賴少娟 戴載深

廣州市番禺區(qū)婦幼保健院麻醉科，廣東廣州 511400

霰粒腫是瞼板腺特發(fā)性無菌慢性肉芽腫性炎癥，具有多發(fā)性、大小不一等特點，少數(shù)可累及雙眼。本病在兒童中的發(fā)病率較高，常見于2～5 歲的兒童。 眼科手術操作精細，對患兒的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果要求更高。由于多數(shù)患兒在眼科門診均不能很好地配合翻眼瞼檢查，在患兒入室麻醉后眼科醫(yī)生常常發(fā)現(xiàn)霰粒腫累及雙側或多發(fā)，手術時間較預計長，常常持續(xù)十數(shù)分鐘至半小時不等。 因此，該年齡段的兒童常需在全身麻醉下完成手術。 然而，大部分麻醉藥物都有導致呼吸抑制的不良反應，目前多采用氣管插管全身麻醉方式管理氣道。 氣管插管雖方便于呼吸道管理，保證呼吸道通暢，但插管操作會對患兒產生較大的刺激，再加上小兒呼吸道解剖結構特殊性，還可能導致患兒呼吸道損傷。 因此，一種能保證良好的麻醉效果同時可以避免氣管插管，保證生命體征平穩(wěn)，蘇醒迅速、安全的麻醉方式尤為重要。 本研究對廣州市番禺區(qū)婦幼保健院入手術室全身麻醉下行霰粒腫切除術的94例小兒患者的麻醉效果進行分析，旨在為尋找效果更佳、更安全的麻醉方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月廣州市番禺區(qū)婦幼保健院的94 例行小兒霰粒腫切除術患兒作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為研究組（47 例）與對照組（47 例）。 研究組中，男23 例，女24 例；年齡2～5歲，平均（3.2±1.0）歲；身高83～108 cm，平均（92.7±7.8）cm；體重9.9～17.2 kg，平均（13.9±2.7）kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ級32 例，ASA Ⅱ級15 例。 對照組中，男24例，女23 例；年齡2～5 歲，平均（3.1±0.9）歲；身高84～110 cm，平均（93.5±8.2）cm；體重9.8～16.9 kg，平均（14.2±2.5）kg；ASA Ⅰ級33 例，ASA Ⅱ級14 例。 兩組患兒的性別、年齡、體重、ASA 分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 兩組患兒的手術由眼科4名醫(yī)生隨機進行，兩組患兒的術者職稱、年齡、執(zhí)業(yè)年限等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（批號：202202015），術前與所有患兒父母詳細解釋病情及麻醉風險并簽署麻醉知情同意書。納入標準：①生長發(fā)育良好；②年齡2～5 歲；③ASA 分級標準Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①既往心臟病、哮喘、癲癇等疾?。虎诩易逵胁涣悸樽硎?；③手術近一周內有嚴重上呼吸道感染史。

1.2 方法

所有患兒術前禁食8 h，禁清亮液體4 h。

對照組采用潮氣量法8%七氟烷（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20040772）和氧流量8 L/min吸入誘導， 待睫毛反射消失后以3%七氟烷和氧流量2 L/min 維持麻醉， 術中患兒如出現(xiàn)體動則重新予以8%七氟烷和氧流量8 L/min 加深麻醉，待患兒安靜后繼續(xù)予以3%七氟烷和氧流量2 L/min 全身麻醉維持，并于術畢前5 min 停止吸入七氟烷。

研究組采用七氟烷誘導方法，具體同對照組，待患兒睫毛反射消失即刻建立靜脈通道，并關閉七氟烷，小兒鼻導管氧流量2 L/min 吸氧，在手術開始前10、5 min分別單次靜脈注射芬太尼（國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123298）1 μg/kg，同時持續(xù)泵注丙泊酚 （四川國瑞藥業(yè)有限責任公司， 國藥準字H20163045）10 mg/kg 維持麻醉， 患兒如出現(xiàn)體動則單次推注丙泊酚1 mg/kg。 術畢前5 min 停止泵注丙泊酚。

