB、CRPA、CRKP 對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況

2016—2020年間北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院CRAB 除妥布霉素、復(fù)方新諾明、哌拉西林/他唑巴坦、替加環(huán)素、左旋氧氟沙星外，對(duì)其他常用抗菌藥物的耐藥率均＞90.00%；CRKP 除妥布霉素、 復(fù)方新諾明、哌拉西林/他唑巴坦、替加環(huán)素外，對(duì)其他常用抗菌藥物的耐藥率均＞90.00%；CRPA 除亞胺培南外，對(duì)其他常用抗菌藥物的耐藥率均＜50.00%（表2～4）。

表2 2016—2020年間CRAB 對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性情況（%）

表3 2016—2020年間CRKP 對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性情況（%）

表4 2019—2020年間CRPA 對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性情況（%）

3 討論

抗菌藥物的使用對(duì)提升疾病治療效果發(fā)揮了重要作用，但由此造成的細(xì)菌耐藥問(wèn)題也成為臨床面臨的一項(xiàng)嚴(yán)重問(wèn)題。 碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物作為當(dāng)前治療超廣譜β 內(nèi)酰胺酶耐藥菌的主要選擇，近年來(lái)有關(guān)碳青霉烯類(lèi)細(xì)菌耐藥性的問(wèn)題愈發(fā)嚴(yán)重。 2017年《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知》明確指示，要對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物實(shí)施嚴(yán)格管理。 因此本研究以北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院為樣本，對(duì)院內(nèi)2016—2020年CRO 的檢出情況與耐藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析， 結(jié)果顯示2016—2020年間北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院共檢出細(xì)菌總數(shù)為766、816、1038、1027、586 株，合計(jì)檢出細(xì)菌總數(shù)4233 株，CRO 檢出率分別為28.72%、43.50%、43.06%、46.84%、47.10%， 整體處于較高水平， 提示北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院CRO 檢出形勢(shì)較為嚴(yán)峻，必須采取有效措施以控制CRO 檢出率，提升碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物使用的合理性。

對(duì)2016—2020年北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院CRO 檢出情況進(jìn)行深入分析。 首先，2016—2018年間， 北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院CRO 檢出比例呈上升趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2018—2020年間，北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院CRO 檢出比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2020年北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院細(xì)菌總檢出數(shù)量相較此前4年明顯下降，原因在于醫(yī)院2020年高度重視細(xì)菌感染問(wèn)題， 積極開(kāi)展各項(xiàng)院內(nèi)管理措施，落實(shí)消毒隔離規(guī)則，有效降低了細(xì)菌檢出率，提升院內(nèi)防控質(zhì)量與效果。 但CRO檢出率依然居高不下，說(shuō)明碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的使用依然存在較為明顯的問(wèn)題， 后續(xù)必須予以管理改進(jìn)。其次，2016—2020年間，CRAB、CRPA、CRKP 檢出率整體呈上升趨勢(shì)，尤其是CRKP 檢出率上升趨勢(shì)非常明顯，CRKP 五年內(nèi)檢出率17.17%，排名最高。這一結(jié)果與其他醫(yī)院統(tǒng)計(jì)結(jié)果相近，提示北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院在CRPA 防控管理上存在嚴(yán)重問(wèn)題。有研究顯示CRKP 在醫(yī)院環(huán)境中定植難度較低，多見(jiàn)于重癥監(jiān)護(hù)病房。 因此臨床科室在后續(xù)管理過(guò)程中必須更加嚴(yán)格、 全面地落實(shí)肺炎克雷伯菌防控工作，強(qiáng)化病房環(huán)境管理以有效抑制定植菌的產(chǎn)生。另有研究顯示耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌菌株主要分布于痰液標(biāo)本（74%左右），剩余多分布于血液、肺泡灌洗液、尿液等標(biāo)本中。 本研究存在未對(duì)各項(xiàng)CRO 菌株來(lái)源進(jìn)行細(xì)致統(tǒng)計(jì)的不足， 后續(xù)研究中應(yīng)當(dāng)對(duì)CRO菌株來(lái)源的科室進(jìn)行重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)并根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果對(duì)重點(diǎn)科室進(jìn)行重點(diǎn)管理。 最后，對(duì)CRAB、CRPA、CRKP的耐藥性進(jìn)行分析顯示，CRAB、CRKP 除妥布霉素、復(fù)方新諾明、哌拉西林/他唑巴坦、替加環(huán)素外，對(duì)其他常用抗菌藥物的耐藥性均＞90%， 與其他研究結(jié)果相近。 而CRPA 對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、慶大霉素的耐藥率均＜50%， 但對(duì)亞胺培南的耐藥率為100%。 有研究認(rèn)為CRPA 的耐藥機(jī)制可能與膜孔蛋白缺失或減少有關(guān)，但仍然有待深入研究。 總體來(lái)說(shuō)，CRO 對(duì)常用抗菌藥物的耐藥形勢(shì)非常嚴(yán)峻，在后續(xù)用藥中必須妥善考量CRO 的耐藥性， 綜合選擇多種抗菌藥物靈活使用以提升抗菌效果。相關(guān)研究提示在CRO 的使用中可聯(lián)合磷霉素、多粘菌素等，能有效避免CRO 的耐藥問(wèn)題。

綜上所述，2016—2018年間北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院CRO 檢出率呈上升趨勢(shì)，五年內(nèi)CRO 檢出率整體水平較高，尤其以CRKP 檢出率最高。 且CRAB、CRPA 對(duì)多種常用抗菌藥物均有較高的耐藥性，CRKP 對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性較低。 應(yīng)采取積極措施以強(qiáng)化對(duì)不同類(lèi)型CRO 的監(jiān)控， 提升抗菌藥物使用的合理性。