張世綱

沈陽(yáng)積水潭醫(yī)院燒傷整形科，遼寧沈陽(yáng) 110020

四肢開(kāi)放性骨折 （open fractures of extremities，OFOE）指的是骨折區(qū)域的皮膚亦或是黏膜破裂，致使骨折區(qū)同外界連通，較非開(kāi)放性骨折或閉合類骨折往往更加嚴(yán)重。患者患病后，病情不僅復(fù)雜且多變，增加治療的難度，同時(shí)創(chuàng)面容易出現(xiàn)污染。目前，臨床治療OFOE 多采用手術(shù)治療，但術(shù)后面臨最大的難題就是創(chuàng)面及缺損組織換藥的工作，且較易導(dǎo)致創(chuàng)面愈合困難。 當(dāng)前，負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD） 作為醫(yī)治淺表創(chuàng)面和深部引流的一個(gè)重要措施，其能從根源上對(duì)傷口實(shí)施清理，同時(shí)可強(qiáng)化創(chuàng)面供血，并加速肉芽組織生長(zhǎng)。傳統(tǒng)的敷料如紗布亦或是繃帶的成本盡管較低，但是容易被污染，且無(wú)保濕作用，同時(shí)換藥時(shí)易造成傷口組織再損傷，導(dǎo)致傷口出血，而水凝膠敷料具有保濕，稀釋藥物等作用，可以促進(jìn)患者創(chuàng)面恢復(fù)。鑒于此，本研究選取沈陽(yáng)積水潭醫(yī)院收治的100 例OFOE 患者進(jìn)行觀察，探討OFOE患者聯(lián)合應(yīng)用功能水凝膠敷料和VSD 技術(shù)的效果，分析對(duì)患者術(shù)后創(chuàng)面愈合、白介素-4（interleukin-4，IL-4）、白介素-10（interleukin-10，IL-10）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor α，TNF-α）水平的影響，以期為OFOE 治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2020年3月沈陽(yáng)積水潭醫(yī)院收治的100 例OFOE 患者進(jìn)行觀察，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分成對(duì)照組（50 例）和觀察組（50 例）。 對(duì)照組中，男34 例，女16 例；年齡18～52 歲，平均（34.10±9.14）歲；平均軟組織缺損面積（18.79±6.04）cm。 觀察組中，男33 例，女17 例；年齡20～55 歲，平均（34.03±9.01）歲；平均軟組織缺損面積（18.63±6.01）cm。 兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得沈陽(yáng)積水潭醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（批號(hào)S03251），且參與研究者均對(duì)本研究知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合OFOE 的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者的依從性較好；③患者年齡＞17 歲。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有精神類疾病患者；②對(duì)敷料過(guò)敏患者；③伴有認(rèn)知障礙患者；④資料數(shù)據(jù)缺失患者。

1.2 方法

兩組患者均采用的治療方法，具體內(nèi)容：術(shù)前在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下檢查相關(guān)項(xiàng)目，以確定其是否伴有手術(shù)禁忌證，為兩組患者給予皮瓣移植，經(jīng)相同醫(yī)護(hù)人員實(shí)施護(hù)理。

對(duì)照組采用VSD 技術(shù)治療，具體內(nèi)容：清創(chuàng)處理后按創(chuàng)面形狀裁剪VSD 敷料，引流管連于負(fù)壓裝置，將負(fù)壓控制20～80 kPa，持續(xù)負(fù)壓吸引7 d，期間按時(shí)清潔創(chuàng)面并換藥。提取術(shù)區(qū)已清潔的創(chuàng)面供皮區(qū)用作標(biāo)本，給予病原學(xué)檢查，明確檢查結(jié)果后予以敏感抗生素，最后縫合創(chuàng)面或皮瓣移植。