待患兒清醒后出手術室，兩組術中患兒如出現(xiàn)血氧飽和度下降則予以托下頜處理，出現(xiàn)眼心反射則予以靜脈注射阿托品0.01 mg/kg。 患兒在麻醉中應注意維持正常通氣量，避免上呼吸道梗阻，準備呼吸搶救相關設備。

1.3 觀察指標及評價標準

①術中常規(guī)監(jiān)測心率、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度，記錄術中出現(xiàn)體動、血氧飽和度下降、血壓下降的例數(shù)、呼吸抑制例數(shù)、蘇醒時間及躁動時間，術畢詢問術者滿意度。 ②記錄術中的血氧飽和度，＜92%為血氧飽和度下降。低血壓的定義為1～10 歲為＜70+2×年齡mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），＞10 歲則為＜90 mmHg。 ③記錄兩組的呼吸功能指標，達到以下任何一項則為呼吸抑制，包括RR≤8 次/min、SpO＜90%、動脈血二氧化碳分壓（PaCO）≥50 mmHg 或呼吸停止時間≥15 s。④蘇醒期采用兒童麻醉蘇醒期躁動評分（pediatric anesthesia emergence delirium，PAED）評估躁動的發(fā)生，計算躁動時間，包括同照顧者有眼神接觸、行為有目的性、對其周圍環(huán)境有認知、不安、難以安撫等5 項內容。前3 條計分規(guī)則為沒有計4 分，有一點計3 分，不少計2分，很多計1 分，非常多計0 分；后兩條記分規(guī)則為沒有計0 分，有一點計1 分，不少計2 分，很多計3 分，非常多計4 分；總得分為20 分，得分越高表示躁動傾向越明顯，其中一項為4 分或總得分＞10 分為躁動，＜10 分為無躁動。 蘇醒時間為停止藥物注射后首次呼之睜眼所需的時間。⑤記錄兩組的術者滿意度，其中1 分為患兒無體動，術野暴露清晰；2 分為患兒雖偶有體動，術野暴露比較清晰，但無須中斷手術；3 分為患兒體動次數(shù)較多，術野暴露較差，需中斷手術；4 分為術野暴露較差， 無法完成手術；1～2 分計為滿意，3～4分計為不滿意。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患兒蘇醒時間和躁動時間的比較

研究組的體動率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 兩組患兒的蘇醒時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 研究組的躁動時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 研究組的術者臨床滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患兒的蘇醒時間和躁動時間的比較

2.2 兩組患兒術后不良反應情況的比較

兩組患兒術中均未出現(xiàn)血氧飽和度下降；兩組的呼吸抑制、血壓下降發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患兒不良反應情況的比較[n（%）]

3 討論

據(jù)報道，霰粒腫在小兒階段的發(fā)病率較高，是由于此階段兒童活動量大， 對眼睛的保護意識較弱所致，目前治療方法多以手術切除為主。既往該類手術多采用局部麻醉方式進行，但因小兒年齡小，心智尚未成熟，自我調控能力較差，對手術治療往往充滿恐懼和抵觸心理，需要強制措施，而這更加造成小兒心理恐慌感，甚至導致創(chuàng)傷后應激障礙，臨床癥狀多見于重復、回避和高度警覺等，拒絕再次到醫(yī)院就診。有研究報道，霰粒腫患兒局部麻醉手術后不僅表現(xiàn)為患兒術后疼痛明顯，術后的眼表健康狀態(tài)較差，術后復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率也較全身麻醉下手術的患兒升高。 為降低小兒心理健康影響，增加小兒配合度，避免因患兒躁動、哭鬧影響手術效果，全身麻醉手術越來越受到重視。

七氟烷血氣分配系數(shù)為0.63，MAC 為1.71，其氣管刺激性較小，不經(jīng)肝腎代謝，麻醉誘導和覺醒平穩(wěn)而迅速，麻醉深度容易調節(jié)，常被用于小兒麻醉。 單純七氟烷吸入麻醉是目前較為普遍接受的一種小兒全身麻醉方法，但持續(xù)高濃度七氟烷吸入全麻容易導致呼吸抑制，還可能導致兒童認知功能障礙，且單純使用七氟烷維持麻醉容易誘發(fā)患兒的躁動。 既往有研究已經(jīng)顯示，七氟烷靜吸復合丙泊酚、瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚全憑靜脈等用于小兒手術的麻醉方式具有清醒快且徹底的效果。 丙泊酚具有起效快、作用時間短的特點，維持麻醉均平穩(wěn)，蘇醒快且安全，無明顯積蓄，對手術無記憶并有鎮(zhèn)吐作用，特別適用于日間手術的麻醉。 雖然丙泊酚的鎮(zhèn)靜效果明顯，但鎮(zhèn)痛效果較差，而大劑量使用丙泊酚會導致出現(xiàn)血壓下降、心率減慢等心血管循環(huán)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)以及導致呼吸抑制。 瑞芬太尼價格較貴，且呼吸抑制等不良反應較芬太尼明顯。 芬太尼是一種強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，為阿片受體激動劑，作用迅速，維持時間較短，不釋放組胺，對心血管功能及呼吸抑制影響較小，靜脈注射1 min 即起效，4 min 達高峰，維持30～60 min。枸櫞酸芬太尼鎮(zhèn)痛效果約為嗎啡的100 倍，適用于治療疼痛和手術鎮(zhèn)痛。

本研究中， 對照組采用高濃度七氟烷吸入誘導，與低濃度的七氟烷吸入維持麻醉方案相比，雖然未觀察到明顯的術后認知功能障礙， 對呼吸抑制也較小，但復蘇期間躁動時間長于研究組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而長時間持續(xù)面罩七氟烷吸入麻醉既不利于患兒呼吸道的管理，又會造成七氟烷的逸出，導致手術室空氣污染，還給在頭端操作的眼科醫(yī)生帶來諸多不便。 本研究還顯示，研究組患兒的體動率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 術中體動增加手術風險及術后并發(fā)癥，并且術中患兒有體動時需重新采用面罩吸入較高濃度七氟烷，此時術者需停止手術操作，導致手術時間延長，增加手術切口感染的風險。

本研究中， 七氟烷誘導患兒入睡后開放靜脈通道，術前分次小劑量靜脈注射芬太尼，術中丙泊酚持續(xù)靜脈維持麻醉深度， 麻醉醫(yī)生容易觀察患兒唇色、呼吸變化，麻醉期間血氧維持良好，呼吸抑制影響小，能夠保證麻醉安全，術程中體動的發(fā)生較對照組明顯減少，且不受手術時間、病灶大小及多少、是否累及雙側的影響，未與術者共用頭部操作，方便術者操作。本研究中的手術鎮(zhèn)痛完善，術中無須輔助利多卡因病灶局部麻醉，霰粒腫邊界清晰，手術清除更徹底，術后躁動時間更短。 另外，研究組通過復合芬太尼減少丙泊酚使用劑量，以達到減少不良反應的目的。 本研究優(yōu)化了麻醉藥物的組合方案， 達到了良好的麻醉效果，減少了術中體動，同時減少了麻醉藥物不良反應的發(fā)生；此外，減少了七氟烷吸入的時間和劑量以及芬太尼的遺留鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效應，并減少了患兒蘇醒的反跳痛等不良刺激引起的躁動。

本研究的不足之處是單中心研究且樣本量較小，患兒未進行氣管插管或放置喉罩等氣道支持工具，術中仍有呼吸減弱或暫停、低血氧、返流、嘔吐、誤吸等麻醉風險，因此需嚴格監(jiān)測患兒唇色、呼吸變化，嚴格執(zhí)行禁飲、禁食時間，并備好相關的氣管插管等搶救物品。

綜上所述，與全憑七氟烷吸入麻醉相比，七氟烷吸入誘導、分次靜脈注射芬太尼（總量2 μg/kg）聯(lián)合丙泊酚靜脈維持全身麻醉用于小兒霰粒腫切除術時操作便捷，可減少手術室氣體污染，且具有術中出現(xiàn)體動率較低、手術醫(yī)生臨床滿意度較高、術后蘇醒躁動時間較短等優(yōu)點，值得推廣應用。