觀察組患者采用VSD 加水凝膠敷料（德國(guó)保赫曼集團(tuán)），具體內(nèi)容：術(shù)后不進(jìn)行創(chuàng)面縫合的處理，以水凝膠敷料對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋，使用透明薄膜在凝膠的外部進(jìn)行固定，其他操作均同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的術(shù)后創(chuàng)面愈合效果； 比較兩組患者的炎癥因子（IL-4、IL-10、TNF-α）水平以及臨床療效。 ①患者術(shù)后創(chuàng)面的愈合效果包括1 個(gè)月內(nèi)的換藥次數(shù)，傷口恢復(fù)的速度，以及皮瓣形成率。 其中，傷口恢復(fù)是指創(chuàng)面已閉合，且肉芽已形成；皮瓣形成是指術(shù)區(qū)皮瓣已存活，且顏色狀態(tài)均正常。 ②在治療前后取患者的晨時(shí)空腹靜脈血3 ml， 并按照試劑盒上說(shuō)明書操作，應(yīng)用酶聯(lián)免疫法對(duì)IL-4 和IL-10及TNF-α 水平進(jìn)行檢測(cè)。③臨床療效參考《封閉負(fù)壓引流技術(shù)在骨科中的應(yīng)用》標(biāo)準(zhǔn)將其分為顯效、有效及無(wú)效。 顯效是指創(chuàng)面完全愈合，同時(shí)植皮成活；有效是指創(chuàng)傷未完全愈合，需進(jìn)一步施以植皮處理；無(wú)效是指植皮壞死。 總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后創(chuàng)面愈合效果相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者的換藥次數(shù)少于對(duì)照組，傷口恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，皮瓣形成率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者術(shù)后創(chuàng)面愈合效果相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

2.2 兩組患者治療前后IL-4、IL-10、TNF-α 水平的比較

治療前，兩組患者的IL-4、IL-10、TNF-α 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 兩組患者治療后的IL-4、IL-10、TNF-α 水平低于治療前， 且觀察組患者治療后的IL-4、IL-10、TNF-α 水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后IL-4、IL-10、TNF-α 水平的比較（±s）

2.3 兩組患者臨床治療總有效率的比較

觀察組患者的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者臨床治療總有效率的比較[n（%）]

3 討論

OFOE 手術(shù)治療的切口面積一般比較大，若患者的身體素質(zhì)差或者免疫力較低，則傷口感染的發(fā)生率大大增加，同時(shí)手術(shù)后對(duì)其軟組織缺損及創(chuàng)面感染預(yù)防性治療均為難題。 因此對(duì)OFOE 患者手術(shù)后初期創(chuàng)面敷料的選擇較為關(guān)鍵。 隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，水凝膠敷料已被廣泛應(yīng)用在臨床治療過(guò)程當(dāng)中，其具有保護(hù)機(jī)械性的傷口， 維持合適恢復(fù)條件等優(yōu)勢(shì)，能夠較好地促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后換藥次數(shù)少于對(duì)照組，傷口恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，而皮瓣的形成率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示聯(lián)合使用VSD 敷料和水凝膠敷料對(duì)OFOE 患者進(jìn)行治療，可以有效促進(jìn)OFOE 患者創(chuàng)面的恢復(fù)。 本結(jié)果同梁康等的結(jié)果有一定的差異，其研究顯示兩組患者換藥次數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異， 而本研究中換藥次數(shù)差異明顯，原因主要考慮與個(gè)人體質(zhì)差異有關(guān)，本研究中所涉及患者的恢復(fù)效果明顯， 因此也減少了患者的換藥次數(shù)。 同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，治療前，兩組患者的IL-4、IL-10、TNF-α 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義（P＞0.05）； 兩組患 者治療后的IL-4、IL-10、TNF-α 低于治療前， 且觀察組患者治療后的IL-4、IL-10、TNF-α 均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）， 提示觀察組治療方案可以有效降低患者機(jī)體內(nèi)炎癥因子水平。 分析原因：VSD 技術(shù)同水凝膠敷料的聯(lián)合應(yīng)用可以有效保持創(chuàng)面的濕潤(rùn)，使傷口滲出液得到有效蒸發(fā)，可較好預(yù)防其出現(xiàn)傷口感染，且有溫和降溫的效果，均可以有效降低炎癥因子的含量。同時(shí)，本研究結(jié)果還顯示，觀察組的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這也提示了觀察組治療方案可以有效提高OFOE 臨床治療效果。分析原因，VSD 治療聯(lián)合水凝膠敷料， 可以有效緩解患者的傷口水腫， 促進(jìn)蛋白合成及血流量的增長(zhǎng)，從而加快創(chuàng)面的愈合，對(duì)機(jī)體內(nèi)的炎癥狀態(tài)亦有較好的改善效果。

綜上所述，對(duì)OFOE 患者聯(lián)合應(yīng)用功能水凝膠敷料和VSD 技術(shù)，患者術(shù)后創(chuàng)面愈合效果較好，還可改善IL-4、IL-10、TNF-α 水平，值得推廣。